1、淋巴瘤的规范治疗2019年NCCN淋巴瘤治疗指南 第二版NHL 诊断诊断 体格检查 淋巴结肿大 活检 必须有足够的组织 切除活检(最佳)多点针吸活检也可以接受 不宜进行细针穿刺 适当的免疫表型 石蜡切片的免疫组化 流式细胞学检测细胞表面标志 适当时细胞遗传学/FISH检测遗传学异常FISH=荧光原位杂交 National Comprehensive Cancer Network.Practice Guidelines in Oncology.v.2.2019.诊断性活检诊断性活检 初次诊断时，推荐进行切除或切取活检初次诊断时，推荐进行切除或切取活检 细针穿刺细针穿刺(FNA)有助于确立淋巴瘤或
2、癌症的诊断有助于确立淋巴瘤或癌症的诊断 排除混合淋巴瘤排除混合淋巴瘤 提供足够的组织，进行诊断所必需的辅助评估提供足够的组织，进行诊断所必需的辅助评估 FNA或空针活检对诊断复发一般是足够的或空针活检对诊断复发一般是足够的 临床可疑的淋巴结活检形态学联合免疫组化必要时,分子遗传学诊断，细胞遗传学/FISH评估可疑的淋巴结评估可疑的淋巴结癌症 v.淋巴瘤FNA联合流式细胞学 可疑的淋巴瘤癌症CLL可疑的淋巴瘤，阴性或诊断不明的寻找原发灶诊断分期与治疗FISH治疗基因表达谱可以鉴别肿瘤亚型基因表达谱可以鉴别肿瘤亚型 Staudt LM.N Engl J Med.2019;348:1777-1785
3、.患者活检mRNA荧光cDNADNA微点阵扫描的微点阵bcl6IRF-4分层聚类根据RNA表达模式对肿瘤进行分类基因表达谱的分析方法基因表达谱的分析方法高高基因表达基因表达水平水平低低A.非监督的模式识别非监督的模式识别B.监督模式识别监督模式识别分层分层聚类聚类基因基因肿瘤活检标本肿瘤活检标本肿瘤活检标本肿瘤活检标本生存增加生存增加基因基因 A基因基因 B肿瘤活检标本肿瘤活检标本Staudt LM.N Engl J Med.2019;348:1777-1785.监督聚类 鉴别与特别参数(如，治愈与非治愈)高度相关的RNA表达975 个基因617 个样本个样本ABC DLBCLGCB DLBC
4、L滤泡性淋巴瘤BurkittsRFH/MALTMCLPMBCLPTLD/SMZLCLL/SLL将来的诊断将来的诊断?免疫表型是现代诊断的关键免疫表型是现代诊断的关键 免疫组化 CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1(细胞周期蛋白D1)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56 MIB1、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER 流式细胞学 CD45、CD19、CD20、CD23、CD5、CD3、CD10、FMC7 CD3、CD4、CD8、CD56 ZAP70、CD38、CD30 诊断方法诊断方法
5、方法方法发现发现常规组织学研究形态学分类免疫过氧化酶染色谱系，根据蛋白表达确定亚型流式细胞学谱系，对细胞表面蛋白的主要评估分子生物学方法(Southern blotting、PCR)根据免疫受体基因和染色体重排确定克隆性细胞遗传学、FISH、比较基因杂交(CGH)包括易位在内的染色体异常NHL分期分期 胸、腹部和盆腔CT 对某些患者进行PET检查 骨髓活检 对Burkitts 淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤和HIV相关的淋巴瘤及某些弥漫大B细胞淋巴瘤患者进行脑脊液检查 LDH(乳酸脱氢酶)功能成像用于诊断功能成像用于诊断 反映肿瘤生物学特征的成像 PET(FDG或其它放射性药物)67镓 MRI/MR
6、波谱(1H、32P)Ann Arbor 分期系统分期系统 I期累及单一淋巴结区或单一淋巴外器官或部位II期累及横隔同侧2个或更多的淋巴结区或1个淋巴外器官或部位局部受累III期累及横隔两侧多个淋巴结区伴或不伴有1个淋巴外器官或部位局部受累IV期弥漫累及1个淋巴外器官或部位，伴或不伴有淋巴受累 修饰字E(淋巴外扩散)X(肿块 10 cm)Lister TA et al.J Clin Oncol.1989;7:1630-1636.分类系统分类系统Kiel 分类分类 根据与正常细胞的关系国际工作分类国际工作分类(IWF)1982年提出 根据预后和形态学修订的欧美淋巴瘤分类修订的欧美淋巴瘤分类(REA
