1、儿童肺炎支原体肺炎诊治专家儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识共识(2015(2015年版年版)n指南出台背景指南出台背景n肺炎支原体是什么？肺炎支原体是什么？n临床特点临床特点n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n抗菌药的选择抗菌药的选择n激素及丙球的应用激素及丙球的应用n预后预后肺炎支原体肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae(Mycoplasma pneumoniae，MP)MP)是是儿童社区获得性肺炎儿童社区获得性肺炎(Community-acquired(Community-acquired pneumomapneumoma，CAP)CAP)的重要病原之一的重要病原之一n肺炎支原
2、体肺炎肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniae(Mycoplasmapneumoniae pneumoniapneumonia，MPP)MPP)占住院儿童占住院儿童CAPCAP的的10%10%40%40%，是儿科医师广泛关注的临床问题。，是儿科医师广泛关注的临床问题。n共识规范了共识规范了MPPMPP的诊断、抗菌药物的选择和疗的诊断、抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸多问题。程、激素使用等诸多问题。MPMP属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性n难以用光学显微镜观察，电镜下观察由难以用光学显微镜观察，电镜下观察由3 3层膜结层膜结构组成，内外层
3、为蛋白质及多糖，中层为含胆固构组成，内外层为蛋白质及多糖，中层为含胆固醇的脂质成分，形态结构不对称，一端细胞膜向醇的脂质成分，形态结构不对称，一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮。外延伸形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮。nMPMP直径为直径为25 um25 um，是最小的原核致病微生物，是最小的原核致病微生物n缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药物（如青霉素与头孢缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药物（如青霉素与头孢菌素类菌素类 ）固有耐药。）固有耐药。MPMP致病机制致病机制n直接损伤：黏附于上皮细胞表面，抵抗黏膜直接损伤：黏附于上皮细胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬；纤
4、毛的清除和吞噬细胞的吞噬；n间接损伤：合成过氧化氢，分泌社区获得性间接损伤：合成过氧化氢，分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征肺炎呼吸窘迫综合征(CARDS)(CARDS)毒素毒素n免疫因素：固有免疫及适应性免疫免疫因素：固有免疫及适应性免疫n经飞沫和直接接触传播，潜伏期经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-31-3周，潜伏周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。期内至症状缓解数周均有传染性。n可发生在任何季节，北方地区秋冬季多见，可发生在任何季节，北方地区秋冬季多见，南方地区则是夏秋季节高发。南方地区则是夏秋季节高发。n好发于学龄期儿童，近年来好发于学龄期儿童，近年来5 5岁以下增多。岁以下增多。nMP
5、MP进入体内不一定均会出现感染症状进入体内不一定均会出现感染症状n呼吸系统呼吸系统n以发热和咳嗽为主要表现。以发热和咳嗽为主要表现。n病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续百日咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长周甚至更长n多数患儿精神状况良好，而婴幼儿症状相对较多数患儿精神状况良好，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。重，可出现喘息或呼吸困难。n年长儿肺部湿哕音出现相对较晚，可有肺部实年长儿肺部湿哕音出现相对较晚，可有肺部实变体征。变体征。n可
6、合并胸腔积液和肺不张、纵隔积气和气胸、可合并胸腔积液和肺不张、纵隔积气和气胸、坏死性肺炎、呼吸窘迫等。坏死性肺炎、呼吸窘迫等。其他系统表现其他系统表现n大约大约25%25%出现出现n皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等多系统。神经系统、消化系统等多系统。n起病起病2d2d至数周内出现至数周内出现 其他系统表现其他系统表现n皮肤、黏膜损伤常见，表现多样，斑丘疹多皮肤、黏膜损伤常见，表现多样，斑丘疹多见，重者表现为斯一琼综合征见，重者表现为斯一琼综合征(Stevens-(Stevens-Johnson syndrome)Johnson s
7、yndrome)。黏膜损伤通常累及口腔、。黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。n 心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害，心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。症状。其他系统表现其他系统表现n血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见，其他还有血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见，其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散
