1、呼吸内镜围手术期管理 洪克付 2022年9月28日星期三 管理目标及说明 心境平和 体验良好舒适 应激很少 损伤可控安全 操作精准 用时有限高效管理方法 适应症 禁忌症认真选择合适病人 术前 术中 术后安全措施齐全 不折不扣严格遵守操作流程管理所含时间区间检查意向术前评估术前准备手术操作术后并发症窗口期不仅要评估手术本身问题，还要评估手术并发症及衍生问题进行抢救、治疗操作对患者各方面条件的要求问题风险评估：ASA评分（病情及一般状态评估）Mallampati评分（困难气道评估）适应症不明原因的慢性咳嗽不明原因的咯血或痰中带血异常的影像学表现胸部手术前的检查良恶性气道狭窄的诊治气管支气管瘘的诊治
2、活动性咯血活动性咯血严重高血压严重高血压严重心肺功能严重心肺功能障碍障碍不能纠正的出不能纠正的出血倾向血倾向致命性心律失致命性心律失常常主动脉瘤有破主动脉瘤有破裂危险裂危险全身情况极度全身情况极度虚弱虚弱任何操作者认任何操作者认为不合适检查为不合适检查的情况的情况禁忌症呼吸内镜诊疗技术管理规范（2019年版）可弯曲支气管镜硬质气管/支气管镜内科胸腔镜辅助诊疗器械医疗机构呼吸内镜工作室要求满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室等。开展内科胸腔镜诊疗技术的医疗机构应具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或手术室配备满足呼吸内镜诊疗工作要求的内镜设备和相关器械、耗材配备心
3、电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和急救药品人员基本要求-医师医师取得医师执业证书,执业范围为与开展的呼吸内镜诊疗相适应的临床专业具有3年以上临床工作经验，目前从事呼吸系统疾病诊疗相关工作，累计参与呼吸内镜诊疗技术操作不少于50例经过呼吸内镜诊疗技术系统培训并考核合格开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于5年取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上累计独立完成呼吸内镜诊疗操作不少于300例其中按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗操作不少于100例经国家卫生计生委指定的四级呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格技术管理基本要求严格
4、遵守呼吸系统疾病的诊疗规范、呼吸内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。呼吸内镜诊疗临床应用由具有呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的本院在职医师决定实施按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术由取得主治医师以上专业技术职务任职资格3年以上的本院在职医师决定术者由符合本规范要求的医师担任术前应当确定技术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案技术管理基本要求实施呼吸内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监护人或授权代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。加强呼吸内镜诊疗质量管理，建立健全呼吸内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访
5、、记录。三级呼吸内镜诊疗技术参考目录一、经支气管针吸活检术二、超声支气管镜检查术三、支气管镜电磁导航活检术四、内科胸腔镜检查术五、气管/支气管内球囊扩张术四级呼吸内镜诊疗技术目录四级呼吸内镜诊疗技术目录一、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、微波等技术）二、经支气管镜冷冻切除术三、气管/支气管内支架植入术四、气管和支气管瘘封堵术五、支气管腔内近距离放射治疗技术六、经支气管镜光动力治疗技术呼吸内镜技术（5+5）诊断技术NBI支气管镜超细支气管镜TBLBTBNA超声支气管镜内科胸腔镜治疗技术气道支架高频电刀氩气刀冷冻球囊扩张支气管镜检查前的安全检查 核对患者身份（姓名、年龄、性