7、L)1994 年提出 根据细胞起源、形态学、免疫表型、遗传特征和临床特征世界卫生组织世界卫生组织(WHO)2019提出 在 REA基础上更新Fisher RI.Semin Oncol.2019;30(2 suppl 4):3-9.Evans LS,Hancock BW.Lancet.2019;362:139-146.美国德国南非阿联酋印度香港台湾小淋巴细胞淋巴瘤/CLL71181531滤泡性淋巴瘤31183371586套细胞淋巴瘤7810532边缘区淋巴瘤694441021弥漫性大B细胞淋巴瘤28302859334647Burkitt和Burkitt样淋巴瘤23213422前T细胞白血病/淋巴
8、瘤 2124641外周T细胞淋巴瘤，非特异型 34825109间变大细胞性淋巴瘤2137434结外NK/T 细胞，鼻型00000.584主要主要NHL亚型的地域变化亚型的地域变化弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤DLBCL：诊断和预后：诊断和预后诊断诊断必查项目：必查项目：至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块所有切片进行血液病理学检查。如果认为样本组织不能确诊，则需重新活检。仅凭细针穿刺(FNA)不宜作为淋巴瘤初始诊断的依据。但在某些情况下，FNA结合形态学和 流式细胞学检查可以为诊断提供足够的信息。确诊的免疫表型指标石蜡切片免疫组化：CD20(L26/Pan B)、CD3、CD5、CD10、b
9、cl-2、bcl-6、MIB1(Ki-67)、MUM1 或流式细胞学分析的细胞表面标志：kappa/lambda、CD45、CD3、CD5、CD19、CD10、CD20 某些情况下有助于诊断的项目某些情况下有助于诊断的项目 进一步免疫组化研究以明确淋巴瘤亚型石蜡切片：细胞周期蛋白D1、kappa/lambda、CD138 分子遗传学检测抗原受体基因重排：bcl-2、bcl-1、c-myc重排 细胞遗传学或FISH检测t(14;18)、t(3;v)、t(8;14)BCEL-1诊断必查项目 体格检查：注意有淋巴结的区域，包括Waldeyers环，以及肝脏和脾脏大小 体力状态 B症状 全血细胞计数(
10、CBC)，白细胞分类，血小板计数 LDH 全套代谢指标检查 尿酸 胸部X线，正侧位片 胸部/腹部/盆腔CT 一侧或两侧骨髓活检(1-2厘米)骨髓涂片 计算国际预后指数(IPI)测定射血分数：MUGA扫描(多时闸心室造影检查)或超声心动图-2微球蛋白(2B类类)乙型肝炎相关检测在某些情况下有助于诊断的检查 PET扫描(首选)，在无法做PET时，用67镓加倍剂量延迟显像扫描(二维和SPECT)代替 颈部CT 头颅CT或MRI 讨论生育问题和精子储存 HIV 腰椎穿刺，如大细胞淋巴瘤累及副鼻窦、睾丸、脑膜旁、眶周、中枢神经系统、脊柱旁、骨髓，或HIV淋巴瘤BCEL-1国际预后指数国际预后指数(IPI
11、)因素因素不良指标不良指标年龄60岁体力状态评分2LDH 正常结外受累部位2分期III-IV危险度分组危险度分组存在的危险存在的危险因素的数目因素的数目5年年DFS(%)5年年 OS(%)低0-17073低/中25051高/中34943高4-54026The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project.N Engl J Med.1993;329:987-994.因素因素 不良指标不良指标体力状态评分2LDH 正常分期III-IV危险度分组危险度分组存在的危险存在的危险因素的数目因素的数目5年年OS年龄年龄60(%
12、)5年年OS年龄年龄60(%)低05683低/中14469高/中23746高32132经年龄校正的经年龄校正的经年龄校正的IPI(mIPI)(年龄年龄 70 y)组成部分组成部分 年龄年龄 70 KPS 正常值上限正常值上限 结外受累部位结外受累部位 1 III/IV期期危险度分组#因素%患者%3年EFS%3 年 OS低0-12777*86*低中22866*74*高中32947*58*高4-51628*36*Advani,R.et.al,ASH 2019FFS:OS:低危低危 vs 低中危低中危 p=0.007*p=0.048*高中危高中危 vs 高危高危p=0.006*p=0.010*IPI
13、 与与m-IPI：3 年总体生存年总体生存标准标准IPI经校正的经校正的-IPILog Rank p0.001Probability0.00.20.40.60.81.0Years02468Log Rank p0.001Probability0.00.20.40.60.81.0Years02468Log Rank p0.001Probability0.00.20.40.60.81.0Years02468Log Rankp0.001Probability0.00.20.40.60.81.0Years02468Log Rankp0.001Probability0.00.20.40.60.81.0Ye