8、性血管内凝血等。合征、弥散性血管内凝血等。nMPMP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。栓塞。n神经系统可有吉兰一巴雷综合征神经系统可有吉兰一巴雷综合征(Guillain Barre(Guillain Barre syndrome)syndrome)、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。积水等表现。n消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎。表现为胰腺炎。其他系统表现其他系统表现n其他尚有肾小球肾炎和其他尚有肾小球肾炎和IgAIgA肾病
9、、中耳炎、突肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等节炎及横纹肌溶解等难治性肺炎支原体肺炎（难治性肺炎支原体肺炎（RMPP RMPP）n是指是指MPPMPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d7d及以上，及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者n年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长n常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等n胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大
10、、胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。密度增高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。n容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。影像学表现影像学表现n胸部胸部X X线检查可表现以下线检查可表现以下4 4种类型：种类型：n(1)(1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；n(2)(2)与病毒性肺炎类似的间质性改变；与病毒性肺炎类似的间质性改变；n(3)(3)与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；n(4)(4)
11、单纯的肺门淋巴结肿大型。单纯的肺门淋巴结肿大型。n婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。儿则以肺实变及胸腔积液多见。n n胸部胸部CTCT可表现为结节状或小斑片状影、磨玻可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等。腔积液等。n部分部分MPPMPP可表现为坏死性肺炎。可表现为坏死性肺炎。n肺实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时肺实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收亦慢
12、。一般在吸收亦慢。一般在4 4周时大部分吸收，周时大部分吸收，8 8周时完周时完全吸收；也有症状消失全吸收；也有症状消失1 1年后胸部年后胸部X X线才完全线才完全恢复的报道。恢复的报道。n病原学诊断病原学诊断从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断是诊断MP感染的可靠标准感染的可靠标准血清学诊断包括特异性试验（明胶颗血清学诊断包括特异性试验（明胶颗粒凝集试验粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验、酶联免疫吸附试验(ELISA)）和）和非特异性试验（冷凝集试验非特异性试验（冷凝集试验(CA)）等。）等。MP-Igm抗体抗体核酸诊断：可用于早期
13、诊断，包括核酸诊断：可用于早期诊断，包括RT-PCR技术，环技术，环介导的等温扩增介导的等温扩增(LAMP)技术，技术，RNA恒温扩增实时荧光恒温扩增实时荧光检测检测(SAT)技术等。但须注意区分携带状态，因为技术等。但须注意区分携带状态，因为MP感染后感染后1个月时其个月时其DNA的检出率仍然高达的检出率仍然高达50%，MP-DNA持续携带的中位数时间为持续携带的中位数时间为7周，个别长达周，个别长达7个月之个月之久久n病原学诊断病原学诊断核酸和血清学核酸和血清学2 2种方法的联合检测种方法的联合检测n血氧饱和度测定：警惕低氧血症血氧饱和度测定：警惕低氧血症n外周血细胞计数：白细胞外周血细胞
14、计数：白细胞(WBC)(WBC)计数多正常，重症患计数多正常，重症患儿的儿的WBCWBC计数可计数可1010109/L109/L或或44109/L109/L。部分患。部分患儿出现血小板增多。儿出现血小板增多。nC C反应蛋白反应蛋白(CRP):(CRP):多明显升高。多明显升高。n血清乳酸脱氢酶血清乳酸脱氢酶(LDH)-(LDH)-激素激素nCoombsCoombs试验阳性试验阳性nD-D-二聚体检测二聚体检测n降钙素原降钙素原(PCT)(PCT)浓度：不能用以区分浓度：不能用以区分MPMP和非和非MPMP病原。病原。n诊断：临床上有肺炎的表现和或影像学改诊断：临床上有肺炎的表现和或影像学改变
