1、北京朝阳医院 西区血液科病例讨论病例讨论北京朝阳医院西区血液科 实习学生2019.9.12北京朝阳医院 西区血液科病历摘要病历摘要n患者女，40岁，主因“确诊多发性骨髓瘤2年半，发热10天”，于2019年7月30日入院。n患者2年半前（2019年1月）因发热、血尿、蛋白尿发热、血尿、蛋白尿就诊于外院，查尿蛋白增高（24小时尿蛋白4.4g）n北大人民医院肾内科，肾穿刺活检示：符合轻度系膜增生性肾小球病变，轻链沉积病不除外.北京朝阳医院 西区血液科n骨穿（幼浆细胞15%）nM蛋白鉴定（血：IgG-，尿：Free轻链沉积病）、全身X线片（多部位骨质破坏）检查明确诊断为多发性骨髓瘤IgG-型，间断予以
2、反应停、地塞米松口服至2019年9月。n2019年5月背痛n2019年9月行胸椎核磁:第二胸椎明显压缩变扁并软组织肿块形成，并突入椎管.予VAD方案化疗2周期，后予以DECP化疗2周期，化疗后复查核磁T2椎体软组织肿块未见明显缩小。北京朝阳医院 西区血液科n2019-2-19行T2肿瘤切除内固定，T11椎体成形术，术后予VAD方案化疗3周期，背痛无明显减轻。n2019.6.5-7.10于T2椎体软组织肿块处行局部放疗20次，4000Gy/次，背痛有所缓解。病程期间间断口服反应停。n10天前出现发热，体温最高40.6，伴畏寒，抗炎3天仍发热，现为进一步治疗收入院。北京朝阳医院 西区血液科体格检查
3、体格检查nT 38.0，BP 110/60mmHg，R 18次/分，HR 88次/分n查体：未见明显异常北京朝阳医院 西区血液科辅助检查辅助检查n（2019-2-1 北大人民医院）n骨穿：幼稚浆细胞15%。nM蛋白鉴定：血：IgG-，尿：Free。尿轻链534mg/dl，轻链5mg/dl。n2019-2-21：T2椎体软组织肿块病理：浆细胞骨髓瘤。北京朝阳医院 西区血液科初步诊断初步诊断n多发性骨髓瘤IgG-型 DS分期A期 ISS分期期 n发热待查 北京朝阳医院 西区血液科入院后检查入院后检查n血常规：WBC(*109/L)HB(g/L)PLT(*109/L)2019-7-304.49221
4、62019-8-44.392257213-8-84.0842462019-8-157.3661782019-8-172.7731502019-8-217.590174北京朝阳医院 西区血液科n7-31:C-反应蛋白：120.0mg/Ln 血沉：125mm/hn 尿常规：尿白细胞+，尿蛋白质+n8-1:降钙素原：0.73ng/ml查凝血四项、尿、便常规、感染、甲功、激素、补体、肿标凝血四项、尿、便常规、感染、甲功、激素、补体、肿标等，结果均正常或接近正常。北京朝阳医院 西区血液科n胸椎增强MRI（2019-7-31）:胸椎及附件改变，符合多发性骨髓瘤表现；n腰椎MRI（2019-8-2）:腰椎弥
5、漫异常信号,符合多发性骨髓瘤表现；继发多发病理性骨折，许莫氏结节形成；n颈椎MRI（2019-8-6）：颈椎椎体及附件多发骨质破坏，符合多发性骨髓瘤表现；T1、T2椎体病理压缩性骨折，椎周及椎管内可见软组织肿块，硬膜囊受压。北京朝阳医院 西区血液科n抗核抗体谱：抗nRNP/SM抗体（+）；T细胞亚群异常；nM蛋白鉴定+固定电泳：M成分为IgG-，IgG1210mg/dln血游离轻链：434.16mg/dl，12.49mg/l ,/34.76;n骨髓免疫分型：CD38(+),CD138(+),CD45(-)。北京朝阳医院 西区血液科确定诊断确定诊断n多发性骨髓瘤IgG-型 n DS分期A期 IS
6、S分期期n髓外浸润（T1、T2椎周及椎管内软组织肿块）n肺炎（细菌、真菌混合感染）n轻链沉积病？北京朝阳医院 西区血液科轻链沉积病？北京朝阳医院 西区血液科北京朝阳医院 西区血液科北京朝阳医院 西区血液科n魏某某 女 76岁n发现血肌酐升高2年n血肌酐140umol/l（2019.6）200umol/l（2019.6）300umol/l（2019.1)405umol/l(2019.3)885.9umol/l(2019.6)n骨穿：原幼浆细胞65%n免疫固定电泳：+n游离轻链：66.4mg/l,/1330mg/L，/0.03 nX片：示多处骨质破坏n染色体:46，XY23/亚二倍体3（39-44
