1、 IgA肾病临床治疗进展肾病临床治疗进展IgA肾病临床治疗进展肾病临床治疗进展*IgA肾病概述肾病概述*对对IgA肾病进展和预后的判断肾病进展和预后的判断*IgA肾病治疗的进展肾病治疗的进展IgA肾病肾病*肾小球系膜区以肾小球系膜区以IgA为主的沉积为其特征为主的沉积为其特征*临床表现、肾脏病变进展和预后多样化临床表现、肾脏病变进展和预后多样化*是最常见的原发性肾小球疾病（亚太地区是最常见的原发性肾小球疾病（亚太地区南欧南欧北北欧、北美）欧、北美）*是目前研究最多的原发性肾小球疾病是目前研究最多的原发性肾小球疾病IgA肾病的临床表现肾病的临床表现*上呼吸道感染后发作性肉眼血尿（上呼吸道感染后发
2、作性肉眼血尿（3040）*无症状血尿和无症状血尿和/或蛋白尿（或蛋白尿（3040）*孤立性蛋白尿（不伴血尿）少见孤立性蛋白尿（不伴血尿）少见*肾病综合征（肾病综合征（5，多见于儿童和老年人），多见于儿童和老年人）*急性肾衰（急性肾衰（23mg/dl（eGFR 2035ml/min/1.73m2）*肾小球硬化数肾小球硬化数50*已达到已达到“不可逆转点不可逆转点”的患者应长期接受肾保护治疗的患者应长期接受肾保护治疗NephSAP 2019;5:359对对IgA肾病进展和预后的判断肾病进展和预后的判断*IgA肾病是否为单一疾病尚未确定肾病是否为单一疾病尚未确定*如何对如何对IgA肾病进行临床和病理
3、分类尚未统一肾病进行临床和病理分类尚未统一*目前提出的预后指标只能预示目前提出的预后指标只能预示30总体危险性（无法预示临总体危险性（无法预示临床实践中具体患者的进展危险）床实践中具体患者的进展危险）*需要制定国际范围需要制定国际范围IgA肾病病理分类的共识（牛津分类需要肾病病理分类的共识（牛津分类需要进一步验证）进一步验证）IgA肾病临床治疗进展肾病临床治疗进展*IgA肾病概述肾病概述*对对IgA肾病进展和预后的判断肾病进展和预后的判断*IgA肾病治疗的进展肾病治疗的进展IgA肾病的治疗进展肾病的治疗进展*多数治疗缺乏足够的循证医学证据多数治疗缺乏足够的循证医学证据*尚无已证实的能够改变系膜
4、尚无已证实的能够改变系膜IgA肾沉积的疗法肾沉积的疗法*目前多数治疗主要针对下游的炎症反应目前多数治疗主要针对下游的炎症反应反复发作肉眼血尿的治疗反复发作肉眼血尿的治疗*通常由粘膜感染诱发，为自限性，少数由细菌通常由粘膜感染诱发，为自限性，少数由细菌性扁桃体炎促发性扁桃体炎促发*扁桃体切除近期能防止发作，远期效果尚有争扁桃体切除近期能防止发作，远期效果尚有争议（议（RCT研究在计划中）研究在计划中）Kidney Int 2019;63:1861孤立性镜下血尿的治疗孤立性镜下血尿的治疗*孤立性镜下血尿无特殊治疗孤立性镜下血尿无特殊治疗*合并蛋白尿（合并蛋白尿（1.0g/24h?）是治疗的指征）是
5、治疗的指征J Am Soc Nephrol 2019;16:2088新月体性新月体性IgA肾病肾病*少见，无少见，无RCT研究证据研究证据*观察性报告提示皮质激素加观察性报告提示皮质激素加CTX有效，方案同小血管有效，方案同小血管炎治疗，无足够证据判断联合血浆置换的疗效炎治疗，无足够证据判断联合血浆置换的疗效*新月体性新月体性IgA肾病的肾脏存活率总体上高于其他类型肾病的肾脏存活率总体上高于其他类型的新月体肾炎的新月体肾炎*发病前有慢性发病前有慢性IgA肾病基础者预后差，免疫抑制治疗肾病基础者预后差，免疫抑制治疗仅适应于有活动性新月体而无慢性肾损害者仅适应于有活动性新月体而无慢性肾损害者新月体
6、型新月体型IgANIgANDAmico Giuseppe et al.NDT 2019,18,1321-1329 新月体形成新月体形成(细胞性细胞性10%-10%-15%)15%)，常伴袢坏死，常伴袢坏死 病变处单核细胞浸润和黏病变处单核细胞浸润和黏附分子表达，具有血管炎附分子表达，具有血管炎的组织学特征（以往称为的组织学特征（以往称为血管炎型）血管炎型）表现有明显血尿，高血压表现有明显血尿，高血压和急性肾功能不全发生率和急性肾功能不全发生率高高 总体预后不佳，需要免疫总体预后不佳，需要免疫抑制治疗抑制治疗IgAIgA肾病伴新月体的预后研究肾病伴新月体的预后研究 Abe(1986,Clin N