15、，结合变，结合MPMP病原学检查即可诊断为病原学检查即可诊断为MPPMPP。n鉴别诊断：细菌性肺炎、肺结核、支气管异鉴别诊断：细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等n部分部分MPPMPP可以混合细菌和病毒性感染。可以混合细菌和病毒性感染。n治疗原则治疗原则nMPP-MPP-般治疗和对症治疗同儿童般治疗和对症治疗同儿童CAPCAP（第二辑（第二辑P15P15）。）。n普通普通MPPMPP采用大环内酯类抗菌药物治疗采用大环内酯类抗菌药物治疗n耐大环内酯类抗菌药物者：可以考虑其他抗耐大环内酯类抗菌药物者：可以考虑其他抗菌药物。菌药物。nRMPPR
16、MPP和重症和重症MPPMPP：可能需要加用可能需要加用糖皮质激素糖皮质激素及支气管镜治疗。及支气管镜治疗。n大环内酯类抗菌药物：首选大环内酯类抗菌药物：首选n第第1 1代红霉素，第代红霉素，第2 2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第3 3代代酮内酯类如泰利霉素酮内酯类如泰利霉素(telithromycin)(telithromycin)、塞红霉素、塞红霉素(cethromycin)(cethromycin)等，等，n阿奇霉素每日仅需阿奇霉素每日仅需1 1次，次，10 mg(kg10 mg(kgd)d)，轻症，轻症3d3d为为1 1个疗程，重个疗程，重症可连用
17、症可连用5 57 d7 d，4d4d后可重复第后可重复第2 2个疗程，但对婴儿，阿奇霉个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重n红霉素：红霉素：10-15 mg/(kg10-15 mg/(kg次次)，q12 hq12 h，疗程，疗程10 14 d10 14 d，个别严重，个别严重者可适当延长。者可适当延长。n停药指征：应以临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，停药指征：应以临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNAMP-DNA转阴作为停转阴作为停药指征。药指征。n对大
18、环内酯类抗菌药物的耐药者。对大环内酯类抗菌药物的耐药者。n四环素类包括多西环素、米诺环素（美满霉四环素类包括多西环素、米诺环素（美满霉素）、替加环素等，可能使牙齿发黄或牙釉素）、替加环素等，可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于质发育不良等不良反应，应用于8 8岁以上患儿。岁以上患儿。n喹诺酮类抗生素对喹诺酮类抗生素对MPMP有抑制作用，可能对骨有抑制作用，可能对骨骼发育产生不良影响，骼发育产生不良影响，1818岁以下儿童使用受到岁以下儿童使用受到限制。限制。n环丙沙星或莫西沙星治疗环丙沙星或莫西沙星治疗nMPMP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为
19、其他病原的继发感染创造条件。若有合并其他他病原的继发感染创造条件。若有合并其他病原微生物的证据，则参照病原微生物的证据，则参照CAPCAP指南选择联用指南选择联用其他抗菌药物。对其他抗菌药物。对RMMPRMMP患儿避免盲目联合使患儿避免盲目联合使用其他抗菌药物。用其他抗菌药物。n普通普通MPPMPP无需常规使用无需常规使用n急性起病、发展迅速且病情严重，尤其是急性起病、发展迅速且病情严重，尤其是RMPPRMPP可考虑使用全可考虑使用全身糖皮质激素。身糖皮质激素。n常规剂量与短疗程：甲泼尼龙常规剂量与短疗程：甲泼尼龙1-2 mg/(kg1-2 mg/(kgd)d)，疗程，疗程3 35 d5 d。
20、n如持续高热大于如持续高热大于7d7d、CRP110 mg/LCRP110 mg/L，白细胞分类中性粒细，白细胞分类中性粒细胞胞0.780.78，血清，血清LDH478 IU/LLDH478 IU/L，血清铁蛋白，血清铁蛋白328 g/L328 g/L及肺及肺CTCT提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳不佳 n吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素：MPPMPP急性期如有明显咳嗽、喘息，胸部急性期如有明显咳嗽、喘息，胸部X X线线显示肺部有明显炎性反应及肺不张时可应用，疗程显示肺部有明显炎性反应及肺不张时可应用，疗程l l3 3周。周
21、。n不常规推荐用于普通不常规推荐用于普通MPPMPP的治疗的治疗n应用指征：合并中枢神经系统病变、免疫性应用指征：合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病身免疫性疾病n用法：一般采用用法：一般采用1g(kg1g(kgd)d)，1 12 d2 d。n儿科软式支气管镜术儿科软式支气管镜术n肺内外并发症的治疗肺内外并发症的治疗n多数多数MPPMPP患儿预后良好，而重症及患儿预后良好，而重症及RMPPRMPP患儿可遗留患儿可遗留肺结构和或功能损害，需进行长期随访。肺结构和或功能损害，需进行长期随访。nMPPMPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。nMPPMPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。及哮喘。n有其他系统累及的有其他系统累及的MPPMPP患儿可能危及生命或遗留后患儿可能危及生命或遗留后遗症遗症参考资料儿科学第八版教材2015年肺炎支原体肺炎专家共识UPTODATE谢谢