14、ars02468Log Rankp60岁岁 体力状态评分体力状态评分2非巨块型非巨块型(正常 体力状态评分2 与与 IPI的区别的区别 无 CS I/II与III/IV 无 无 结外受累部位2被删除SWOG 8736：根据分期校正根据分期校正IPI统计的总生存统计的总生存036912登记后年数0369120 危险因素1 或更多危险因素N121280死亡141175-年的估计值94%71%0 1N121280141175-94%71%2040608010020406080100百分率0无进展生存无进展生存SWOG-0014登记后年数 风险例数 复发或死亡 2年估计值S0014 62 694%SW
15、OG 0014：组织学呈侵袭性的局限性病变：组织学呈侵袭性的局限性病变：与历史资料比较与历史资料比较SWOG 0014SWOG 8763 测量测量2年年 CHOP(3)+放疗放疗+利妥昔单抗利妥昔单抗(n=62)CHOP(3)+放疗放疗(n=68)PFS94%85%OS95%93%复发例数 410死亡例数35SWOG 0014：组织学呈侵袭性的局限性病变：组织学呈侵袭性的局限性病变结论结论 CHOP(3)+放疗中加入利妥昔单抗 改善最初2年的预后 降低复发 降低死亡 不增加毒性 值得进一步研究I、II期：期：放疗前评估，放疗前评估，复查所有阳性结果。复查所有阳性结果。如果如果PET/镓扫描镓扫
16、描阳性，再次活检阳性，再次活检完全缓解或完全缓解或Cru(未证实的未证实的CR)部分缓解部分缓解未缓解未缓解或或疾病进展疾病进展完成既定疗程完成既定疗程完成高剂量放疗完成高剂量放疗(4045 Gy)或或自体干细胞移植自体干细胞移植或或临床试验临床试验(可包括异基因可包括异基因干细胞移植干细胞移植)见复发后进一步治疗见复发后进一步治疗(BCEL-5)或或对不适宜化疗的患者进行对不适宜化疗的患者进行放疗放疗放疗前评估放疗前评估后续治疗后续治疗BCEL-3DLBCL：晚：晚期期III、IV期期年龄校正年龄校正(aa)IPI低低/低低-中危中危(aa IPI 0-1)见见中期中期再次分期再次分期(BC
17、EL-4)分期分期诱导治疗诱导治疗BCEL-2中中-高高/高危高危(aa IPI2)RCHOP 68周期周期(1类类)临床试验临床试验(首选首选)或或RCHOP 68周期周期(1类类)注意预防注意预防肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征推荐的治疗方案（按英文字母顺序）推荐的治疗方案（按英文字母顺序）一线治疗方案一线治疗方案利妥昔单抗利妥昔单抗+CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）（强的松）（1类）类）剂量密集剂量密集RCHOP14 方案（方案（2B类）类）利妥昔单抗利妥昔单抗+EPOCH（依托泊苷、强的松、长春新碱、（依托泊苷、强的松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素
18、）（环磷酰胺、阿霉素）（2B类）类）一线巩固治疗一线巩固治疗大剂量化疗联合自体干细胞补救（大剂量化疗联合自体干细胞补救（2B类）类）BCEL-BDLBCL的标准治疗的标准治疗 R-CHOP-21是DLBCL患者的标准治疗对于年龄60岁以上的患者，该结论基于三个随机试验：GELA、ECOG/CALGB 4494、HOVON 对于年龄60岁以下的患者，该结论基于MINT试验并用于低危的患者没有随机研究支持R-CHOP-21作为标准治疗用于60岁的高危的患者Coiffier et al.ASCO 2019.Abstract 8009.CHOP利妥昔单抗治疗利妥昔单抗治疗DLBCL(GELA 试验试验
19、)改进传统治疗的方法改进传统治疗的方法 备选的剂量方案以克服耐药 增加剂量密度 CHOP-14利妥昔单抗 增加剂量的序贯治疗静脉持续输注：静脉持续输注：DA-EPOCH-R假说假说 静脉持续输注可以克服增殖的不良影响 利妥昔单抗可以克服活化B细胞(ABC)表型肿瘤的相对耐药Wilson,ASH 20191369121518DA-EPOCH：利妥昔单抗：利妥昔单抗：DA-EPOCH-R 方案方案 未接受放疗未接受放疗Wilson,ASH 2019中位随访：中位随访：43 个月个月无进展生存率无进展生存率82%总体生存率总体生存率79%0123456720100806040年年存活率存活率*ooo