6、别、科室、病历）询问陪检家属到位及对检查情况是否了解 再次检查血压、心率、血氧等及生命体征 询问检查患者是否有义齿，若有则要取出 再次询问和验证是否进食进水 询问不正常腔道出血史及皮肤瘀斑、静脉输液穿刺点出血史 可能有内镜有创操作时，是否做血常规及凝血四项 是否做心电图及肺部影像检查并携带 是否做HBV、HIV等检查（目前不常规推荐）是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大然后才进入检查前准备程序然后才进入检查前准备程序支气管镜检查前的安全检查急救车是否进入检查室，抢救药品及注射器械齐全并有备份呼吸气囊及面罩是否完整并联接良好，试用AED是否放置到位，电量充足、导线良好、导电糊足够气管插
7、管导管型号齐全并备有塑形导丝喉镜已经消毒，电池电量充足，光源清晰检查口咽通气管及鼻咽通气管检查静脉通道是否良好检查负压吸引装置是否良好，并调节合适负压（50-100mmHg)负压吸痰管必须有备份，放置在支气管镜室静脉输液必须为5%500ml葡萄糖生理盐水（若无特殊要求）若无特殊要保持较慢滴速（30-60滴/分,不一定全部输完）支气管镜全套设备是否良好，工作站连接良好备有可直接接入呼吸气囊及面罩的氧管等温生理盐水是否到位，并有备份打印机开机，打印纸及油墨正常。蛇毒凝血酶垂体后叶素氨甲环酸抢救药品及器械加长型气管插管双腔气管插管 检查前的准备 口头或书面指导，签同意书 FEVl40预计值和或Sa0
8、293，应测定动脉血气。（C）吸氧和或静脉镇静剂可能PaCO2，对于PC02已升高者，应避免静脉镇静剂，氧疗时应小心。C)脾切除、心内膜炎病史的患者，预防性用抗生素。C)心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。(C)哮喘患者在镜检查前应预防性使用支气管扩张剂。(B)拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗。(B)拟行活检的患者，应查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。(C)检查前4小时开始禁食，检查前2小时开始禁饮水。(B)检查前建立静脉通道(若经静脉应用镇静剂，应在给药前建立静脉通道)，并保留至术后恢复期结束。(C)如无禁忌症，应该对受检者进行镇
9、静。B 阿托品在检查前不作为常规应用。B 支气管镜和内科胸腔镜（3+1+1）电子支气管镜3根1TQ290：诊断和治疗（NBI/AFI）P290F：诊断（NBI/AFI）XP290F：超细（细胞刷、活检钳）便携式纤维支气管镜 电子内科胸腔镜 （LTF-240）治疗设备非接触式热凝切技术非接触式热凝切技术使病变有效失活并使病变有效失活并干燥。干燥。有限的凝固深度。一般为有限的凝固深度。一般为0.53.0cm0.53.0cm（为高（为高频电的频电的1/31/3），不易穿孔。），不易穿孔。可成功对良、恶性肿瘤进行切除或消融。可成功对良、恶性肿瘤进行切除或消融。有效、迅速的止血效应。有效、迅速的止血效应
10、。可安全的进行堵塞支架的再通术（不损伤金可安全的进行堵塞支架的再通术（不损伤金属或硅酮支架）。属或硅酮支架）。组织穿透浅，仅为组织穿透浅，仅为2 23mm3mm，正确操作时很少，正确操作时很少出现并发症。出现并发症。较少的烟雾，良好的视野。较少的烟雾，良好的视野。易操作，容易掌握。易操作，容易掌握。治疗设备ERBOKRYOCA应用了Joule-Thompson原理，适用于多种专科的治疗。ERBOKRYOCA使用脚踏开关，操作方便、制冷迅速，制冷能力强。踩下脚踏开关5秒钟，探头即可达到最低温度，约-80。松开脚踏开关，冷冻程序立即停止，并自动启动解冻程序，探头在5秒内自动解冻，无需电子加热。诊断
11、设备在引导鞘管内前后移动超声探头，观察超声图像，评估病灶诊断设备 UM-S20-17S UM-S20-17S UM-S20-17S 主要特点主要特点 该探头插入部外径仅为1.4mm，适用于2.0mm钳子管道。20MHz高分辨率图像支持诊断和观察。接近目标部位时操作性更强。镇静与麻醉方式选择 内镜诊疗的镇静麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受呼吸内镜检查或治疗过程中的疼痛、呛咳、憋气、恶心呕吐、心悸等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。局麻局麻+镇静镇痛全麻静脉注射药物以轻
12、度抑制CNS，以减轻患者的焦虑 及恐惧心理，提高痛阈，但患者追逐保持清醒及完成完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，使患者能遵嘱配合完成整个检查。原则要求(1)诱导迅速而平稳(2)内镜操作过程呼吸循环稳定(3)苏醒迅速而舒适支气管镜患者方面怎样获得患者的理想配合以简明的语言描述操作程序局部麻醉（利多卡因）语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者镇静药全身麻醉 呼吸内镜诊疗镇静麻醉的适应证和禁忌证 适应症1所有因诊疗需要、并愿意接受呼吸内镜诊疗镇静麻醉的患者。2对呼吸内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。3操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如气道内活检、取异物、肿瘤清除、TBNA等。4一
