1、急性阑尾炎-教学查房一、阑尾的解剖与生理一、阑尾的解剖与生理二、病因二、病因三、病理类型三、病理类型四、临床表现四、临床表现五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断六、并发症六、并发症七、治疗与手术并发症七、治疗与手术并发症八、特殊类型阑尾炎的诊断和治疗八、特殊类型阑尾炎的诊断和治疗 一、阑尾的解剖和生理1.解剖1）盲管，长510cm，直径，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧23cm处。2）体表投影：常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏点。是阑尾手术切口的标志点。位置变异很大，最常见 （2/3）盲肠内侧。阑尾尖端指向：回肠前位；回肠后位；盲肠外侧位；盲肠后位；盲肠下位
2、；盆位。3）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接。当急性阑尾炎发作时脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；当炎症累及腹膜时躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。临床表现为转移性右下腹痛。4）阑尾动脉：无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。5）阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。2.阑尾的生理阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。阑尾壁内有丰富淋巴组织。二、病因1.病因（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生、粪石、异物、
3、肿瘤等。（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌。（3）胃肠道疾病影响。三、病理类型病理改变病理改变临床进展临床进展急性单纯性急性单纯性阑尾炎阑尾炎 各层水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面小溃疡和出血点 阑尾管腔阻塞急性化脓性急性化脓性阑尾炎阑尾炎 脓性渗出物附着 炎症加重坏疽性及穿坏疽性及穿孔性阑尾孔性阑尾炎炎 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色 加剧可发生穿孔，引起急性腹膜炎阑尾周围脓阑尾周围脓肿肿 化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性包块或阑尾周围脓肿四、临床表现1.症状（1）腹痛：70%80%具有典型转移性腹痛。起于脐周部和上腹部，68小时后转移并固定在右下腹部，呈持续
4、性加重。（2）其它胃肠道症状：恶心、呕吐：很早发生，但较轻。并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛。（3）全身症状：早期：乏力、头痛等。炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸。2.体征（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。（4）其他可协助诊断的体征：结肠充气试验（结肠充气试验（RovsingRovsing）：）：病
5、人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。腰大肌试验（Psoas征）：征）：病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。闭孔内肌试验（Obturator征）征）：病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性说明阑尾靠近闭孔内肌较低。直肠指诊：A、盆腔阑尾炎症直肠右前壁有压痛。B、若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。阑尾炎特殊体格检查 意义意义1.结肠充气试验协助诊断2.腰大肌试验阑尾为盲肠后位后位 3.闭孔内肌试验阑尾靠近闭孔内肌较低较低4
6、.直肠指诊盆腔阑尾炎、盆腔积脓3.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；逐渐升高有诊断价值。（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿泌尿系结石。五、诊断与鉴别诊断1.诊断转移性右下腹痛+右下腹局限性压痛+白细胞升高；B超、CT不是必需的，当诊断不确定时可选。2.鉴别诊断需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步胃十二指肠溃疡合并穿孔多有溃疡病史，除右下腹压痛外，上腹部仍上腹部仍有压痛和疼有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显X X线：膈下游线：膈下游离气体离气体需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步妇产科疾病宫外孕停经史，有急
7、性失血的症状和腹腔内出血的体征追问病史卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块查体急性输卵管炎和急性盆腔炎脓性白带和盆腔对称性压痛，可伴有腰痛B超需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步右侧输尿管结石突发阵发性剧烈绞痛，并向会阴部外生殖器放射尿常规：多量红细胞；X线或B超：可在输尿管走行部位发现结石阴影需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步急性肠系膜淋巴结炎儿童多见，上呼吸道感染史，腹痛/压痛位置可随体位变更 查体其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病六、并发症1.腹腔脓肿阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。2.内、外瘘形成阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿
8、向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。3.门静脉炎阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。七、治疗与手术并发症1.手术治疗早期手术。（1）急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术，切口一期缝合。（2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：阑尾切除术。（3）阑尾周围脓肿尚未破溃穿孔切除阑尾。已局限在右下腹，病情平稳不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。无局限趋势切开引流术。2.手术并发症（1）切口感染：最常见。（2）出血：阑尾系膜的结扎线松脱腹腔内大出血；阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合
9、又较紧出血流入盲肠肠管内下消化道大出血。（3）粘连性肠梗阻。（4）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时易发。（5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。八、特殊类型阑尾炎 临床特点临床特点 处理原则处理原则 婴幼儿病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等；右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是重要体征；穿孔率可达80%，并发症及死亡率也较高 早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流 临床特点 处理原则 老年人主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治；阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高；常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重 及时手术，同时注意内科疾病处理 临床特点 处理原则 妊娠期 盲肠被子宫推压上移，压痛点压痛点偏向上外侧；偏向上外侧；腹肌被伸直而使压痛和肌紧张压痛和肌紧张等体征不够明显等体征不够明显；子宫增大，腹腹膜炎不易被局限膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散；炎症发展后易易导致流产和早产导致流产和早产 应尽早行阑尾切除应尽早行阑尾切除术（妊娠后期的感染术（妊娠后期的感染难以控制）难以控制）手术切口需偏高，尽量不用引流管尽量不用引流管减少对子宫刺激；减少对子宫刺激；临产期急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可行剖腹产术，同时切除阑尾