20、oooooooooDA-EPOCH-R：结果结果Wilson,ASH 2019剂量密集治疗：剂量密集治疗：CHOP-14R对对DLBCL患者进行化疗患者进行化疗(德国研究德国研究)Pfreundschuh et al.Blood.2019;104:626.随随机机分分组组CHOP-21q3w 6(n=176)CHOP-14q2w 6(n=172)评评估估年轻患者，低和年轻患者，低和低中危低中危DLBCL(N=710)CHOEP-21q3w 6(n=185)CHOEP-14q2w 6(n=177)老年、初治，老年、初治，DLBCL 患者患者(N=689)年轻年轻DLBCL患者的化疗患者的化疗(德
21、国研究德国研究)：EFSPfreundschuh et al.Blood.2019;104:626.EFSOS老年老年DLBCL患者的化疗患者的化疗(德国研究德国研究)：EFSPfreundschuh et al.Blood.2019;104:634.月月EFSOS年轻年轻DLBCL患者患者CHOP vs CHOEP(德国研究德国研究)：总结总结 在CHOP方案中加入依托泊苷，CR率更佳：87.6%对 79.4%；P=0.003 在CHOP方案中加入依托泊苷，5年EFS率更佳：69.2%对 57.6%；P=0.004 治疗间期从21天减为14天，OS提高；P=0.05Pfreundschuh
22、et al.Blood.2019;104:626.老年老年DLBCL患者化疗患者化疗(德国研究德国研究)：总结总结 在这群患者中，在CHOP方案中加入依托泊苷，缓解率、EFS或OS没有提高 在接受CHOP方案治疗的患者中，治疗间期从21天减为14天，CR、EFS(P=0.003)和OS(PICE9879%82%78%是是否否3年龄年龄18-65岁岁1GELA 试验数据，其余一些研究也支持该数据2予泼尼松和长春新碱预处理，排除预后差的患者3Ki67 80%的PFS 仍为 60%预后改善预后改善 一些方法似乎能改善预后，但需要在随机试验中证实：正在进行的：GELA：R-CHOP-21与R-CHOP
23、-14 CALGB：R-CHOP-21与DA-EPOCH-R 需要被评估的：R-CHOP-14ICE 与R-CHOP-14(或R-CHOP-21)能优化常规治疗从而改善DLBCL患者的预后吗?是！是！虽然需要做更多的工作来证实这点虽然需要做更多的工作来证实这点!在治疗结束时在治疗结束时复查所有阳性复查所有阳性结果。如果结果。如果PET阳性，强阳性，强烈建议在进一烈建议在进一步治疗前再次步治疗前再次活检活检每每3个月随访个月随访1次，次，直至直至24个月，之后个月，之后每每6个月个月1次，连续次，连续36个月个月治疗结束时治疗结束时再次分期再次分期初始疗效初始疗效(在诱导化疗结束后在诱导化疗结束
24、后)BCEl-3完全缓解完全缓解部分缓解部分缓解未缓解未缓解或或疾病进展疾病进展复发，复发，见见进一步治疗进一步治疗(BCEL-5)III、IV期：期：在在34周期后，周期后，复查所有阳性结复查所有阳性结果。如果果。如果PET阳阳性，在某些特定性，在某些特定情况下需要再次情况下需要再次活检活检继续继续RCHOP方案方案直至达直至达68周期周期中期再次分期中期再次分期后续治疗后续治疗BCEL-4完全缓解或完全缓解或CRu(未证实的未证实的CR)部分缓解部分缓解未缓解未缓解或或疾病进展疾病进展继续继续RCHOP方案方案直至达直至达68周期周期或或临床试验临床试验见复发后进一步治疗见复发后进一步治疗
25、(BCEL-5)或或对不适宜化疗的患者对不适宜化疗的患者进行放疗进行放疗在治疗结束时复在治疗结束时复查所有阳性结果。查所有阳性结果。如果如果PET阳性，阳性，强烈建议在进一强烈建议在进一步治疗前再次活步治疗前再次活检检每每3个月随访个月随访1次，次，直至直至24个月，之后个月，之后每每6个月个月1次，连续次，连续36个月个月治疗结束时治疗结束时再次分期再次分期初始疗效初始疗效(在诱导化疗结束后在诱导化疗结束后)BCEL-4完全缓解完全缓解部分缓解部分缓解未缓解未缓解或或疾病进展疾病进展如果复发，如果复发，见见进一步治疗进一步治疗(BCEL-5)FDG-PET 在淋巴瘤评估中的可能作用在淋巴瘤评
