1、Tianjin Medical University Cancer Institute&HospitalHuanhuXi Road,TiYuanBei,He Xi District,Tianjin 300060,PRCTel:+86-22-23340123 Fax:+86-22-23341405 Web site:www.tmucih.org局部晚期非小细胞肺癌精准放疗局部晚期非小细胞肺癌精准放疗的进展与挑战的进展与挑战天津医科大学肿瘤医院天津医科大学肿瘤医院赵路军赵路军2016 天津天津2022-9-29局部晚期非小细胞精准放疗的局部晚期非小细胞精准放疗的进展与挑战进展与挑战 同步放化疗是局
2、部晚期非小细胞肺癌的首选治疗方案同步放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的首选治疗方案 老年局部晚期非小细胞肺癌的放化疗老年局部晚期非小细胞肺癌的放化疗 放疗技术进步与局部晚期非小细胞肺癌疗效放疗技术进步与局部晚期非小细胞肺癌疗效 局部晚期非小细胞肺癌放化疗的放疗剂量研究进展局部晚期非小细胞肺癌放化疗的放疗剂量研究进展 精准医学背景下非小细胞肺癌剂量提升研究进展精准医学背景下非小细胞肺癌剂量提升研究进展NCCN局部晚期局部晚期NSCLC治疗指南治疗指南Eberhardt WEE,et al.Ann Oncol 2015欧洲局部晚期非小细胞肺治疗指南欧洲局部晚期非小细胞肺治疗指南2022-9-29局部晚
3、期非小细胞肺癌的放化综局部晚期非小细胞肺癌的放化综合治疗合治疗Meta 分析（分析（法）法国法国meta分析，分析，6个随机对照研究共个随机对照研究共1205例病人例病人比较同步放化疗和序贯放化疗比较同步放化疗和序贯放化疗同步放化疗提高了总生存率同步放化疗提高了总生存率，3年生存率提高绝对值年生存率提高绝对值5.7%(from 18.1%to 23.8%)，5年提高绝对值年提高绝对值4.5%同步放化疗降低了局部区域进展同步放化疗降低了局部区域进展(HR,0.77;95%CI,0.62 to 0.95;P=.01)，但没有，但没有降低远处转移率降低远处转移率(HR,1.04;95%CI,0.86
4、 to 1.25;P=.69)同步放化疗增加了同步放化疗增加了3-4级急性食管炎的发生（从级急性食管炎的发生（从4%增加到增加到18%），相对风险：），相对风险：4.9(95%CI,3.1 to 7.8;P 70 years,40%of pts can receive concurrent RT-CT老年局部晚期非小细胞肺癌老年局部晚期非小细胞肺癌的同步放化疗的同步放化疗Overall survivalProgression-free survival Median OS:17.0 and 20.7 monthsUnadjusted HR=1.23,95%CI=1.13-1.35 Multiv
5、ariable HR=1.20,95%CI=1.10=1.32 Median PFS:8.7 and 9.1 months Unadjusted HR=1.02,95%CI=0.94-1.11Multivariable HR=1.01,95%CI=0.92-1.10老年局部晚期老年局部晚期NSCLC的同步放化疗的同步放化疗WCLC 2016Abstract 4219:A Pooled Analysis Comparing the Outcomes of Elderly to Younger Patients on NCTN Trials of Concurrent CCRT for Stage
6、 3 NSCLC Presenter:Tom StinchcombeAbstract 4219:A Pooled Analysis Comparing the Outcomes of Elderly to Younger Patients on NCTN Trials of Concurrent CCRT for Stage 3 NSCLC Presenter:Tom StinchcombeGrade 3 adverse events in elderly and younger patientsAdverse event categoryAge 70 years(n=832)Age 70 y
7、ears(n=2768)P-value aAll AEs grade 386%84%0.04Hematologic AEs grade 365%61%0.04Non-hematologic AEs Grade 368%62%0.01Grade 5 AEs9%4%0.01Treatment-related deaths b3%2%0.12a Chi-square test for adverse events comparison,and Fishers exact test for treatment related deathsb Data were available on 2,091 p
8、atients for this analysis老年局部晚期老年局部晚期NSCLC的同步放化疗的同步放化疗WCLC 2016Abstract 4219:A Pooled Analysis Comparing the Outcomes of Elderly to Younger Patients on NCTN Trials of Concurrent CCRT for Stage 3 NSCLC Presenter:Tom Stinchcombe老年局部晚期老年局部晚期NSCLC的同步放化疗的同步放化疗WCLC 2016End of treatment reasonsEnd of treat