13、般情况良好，ASAI或级患者。5处于稳定状态的ASA或级患者，可酌情在密切监测下实施。禁忌症1有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静麻醉的患者。2ASA V级的患者。3未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。4正在发生或未稳定的大咯血的患者，各种原因出现胃内容物潴留的患者。5无陪同或监护人者。6有镇静麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。镇静与麻醉注意事项 相对禁忌证1明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。2严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。3有药物滥用史、年龄
14、过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。注意事项1麻醉前评估麻醉前评估：主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停(OSA)、急性上呼吸道感染、鼻窦炎、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。2患者知情告知患者知情告知：应告知患者和（或）患者受托人镇静麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情
15、同意书。镇静深度和麻醉的评估定义:对局麻患者辅以适当镇静镇痛的麻醉方案，关注患者的生命体征三个要素n 安全的清醒镇静n 抗焦虑n 镇痛 麻醉性监护（MAC)清醒镇静局部麻醉一、常用药物利多卡因（针剂、气雾剂、凝胶）总量8.2mg/Kg（中枢神经+心血管反应）达克罗宁胶浆（粘膜用1%溶液，1次不超过10ml。喷雾用05%溶液，1次不超过20ml）二、实施方法雾化吸入口含、漱口滴入、喷洒环甲膜穿刺/神经阻滞边进边喷n双侧鼻腔n软腭n咽后壁n舌根n喉室周围n喉室n气管支气管粘膜术前准备表面麻醉能取代镇静吗？不能多数患者通过镇静可获益，明显减少各种应激反应常规免用镇静药不合理镇静药可减少焦虑和恐惧，提
16、高依从性，从而使患者能坚持更长的操作时间怎样获得患者的理想配合以简明的语言描述操作程序局部麻醉（利多卡因）语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者镇静药全身麻醉术前准备的理想目标病人术前镇静、易合作、类似自然睡眠无插管、拔管应激反应术中呼吸和循环功能稳定无术中知晓麻醉药、镇痛药的用量最小但有效苏醒迅速而平稳术后无痛，并发症少 医医疗疗服服务务走走向向舒舒适适化化咪达唑仑（力月西）的优势药名口服后达峰时间（h）生物利用度（%）与血浆蛋白结合率（%）分布容积（Lkg-1）t1/2清除率（mlmin-1）地西泮0.51.580100971.1255026劳拉西泮1280100940.9101655硝西
17、泮136090862.5254065氟硝西泮1280908052030250氯硝西泮2480100503.2243675咪达唑仑0.513040980.81.623400推荐方案：单次0.03mg/Kg iv，2min后重复给药1mg，问题100个）、所占比例、保存、处理水平有关 细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析和ALK检测，如负荷不足，可选用细胞学玻片来检测EGFR等基因突变如何防范出血？术前凝血检查，认真评估 询问服用抗凝剂情况（阿司匹林、氯吡格雷、华法令等）仔细研读胸部CT，必要时行增强CT 高血压及肺动脉高压的控制 尽量在外周而非中央活检 避免在空洞部位活检 不明性质的病变不盲
18、目钳、刷检 术前术中用止血药：静脉和局部 冷生理盐水、Adr、保持抽吸 止血纱布填堵 最好备有封堵球囊 支气管动脉栓塞报道的致死大咯血的原由左主末端血管瘤血管异常增粗左主支气管低分化腺癌介入操作治疗：钳夹活检、针吸穿刺活检取异物、冷冻、激光治疗、高频电刀治疗、氩等离子凝固、球囊扩张 发生大咯血的处理经验 第一时间建立人工气道，机械通气 静脉使用垂体后叶素及立止血 患侧卧位 镇静 球囊压迫止血 及时行肺叶切除对于可弯曲支气管镜而言，最有效的机械性压迫止血方法是采用腔内球囊压迫止血，球囊的压力不宜过高，一般为12个大气压。需要特别说明的是，对于可视病损区域来说是机械性压迫止血，而对非可视的远端气道