26、估中的可能作用?分期 评估残留肿块 疗效评估 治疗结束 中期 PET用于随访 鉴别惰性和侵袭性NHLFDG-PET 用于淋巴瘤：建议用于淋巴瘤：建议 分期 有限的分期上调 如果准备评估疗效，基线时的PET是有价值的 大概限于可治愈的疾病：DLBCL、HL(霍奇金淋巴瘤)在早期HL、DLBCL、FL(滤泡性淋巴瘤)、MZL(边缘区淋巴瘤)中，有利于排除全身性疾病 评估残留肿块 治疗结束时，PET扫描阳性与DFS(无病生存)差相关 由于存在假阳性，活检对于强烈的治疗干预是必须的FDG-PET 用于淋巴瘤：建议用于淋巴瘤：建议 疗效评估 如果诊断性CT是正常的，则其作用有限 已提出在侵袭性NHL和H
27、L中作为修订后的疗效标准的一部分 预后的中期评估 研究性的 假阳性率高 PET 用于随访 资料有限 没有经证实的生存优势 可能对一些病变部位罕见的患者有益 鉴别惰性和侵袭性NHL SUV(标准摄取值)截点高于13有高度特异性，但不是非常敏感 用于指导对最可疑的部位进行活检，而不是仅根据SUV进行治疗 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤诊断诊断必查项目：必查项目：至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块所有切片进行血液病理学检查。如果认为样本组织不能确诊，则需重新活检。仅凭细针穿刺(FNA)不宜作为淋巴瘤初始诊断的依据。但在某些情况下，FNA结合形态学和 流式细胞学检查可以为诊断提供足够的信息。确诊的免疫表型指标石
28、蜡切片免疫组化：CD20(L26/Pan B)、CD3、CD5、CD10、CD21、CD23、bcl-2、bcl-6、Ki-67、cyclin D1 或流式细胞学分析的细胞表面标志：kappa/lambda、CD19、CD20、CD5、CD123、CD10某些情况下有助于诊断的项目某些情况下有助于诊断的项目分子遗传学检测抗原受体基因重排：bcl-2 细胞遗传学或FISH检测t(14;18)、t(8;14)BCEL-1Follicular Lymphoma(grades 1-2)Follicular Lymphoma(grades 1-2)BCEL-1Follicular Lymphoma(gr
29、ades 1-2)Follicular Lymphoma(grades 1-2)诊断必查项目 体格检查：注意有淋巴结的区域，包括Waldeyers环，以及肝脏和脾脏大小 体力状态 B症状 全血细胞计数(CBC)，白细胞分类，血小板计数 LDH 全套代谢指标检查 胸部/腹部/盆腔CT 乙型肝炎相关检测 骨髓活检 计算国际预后指数(IPI)测定射血分数：MUGA扫描(多时闸心室造影检查)或超声心动图在某些情况下有助于诊断的检查 颈部CT Beta-2-微球蛋白微球蛋白 PET 或或 PET/CT 扫描扫描 尿酸尿酸 讨论生育问题和精子储存 丙型肝炎相关检测丙型肝炎相关检测BCEL-1Follicu
30、lar Lymphoma(grades 1-2)Follicular Lymphoma(grades 1-2)初次治疗初次治疗I、II期期局部放疗局部放疗(首选首选)或或免疫化疗免疫化疗 化疗化疗 或或化疗化疗 放疗放疗 或或观察观察(选择病例选择病例)完全缓解完全缓解或或部分缓解部分缓解1年内每年内每3个个月随访月随访1次，次，之后每之后每3-6个个月随访一次月随访一次疾病进展疾病进展见转化治疗见转化治疗II期期大包块或大包块或腹部肿瘤腹部肿瘤III-IV期期初次治疗初次治疗治疗指征治疗指征入选临床研究入选临床研究有症状有症状威胁器官功能威胁器官功能淋巴瘤继发的血细胞淋巴瘤继发的血细胞减少减
31、少大包块大包块持续进展持续进展病人意愿病人意愿无指征无指征观察观察1年内每年内每3个个月随访月随访1次，次，之后每之后每3-6个个月随访一次月随访一次疾病进展疾病进展见转化治疗见转化治疗Follicular Lymphoma(grades 1-2)Follicular Lymphoma(grades 1-2)分期分期BCEL-1Follicular Lymphoma(grades 1-2)Follicular Lymphoma(grades 1-2)初次治疗初次治疗组织学向组织学向DLBCL转转化化临床试验临床试验或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或化疗利妥昔单抗化疗利妥昔单抗或或受累区域放疗受累
32、区域放疗或或支持治疗支持治疗之前未接受之前未接受或接受过很或接受过很少治疗少治疗Follicular Lymphoma(grades 1-2)Follicular Lymphoma(grades 1-2)组织学向组织学向DLBCL转化转化之前接受过多之前接受过多种治疗方案种治疗方案蒽环类为基础的蒽环类为基础的化疗化疗 放疗或化疗放疗或化疗 利妥昔单抗治疗利妥昔单抗治疗治疗有反应治疗有反应考虑高剂量治疗考虑高剂量治疗及自体及自体/异体造血异体造血干细胞移植干细胞移植完全缓解完全缓解部分缓解部分缓解无缓解或无缓解或疾病进展疾病进展考虑高剂量治疗考虑高剂量治疗及自体及自体/异体造血异体造血干细胞移植