9、ment reasonAge 70 years(n=818)Age 70 years(n=2711)P-value bTreatment completed47%(n=387)57%(1541)0.01Adverse event20%(n=162)13%(361)0.01Disease progression13%(n=104)16%(445)0.01Patient refused further treatment5.8%(n=47)3.9%(105)0.02Died during treatment7.8%(n=64)2.9%(79)0.01Treatment never started1
10、.0%(n=8)1.4%(39)0.39Developed other disease0.9%(n=7)0.1%(n=2)0.05P 0.05P 0.05P 0.05Brower JV,et al.ASTRO 2016 Overall Survival For All Patients According to as TreatedPresented By Zhongxing Liao at 2016 ASCO Annual Meeting调强放疗对比质子治疗调强放疗对比质子治疗随机对照研究随机对照研究OS结果结果（ASCO 2016）山东省肿瘤医院李宝生等，山东省肿瘤医院李宝生等，WCLC2
11、016不可切除的不可切除的a-b NSCLCIMRT联合同步化疗联合同步化疗PET-CT定位，定位，SPECT肺灌注显像肺灌注显像根据肺组织根据肺组织V20逐步提升剂量逐步提升剂量(27%,30%,33%,35%,37%;8 pts/cohort)根据肺耐受量个体化提高同步放化疗根据肺耐受量个体化提高同步放化疗的放疗剂量的放疗剂量WCLC2016Baosheng Li,et al.WCLC 2016Optimization w/o lung perfusion guidingOptimization with lung perfusion guiding根据肺耐受量个体化提高同步放化疗根据肺耐
12、受量个体化提高同步放化疗的放疗剂量的放疗剂量WCLC2016Baosheng Li,et al.WCLC 2016差异更明显差异更明显根据肺耐受量个体化提高同步放化疗根据肺耐受量个体化提高同步放化疗的放疗剂量的放疗剂量WCLC2016Baosheng Li,et al.WCLC 2016 G3 toxic events(SD:66Gy vs.HD:66Gy)21.1%vs.33.3%,P=0.488 G3 pulmonary toxicity(SD vs.HD)10.5%vs.14.3%,P=1.00 根据肺耐受量个体化提高同步放化疗根据肺耐受量个体化提高同步放化疗的放疗剂量的放疗剂量WCLC
13、2016Baosheng Li,et al.WCLC 2016 OS for stage IIIa/IIIb OS for SD/HD 31m vs.21 m P=0.02916m vs.27m P=0.053根据肺耐受量个体化提高同步放化疗的放疗剂量根据肺耐受量个体化提高同步放化疗的放疗剂量WCLC2016Baosheng Li,et al.WCLC 2016miRNA与局部晚期与局部晚期NSCLC的高的高剂量放疗剂量放疗 ASTRO 2016，密西根大学数据：，密西根大学数据：2004-2013,85例前瞻性剂量爬坡实验病人，例前瞻性剂量爬坡实验病人，排除排除SBRT，检测，检测84个个m
14、iRNA 病人中位年龄病人中位年龄66岁，岁，III期病人占期病人占83%，中位等效剂量（，中位等效剂量（gEUD）68.2 Gy 采用采用Cox Elastic Net模型筛选出模型筛选出18个与剂量效应有交互影响的个与剂量效应有交互影响的miRNA 具有能够从提高剂量获益具有能够从提高剂量获益 的的miRNA类型的病人类型的病人42例，高剂量组（例，高剂量组（68Gy)和低剂量组和低剂量组(68Gy)的中位生存期分别为的中位生存期分别为35月和月和13月（月（P=0.03）具有不能获益具有不能获益miRNA类型的病人类型的病人43例，高剂量和低剂量组相比没有发现有例，高剂量和低剂量组相比没
15、有发现有生存获益生存获益（HR=1.01,P=.92)9/29/2022Jolly S,et al.ASTRO 2016不是所有病人都需要高剂量照射：不是所有病人都需要高剂量照射：血液血液TGF-1TGF-1与局部晚期与局部晚期NSCLCNSCLC放化疗预后放化疗预后01020304050020406080100TGF-1 ratio 1Median OS:30.7 months vs.13.3 monthsP=0.00301020304050020406080100Progression Free Survival(Months)Percent Survival(%)TGF-1 ratio
16、1TGF-1 ratio A肺损伤发生率肺损伤发生率（%）P低危组低危组Arg/Pro or Pro/ProGG10.60.024中危组中危组Arg/ArgGG15.4Arg/Pro or Pro/ProGA/AA高危组高危组Arg/ArgGA/AA29.4ATM基因多态性与放射性肺损伤基因多态性与放射性肺损伤Xiong H,Int J Radiat Oncol Bio Phys 2013MDACCMDACC数据：数据：362362例例NSCLCNSCLC放化疗病人放化疗病人3 3级以上级以上RILTRILT发生发生率率(a)ATM rs189037 AG vs.AA and GG(a)ATM