19、出血而言，该方法实际上是气道的填塞止血。紧急情况下，该方法是一种快速且有效的止血方法。病例麻醉前进食指南食物各类食物各类禁食时间（小时）禁食时间（小时）清饮料2母乳4牛奶和配方奶6淀粉类固体食物6脂肪类固体食物8严重创伤、进食时间至受伤时间不足6h；消化道梗阻；糖尿病（胃轻瘫）；腹膨隆（肥胖、腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物（胃排空延迟）；误吸高风险患者（如返流性食管炎患者）总结 不应出现患者已经进行表面麻醉后发现不能进行检查的特殊情况 不应出现支气管镜已经进入患者体内发现相关检查治疗设备、耗材、药品没有准备情况 不应出现进行抢救时发现抢救设备及药品找不到或不够用情况 不应出现患者做一次支
20、气管镜检查治疗后就成为呼吸内镜检查的反面宣传员术中术后注意事项 监测氧饱和度。(B)吸氧使SaO290，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生率。(B)利多卡因总量8.2mgkg(70kg的患者，2的利多卡因用量29m1)。(B)行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。B)经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。(B）部分患者(肺功能损害和镇静后的患者)在检查后仍需要持续吸氧一段时间。(B)对于行TBLB的患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。(B)应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。(C)对于镇静后的患者，口头及书面
21、建议在24小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。(C)使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人陪。术后安全管理 离内镜中心标准 完全清醒 定向力恢复 步态稳健 无疼痛、恶心、呕吐等不适 呼吸循环稳定 无并发症离内镜中心注意事项 术后2小时内有人陪护 有操作性操作或出血史继续卧床休息不少于2小时 术后2小时内忌饮食 有心肺功能中重度不全者继续行心电血氧监测2小时 普通患者术后当日不能骑车、驾车、从事高空作业院感注意事项 安装支气管镜前应洗手，或单独使用手套拿持安装 所有参与辅助操作人员均应洗手或戴一次性手套 重点辅助设备不能交叉重复使用 主要辅助操作人
22、员手套不能接触污染物品及体液 普通支气管镜时应备有足够纸巾以利于口腔分泌物的清理 原则上操作者及助手应穿一次性隔离衣 保证上次检查体液及血液污物应清理干净 主机面板应消毒，操作者不得接触操作按钮，开关由助手完成由纤支镜检查引起感染的病原体l 国外资料：铜绿假单胞菌 结核分枝杆菌 粘质沙雷菌 鸟分枝杆菌和其他肺结核分支杆菌 SARS、HIV、乙肝病毒、多重耐药结核杆菌等由于纤支镜的检查增加了感染的风险。国内一组监测研究l检出微生物主要为：铜绿假单胞菌金葡菌甲型溶血性链球菌不动杆菌奈瑟菌生物膜中细菌生长方式与单个细菌的生长方式不同，生物膜会阻碍消毒剂和灭菌介质的穿透，导致灭菌的失败。生物膜内的细菌
23、对杀菌剂的抗性比单个细菌高1000倍。生物膜覆盖下的细菌能逃脱高水平消毒和灭菌，致使消毒灭菌失败，引起交叉感染去除方式：去除方式：-仔细管腔外力刷洗仔细管腔外力刷洗-使用去生物膜清洗剂使用去生物膜清洗剂支气管镜检查与咳嗽 支气管镜操作中怎样减少或消除咳嗽咳嗽主要出现于进入主气管，触及隆突/大的嵴突（叶分支处）、上叶及中叶时避免触及气道壁局部麻醉语言麻醉快速检查镇咳药（阿片类）镇静药 在标本有限的情况下的检测的优先度1.分辨是否是恶性肿瘤2.SCLC 还是 NSCLC3.NSCLC的病理亚型4.为预测吉非替尼疗效进行的检测EGFR突变Exons 19 and 21 Exons 18 and 20HIGHEST PRIORITYLOWEST PRIORITY检查后 部分患者(肺功能损害和镇静后的患者)在检查后仍需要持续吸氧一段时间。(B)对于行TBLB的患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。(B)应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。(C)对于镇静后的患者，口头及书面建议在24小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。(C)使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人陪。