7、ephrol)Abe(1986,Clin Nephrol)新月体新月体25%25%者者4 4年肾存活率年肾存活率50%10%10%无免疫抑制治疗，随访无免疫抑制治疗，随访3636月月4242发生发生ESRDESRDMMFMMF治疗新月体型治疗新月体型IgANIgAN的研究的研究 病人入组条件病人入组条件肾活检诊断为肾活检诊断为IgAIgA肾病肾病细胞性新月体细胞性新月体15%15%尿红细胞计数尿红细胞计数 5050万万/ml/ml 分组：分组：MMFMMF组组(n=18)(n=18)：MP+MMF2.0g/dMP+MMF2.0g/dCTXCTX组组(n=17)(n=17)：MP+CTX(0.7
8、5g/mMP+CTX(0.75g/m2 2BSA)BSA)两组临床和病理改变无显著差异两组临床和病理改变无显著差异 疗效指标疗效指标主要指标：主要指标：12m12m完全缓解率完全缓解率次要指标：部分缓解率，蛋白尿和次要指标：部分缓解率，蛋白尿和SCrSCr鲍浩鲍浩,黎磊石等黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2019,2019；16(4)16(4)MMFMMF与与CTXCTX治疗新月体治疗新月体IgANIgAN12.0010.008.006.004.002.000.00Fol l ow up(m onths)Fol l ow up(m onths)1.00.80.60.40
9、.20.0C um ul ati ve probabi l i ty of rem i ssi onC um ul ati ve probabi l i ty of rem i ssi onM M FM M FC TXC TXP=0.008P=0.008Fi g 1.P robabi l i ty of achi evi ng rem i ssi on i n C rescenti c IgA N pati ents.Fi g 1.P robabi l i ty of achi evi ng rem i ssi on i n C rescenti c IgA N pati ents.0.0%1
10、0.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%Complete Remission RateRemission RateRates(%)MMFCTX12m缓解率缓解率治疗时间治疗时间-总缓解率总缓解率P0.05P1g/天，天，高血压，高血压，GFR降低）的降低）的IgA肾病肾病*由于进展缓慢，观察干预的效果需长时间随访，目前由于进展缓慢，观察干预的效果需长时间随访，目前已有的研究很多不足以得出结论已有的研究很多不足以得出结论*目前的治疗主要针对下游事件（抗炎症、肾脏保护）目前的治疗主要针对下游事件（抗炎症、肾脏保护）缓慢进展的缓慢进展的Ig
11、A肾病的治疗肾病的治疗RASI*ACEI和和/或或ARB是目前疗效最肯定的治疗方法（可作为标准治疗）是目前疗效最肯定的治疗方法（可作为标准治疗）*治疗目标：收缩压治疗目标：收缩压110120mmHg，尿蛋白，尿蛋白1.0g/天的患者天的患者缓慢进展的缓慢进展的IgA肾病的治疗肾病的治疗环磷酰胺环磷酰胺*有一项研究报告大剂量激素加有一项研究报告大剂量激素加CTX对高危进展的对高危进展的IgA肾病有效，但这种病人较少见，被研究患者血压的肾病有效，但这种病人较少见，被研究患者血压的控制也未达标控制也未达标 J Am Soc Nephrol 2019;13:142*CTX治疗缓慢进展治疗缓慢进展IgA
12、肾病的依据尚不充分肾病的依据尚不充分*骁悉治疗骁悉治疗IgANIgAN的认识的认识A无显著差异无显著差异ScrScr升高升高50%50%，UproUpro降低降低50%50%，平均随访平均随访3 3年年对照组对照组(n=15),ACEI=15),ACEI或或ARBARB；MMFMMF组组(n=17),ACEI=17),ACEI或或ARBARB合用合用MMFMMF，1 1年年20Ccr1g/d,小球硬化、间质纤维小球硬化、间质纤维化化25%HP150/90 mmHgFrisch G et al.201910:RCTB无显著差异无显著差异CCR，UproUpro，平均随访平均随访3 3年年对照组对