33、或临干细胞移植或临床研究或观察床研究或观察考虑高剂量治疗考虑高剂量治疗及自体及自体/异体造血异体造血干细胞移植或临干细胞移植或临床研究床研究临床研究临床研究或放射免疫治疗或放射免疫治疗或姑息或最佳支或姑息或最佳支持治疗持治疗Follicular Lymphoma(grades 1-2)Follicular Lymphoma(grades 1-2)GELF GELF 标准标准累及累及=3=3个淋巴结，每个直径个淋巴结，每个直径=3cm=3cm任何淋巴结或结外肿块任何淋巴结或结外肿块=7cm=7cmB B症状症状巨脾巨脾胸水或腹水胸水或腹水血细胞减少血细胞减少(白细胞白细胞1.01.0 10109
34、 9/L/L 和和/或血小板或血小板1005.05.0 10109 9/L/L 恶性肿瘤细胞恶性肿瘤细胞)FLIPI FLIPI 标准标准年龄年龄 6060岁岁Ann Arbor Ann Arbor 分期分期 或或期期血红蛋白血红蛋白 12g/dl12g/dlLDH LDH 超过正常值上限超过正常值上限侵犯淋巴结数量侵犯淋巴结数量 5 5 FLIPI FLIPI评分评分 低危低危 0-1 0-1 中危中危 2 2 高危高危 3 3推荐的治疗方案（按英文字母顺序）推荐的治疗方案（按英文字母顺序）一线治疗方案一线治疗方案利妥昔单抗利妥昔单抗+CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、（环磷酰胺、阿霉素
35、、长春新碱、强的松）（强的松）（1类）类）Hiddemann W,et al.Blood 2019,106(12)利妥昔单抗利妥昔单抗+CVP（环磷酰胺、长春新碱、强的松）（环磷酰胺、长春新碱、强的松）（1类）类）Marcus R,et al.Blood 2019;105:1417氟达拉滨氟达拉滨+利妥昔单抗利妥昔单抗利妥昔单抗利妥昔单抗+FND（氟达拉滨、米托蒽醌、地塞米松）（氟达拉滨、米托蒽醌、地塞米松）利妥昔单抗利妥昔单抗放射免疫治疗（放射免疫治疗（2B类）或类）或CHOP接放射免疫治疗（接放射免疫治疗（2B 类）类）强烈推荐对该方法进行前瞻性研究强烈推荐对该方法进行前瞻性研究一线治疗老
36、年体弱的患者一线治疗老年体弱的患者首选利妥昔单抗首选利妥昔单抗 Ghielmini M,et al.Blood 2019;103:4416-23烷化剂单药治疗烷化剂单药治疗Follicular Lymphoma(grades 1-2)Follicular Lymphoma(grades 1-2)推荐的治疗方案（按英文字母顺序）推荐的治疗方案（按英文字母顺序）一线长期治疗一线长期治疗利妥昔单抗维持治疗（利妥昔单抗维持治疗（2B类类 强烈推荐对此方案进行前瞻性研强烈推荐对此方案进行前瞻性研究究 Ghielmini M,et al.Blood 2019;103:4416-23二线治疗和后续治疗二线治
37、疗和后续治疗高剂量化疗高剂量化疗+ASCT挽救治疗挽救治疗高剂量化疗高剂量化疗+异基因移植，在高度选择性的病人中异基因移植，在高度选择性的病人中免疫化疗（如一线治疗）免疫化疗（如一线治疗）放射免疫治疗放射免疫治疗见见DLBCL二线方案二线方案二线长期治疗二线长期治疗利妥昔单抗维持治疗（利妥昔单抗维持治疗（1类）类）van Oers MHJ,et al.Blood 2019;108:3295-3301Follicular Lymphoma(grades 1-2)Follicular Lymphoma(grades 1-2)随机随机6-8 x CHOP6-8 x CHOP 6-8 x 6-8 x
38、美罗华美罗华 +CHOP+CHOPCR,PRCR,PRCR,PRCR,PR随随机机干扰素维持治疗干扰素维持治疗干细胞移植干细胞移植 干扰素维持治疗干扰素维持治疗60 60 岁岁 60 60 岁岁 CHOP CHOP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :研究设计研究设计(GLSG2000)(GLSG2000)Hiddemann W,et al.Blood 2019,106(12)CHOP CHOP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤瘤 :缓解率缓解率(GLSG2000)(GLSG2000)CHOPCHOP (n=205)(%)(n=205)(%)R R -CHO