17、 rs189037 AG vs.AA and GG vs.AAvs.AA(b)ATM rs228590 CT+TT vs.CC(b)ATM rs228590 CT+TT vs.CC(c)ATM rs1801516 AG+AA vs.GG(c)ATM rs1801516 AG+AA vs.GG(d)ATM rs189037 G and ATM rs228590(d)ATM rs189037 G and ATM rs228590 T combined allelesT combined alleles9/29/2022ASTRO 2016,Harvard医学院回顾性分析数据医学院回顾性分析数据：1
18、998-2014年，年，接受放射治疗为主综合治疗的接受放射治疗为主综合治疗的699局部晚期局部晚期NSCLC250例行基因检测：例行基因检测：EGFR+：19%,ALK+：9%,KRAS+：32%,野生型野生型40%EGFR,KRAS和和ALK基因型与局部晚期基因型与局部晚期 NSCLC放射治放射治疗疗效疗疗效项目项目EGFR+ALK+KRAS+野生型野生型P值值OS55.8未达到未达到2833.20.02PFS15.313.713.014.50.473Y-LRFS773849460.083Y-DMFS424927250.25多因素分析多因素分析ALK+是是OS提高的独立预后因素提高的独立预后
19、因素(P=0.03),EGFR+病人局部复发较低病人局部复发较低(P=0.03)复发后生存分析显示复发后生存分析显示 EGFR+/ALK+病人接受适当靶向治疗后生存期较长病人接受适当靶向治疗后生存期较长(HR=0.57;P=0.02)Mak RH,et al.ASTRO 2016不是所有的靶区都需要高剂量照射不是所有的靶区都需要高剂量照射:非小细胞肺癌同步加量放疗的研究非小细胞肺癌同步加量放疗的研究6000cGy6600cGyKai Ji,Lujun Zhao,Weishuai Liu,et al.BJR 20149/29/20224040例例IIIIII期病人中位生存时间期病人中位生存时间2
20、424个月个月2 2年生存率为年生存率为47.9%47.9%，2 2年无局部进展生存率为年无局部进展生存率为66.7%66.7%。3 3级以上治疗相关性肺炎级以上治疗相关性肺炎5 5例（例（9.6%9.6%）Kai Ji,Lujun Zhao,Weishuai Liu,et al.BJR 20149/29/2022不是所有的靶区都需要高剂量照射不是所有的靶区都需要高剂量照射:非小细胞肺癌同步加量放疗的研究非小细胞肺癌同步加量放疗的研究PET-CT指导下的自适应加量放指导下的自适应加量放疗疗密西根大学，密西根大学，II期单臂临床研究，不可手术治疗的期单臂临床研究，不可手术治疗的I-III期期NS
21、CLC调强适形放疗调强适形放疗30次，放疗剂量根据次，放疗剂量根据2级以上肺损伤风险以及疗中级以上肺损伤风险以及疗中PET-CT高代谢区个体化加量，最高总剂量高代谢区个体化加量，最高总剂量86GyII/II期病人同步应用卡铂紫杉醇化疗期病人同步应用卡铂紫杉醇化疗共共42例病人入组，中位年龄例病人入组，中位年龄63岁，男性岁，男性67%，III期期92%，中位物理，中位物理剂量剂量83Gy（范围（范围63Gy-86Gy）存活病人中位随访存活病人中位随访47个月，总的个月，总的2年局部区域肿瘤控制率为年局部区域肿瘤控制率为62%，2年局部区域无进展生存率为年局部区域无进展生存率为38%中位生存期中
22、位生存期25个月，个月，2年生存率年生存率52%Kong FM,et al.ASTRO 2016RTOG1106研究：功能影像指研究：功能影像指导下的同步加量照射导下的同步加量照射Feng-ming Kong，RTOG Protocol9/29/2022基于基于 PET/CT 引导和调强技术的非小引导和调强技术的非小细胞肺癌个体化放疗研究细胞肺癌个体化放疗研究于金明于金明l 近近40 年放化疗联合治疗年放化疗联合治疗NSCLC 的的5 年年生存率仅提高生存率仅提高2.2%l 放疗失败的主要原因是基于群体化证据放疗失败的主要原因是基于群体化证据的放疗技术不适合存在个体差异的肺癌的放疗技术不适合存
23、在个体差异的肺癌患者患者l“量体裁衣式量体裁衣式”的个体化放疗才是提高疗的个体化放疗才是提高疗效的有效途径效的有效途径l 现代影像技术具有立体、功能、无创、现代影像技术具有立体、功能、无创、动态的特点，反映肺癌个体化特征，是动态的特点，反映肺癌个体化特征，是引导个体化放疗的关键技术手段引导个体化放疗的关键技术手段于金明等，基于 PET/CT 引导和调强技术的非小细胞肺癌个体化放疗研究（CRTOG1601)9/29/2022Tianjin Medical University Cancer Institute&HospitalHuanhuXi Road,TiYuanBei,He Xi District,Tianjin 300060,PRCTel:+86-22-23340123 Fax:+86-22-23341405 Web site:www.tmucih.org单纯提高放射治疗剂量不一定能够提高放疗疗效单纯提高放射治疗剂量不一定能够提高放疗疗效新型放疗技术如质子放疗的应用还需要进一步研究证实新型放疗技术如质子放疗的应用还需要进一步研究证实分子生物学技术的进步有望进一步提高放射治疗疗效分子生物学技术的进步有望进一步提高放射治疗疗效分子影像学技术的进步能够进一步提升放疗疗效分子影像学技术的进步能够进一步提升放疗疗效2022-9-29