13、照组(n=13),ACEI+=13),ACEI+限制限制盐摄入；盐摄入；MMFMMF组组(n=21),=21),ACEI+ACEI+限制盐摄入限制盐摄入+MMF+MMF，3 3年年20Ccr1g/d,Churg and Sobin 分分级级II-IV级级Maes BD et al.20195:RCTA降低蛋白尿降低蛋白尿Uprot，平均随，平均随访访7272周周对照组对照组(n=20),ACEI=20),ACEI或或ARBARB；MMFMMF组组(n=20),ACEI=20),ACEI或或ARBARB合合用用MMFMMF，7272周周S c r 1g/d,排除排除Haas I级和级和V级级Ta
14、ng S et al.20192:RCTA明 显 降 低明 显 降 低Upro，提高提高临床疗效临床疗效UproUpro，临床疗，临床疗效，平均随访效，平均随访1818个月个月对照组对照组(n=31),=31),口服强的松；口服强的松；MMFMMF组组(n=31),=31),口服口服MMFMMF，6 6个月个月S c r 4 m g/d l,Uprot2g/d,Lee氏分级氏分级IV-V级级陈香美等。陈香美等。201912:RCT可信可信级别级别治疗组治疗组主要结果主要结果随访指标随访指标及时间及时间治疗方案及分组治疗方案及分组入选标准入选标准研究名字研究名字及种类及种类MMFMMF治疗治疗I
15、gANIgAN的的RCTRCT研究研究组间及治组间及治疗前后疗前后P0.05陈香美陈香美,等等.中华医学杂志中华医学杂志 2019 2019；8282：796-801796-801MMF组：组：起始量起始量1.0g/d-1.5g/d，6月后月后0.75-1.0g/d 12月后月后0.5-0.75g/d 激素组：激素组：Pred 0.8mg/kg.d-1按规律减药按规律减药62例例IgA肾病患者肾病患者Lee-级级 骁悉比激素更有效改善骁悉比激素更有效改善IgAIgA肾病蛋白尿肾病蛋白尿前瞻性非随机对照研究前瞻性非随机对照研究随访随访2424个月个月 骁悉在骁悉在ARBARB基础上改善基础上改善
16、IgAIgA肾病蛋白尿肾病蛋白尿 长期随访显示骁悉改善长期随访显示骁悉改善IgAIgA肾病肾功能肾病肾功能香港研究的结论香港研究的结论 对伴有组织损害和持续性蛋白尿的中国对伴有组织损害和持续性蛋白尿的中国IgA肾肾病患者，在应用病患者，在应用ARB的基础上加用骁悉可以：的基础上加用骁悉可以：*在近期显著改善蛋白尿。在近期显著改善蛋白尿。*远期，随访远期，随访6年的资料显示骁悉对这类患者明年的资料显示骁悉对这类患者明显的肾脏保护作用。显的肾脏保护作用。适宜用适宜用MMFMMF的病理指征的病理指征新月体新月体炎症浸润炎症浸润系膜增生系膜增生IgGIgG2019年年3月月小小 结结*IgA肾病的临床
17、表现、进展和预后多样化肾病的临床表现、进展和预后多样化*发病机制尚未明确，发病机制尚未明确，IgA1半乳糖化缺陷对半乳糖化缺陷对pIgA1在系膜区沉积起关键作在系膜区沉积起关键作用用*研究提示进展和预后的标志（研究提示进展和预后的标志（marker）具有重要临床意义，病程中蛋白）具有重要临床意义，病程中蛋白尿和高血压的变化以及组织学上肾小球硬化和间质纤维化是目前所知最尿和高血压的变化以及组织学上肾小球硬化和间质纤维化是目前所知最重要的预示标志重要的预示标志*RASI是目前缓慢进展的是目前缓慢进展的IgA肾病的标准治疗，免疫抑制剂的疗效有待进肾病的标准治疗，免疫抑制剂的疗效有待进一步证实；目前已经有中国患者的一步证实；目前已经有中国患者的RCT研究证实，骁悉能够改善研究证实，骁悉能够改善IgA肾肾病的蛋白尿，并能够保护远期病的蛋白尿，并能够保护远期IgA肾病的肾功能。肾病的肾功能。谢 谢