39、P CHOP(n=222(n=222)(%)(%)p p value value CRCR完全缓解完全缓解 35(17%)35(17%)44(20%)44(20%)PRPR 部分缓解部分缓解 150(73%)150(73%)170(77%)170(77%)MRMR 微小缓解微小缓解 11(5%)11(5%)4(24(2)PD PD 疾病进展疾病进展 7(3%)7(3%)2(1%)2(1%)O OR R 总缓解总缓解 185(90%)185(90%)214(96%)214(96%)0.0050.005 Hiddemann W,et al.Blood 2019,106(12)CHOP CHOP 美
40、罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :治疗失败时间治疗失败时间(TTF)(TTF)(随访随访4 4年年)ProbabilityProbabilityCHOPCHOP：中位：中位2929月月R R-CHOP-CHOP：中位：中位6060月月p0.0001p0.0001年年Buske,et al.Blood 2006:482 CHOP CHOP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :无进展生存时间无进展生存时间(PFS)(PFS)(随访随访4 4年年)ProbabilityProbabilityCHOP:38%CHOP:38%R R-CHOP:62%-CHOP:6
41、2%p0.0001p1(%)1(%)17171717IPI 1(%)IPI 1(%)54545252骨髓受累骨髓受累(%)(%)64646464缓解率缓解率CVP,%CVP,%(n=159)(n=159)R R-CVP,%-CVP,%(n=162)(n=162)p valuep valueCRCR8 8 30 30 CRuCRu3 3 11 11 (CR/CRu CR/CRu)10 10 41 41 p0.0001p0.0001PRPR47 47 40 40 OR(CR+CRu+PR)OR(CR+CRu+PR)57 57 81 81 p0.0001p0.0001CVPCVP美罗华治疗初治滤泡性
42、淋巴瘤美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤:缓解率缓解率Solal-Celigny,et al.Blood 2019;106:Abs.350R R-CVP:-CVP:中位中位 34 34 月月CVP:CVP:中位中位15 15 月月probabilityprobabilityp0.0001p0.00011.01.00.90.90.80.80.70.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.10 00 06 6121218182424303036364242484854546060月月CVPCVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤:疾病进展时间疾病进展时间(
43、TTP)(TTP)(随访随访5353月月)Solal-Celigny,et al.Blood 2019;106:Abs.350probabilityprobabilityp=0.0553p=0.05531.01.00.90.90.80.80.70.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.10 006121824303642485460月月 CVPCVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤 :总生存总生存(OS)(OS)(随访随访5353月月)p=0.029p=0.029R R-CVP:89-CVP:89CVP:81CVP:81CVP:77CVP:
44、77R R-CVP:83-CVP:83Marcus,et al.Blood 2019:Abs.481CVPCVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤:安全性安全性Marcus R,et al.Blood 2019;102:28a(Abs.t 87)发生例数发生例数(%)(%)CVP CVP (n=158)(n=158)美罗华美罗华+CVP +CVP (n=162)(n=162)血红蛋白减少血红蛋白减少3(1.9)3(1.9)1(0.6)1(0.6)粒细胞减少粒细胞减少23(14.5)23(14.5)39(24.0)39(24.0)血小板减少血小板减少0 02(1.2)2(1.2
45、)白细胞减少白细胞减少14(8.8)14(8.8)19(12.0)19(12.0)感染感染7(4.4)7(4.4)7(4.3)7(4.3)CVPCVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤:小结小结n显著提高缓解率显著提高缓解率n显示生存益处显示生存益处 n美罗华美罗华+CVP+CVP方案毒性低方案毒性低,且出现的时间短且出现的时间短 Solal-Celigny,et al.Blood 2019;106:Abs.350R-CVPR-CVPCVPCVPP P值值ORRORR81815757 0.00010.0001CRCR41411010 0.00010.0001中位疾病进展时间中
46、位疾病进展时间3434月月1515月月 0.0001 0.00013 3年总生存率年总生存率838377770.0290.029Ghielmini M,et al.Blood 2019;103:441623PD退出退出 随机随机美罗华维持治疗组美罗华维持治疗组(375mg/m2 每每2月月1次次,最多最多4次次)滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(n=202)初治初治/复发复发美罗华美罗华(375mg/m2/周周 x 4)SDPRCR观察组观察组评估评估(第第12周周)SAKK 35/98 SAKK 35/98 研究研究 美罗华诱导治疗后美罗华维持治疗初治美罗华诱导治疗后美罗华维持治疗初治/复发复发FL
47、:FL:方案方案Ghielmini M,et al.Blood 2019;103:4416 4423月月1.01.0ProbabilityProbability0 00 00.80.80.60.60.20.20.40.448484242363630302424181812126 6观察观察 中位中位:11.8:11.8 月月美罗华维持美罗华维持 中位中位:23.2:23.2 月月p=0.024p=0.0244 剂诱导治疗剂诱导治疗+4 剂维持治疗剂维持治疗4 剂诱导治疗剂诱导治疗无事件生存时间延长无事件生存时间延长1111月月 SAKK 35/98 SAKK 35/98 研究研究 美罗华诱导治
48、疗后美罗华维持治疗初治美罗华诱导治疗后美罗华维持治疗初治/复发复发FL:EFSFL:EFSGhielmini M,et al.Blood 2019;103:441623FLFL（n=465)n=465)均为复发均为复发CHOP CHOP 每每2121天天1 1次次,最大最大6 6个疗程个疗程美罗华美罗华 +CHOP+CHOP 每每2121天天1 1次，次，最大最大6 6个疗程个疗程随随机机化化观察观察美罗华维持美罗华维持*美罗华美罗华*375mg/m375mg/m2 2 每每3 3个月个月1 1次次 持续持续2 2年或直至复发年或直至复发CRCRPRPR EORTC 20981EORTC 20
49、981研究研究 CHOP CHOP R R后美罗华维持治疗复发后美罗华维持治疗复发FL:FL:方案方案 van Oers al.Blood 2019;106:Abs.353美罗华维持美罗华维持 中位中位:51.6:51.6月月观察观察 中位中位:14.5月月0 01 12 23 34 45 5p0.0001 EORTC 20981EORTC 20981研究研究 CHOPCHOP R R后美罗华维持治疗复发后美罗华维持治疗复发FL:FL:中位中位PFSPFS无进展生存时间延长无进展生存时间延长3636月月 ProbabilityProbability1.01.00.80.80.60.60.40.
50、40.20.2 0 0 van Oers al.Blood 2019;106:Abs.353年年美罗华维持美罗华维持3 3 年年85.1%85.1%观察观察 3 3 年年77.1%77.1%01234560102030405060708090100Overall survivalp=0.011 EORTC 20981EORTC 20981研究研究 CHOPCHOP R R后美罗华维持治疗复发后美罗华维持治疗复发FL:OSFL:OS van Oers al.Blood 2019;106:Abs.353年年观察观察美罗华维持美罗华维持CHOPCHOP诱导治疗诱导治疗p0.000p0.0001 1年