7、），FISH:IGH+13q-17p-，MYC/IGH+n给予化疗，对症等治疗北京朝阳医院 西区血液科北京朝阳医院 西区血液科n韩某某 女 43岁n发现蛋白尿6月余n尿常规尿蛋白+，尿蛋白6.4-11g/24小时，甘油三酯，胆固醇明显升高，白蛋白低n肾脏穿刺活检病理：淀粉样变肾病n骨穿：浆细胞5.5%，形态异常n免疫固定电泳：+n游离轻链：41mg/l/0.06n腹部皮肤活检：可见均质粉染物沉积，刚果红+n胸腰椎MRI:椎体退行性改变n给予化疗北京朝阳医院 西区血液科MM肾脏损害表现多样肾脏损害表现多样 Prakash J报告50例存在肾功能损害的多发性骨髓瘤患者中，42例（84%）肾功能损害
8、出现在多发性骨髓瘤确诊前，8例（16%）出现在多发性骨髓瘤确诊后。肾功能损害包括急慢性肾功能衰竭占82%，肾病综合征占18%，部分患者同时有肾功能不全和大量蛋白尿。北京朝阳医院 西区血液科淀粉样变性经常累及肾脏淀粉样变性经常累及肾脏 Hernndez-Reyes J报告了23淀粉样变性的患者，61%的患者表现为肾病综合征，有39%的患者行腹部皮下组织活检，30%的患者行骨髓活检，仅3%的人行肾脏活检明确淀粉样变性。北京朝阳医院 西区血液科发病机制一发病机制一n管型肾病 被肾小球滤过的轻链蛋白超过近端肾小管最大重吸收能力时，未被重吸收的轻链蛋白到达远端肾小管，在浓缩的酸性小管液中与Tamm-Ho
9、rsfall（T-H）蛋白共同形成管型，阻塞了远端肾小管。这是骨髓瘤肾的特征。约30%患者未发现这些特征性管型，因此，许多学者提出某些轻链蛋白可直接损害肾小管细胞。肾小球滤液中的轻链蛋白被近曲肾小管重吸收后，在溶酶体内降解并产生毒性，引起肾小管损害。北京朝阳医院 西区血液科发病机制二发病机制二n轻链沉积病 肾小球系膜增生或出现结节性硬化，类似糖尿病肾肾病的基-威（Kimmelstiel-Wilson）病变。在肾小球内皮下及肾小管基膜外侧，可见无定形颗粒状物质沉积，该物质与型或型轻链（主要为型）单克隆抗血清起反应。病人常有较多的蛋白尿，可达肾病综合征的标准，伴有进行性肾功能衰竭。北京朝阳医院 西
10、区血液科发病机制三发病机制三n淀粉样变性 淀粉样纤维（amyloid fibril）是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成，故称为AL蛋白（amyloidlight chain protein）。这种蛋白的分子量较轻链小，在血清电泳上处于2与之间，在肾内主要沉积于肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质，导致肾功能障碍。北京朝阳医院 西区血液科AL为单克隆轻链或片段等沉积在肾小球基底膜，刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈苹果绿双折光。临床表现为蛋白尿，肾病综合征，肾功能不全。北京朝阳医院 西区血液科淀粉样变性病理表现淀粉样变性病理表现骨髓活检刚果红染色骨髓活检刚果红染色+肾脏活检
11、刚果红染色肾脏活检刚果红染色+北京朝阳医院 西区血液科nSamih 报告190例多发性骨髓瘤肾脏损害的患者中，经肾脏活检证实管型肾病占33%，轻链沉积病占22%，淀粉样变性占21%。管型肾病及轻链沉积病多为轻链，而淀粉样变性多为轻链，淀粉样变性患者血尿中的轻链定量较低。管型肾病没有一例表现为肾病综合征，而淀粉样变性多表现为肾病综合征 北京朝阳医院 西区血液科n从预后看，多发性骨髓瘤并发管型肾病，肾脏淀粉样变性和肾脏轻链沉积病的中位生存时间分别为44月，58月，62月，肾脏淀粉样变性比管型肾病的肾脏存活的时间长，分别为30个月，20个月10。北京朝阳医院 西区血液科北京朝阳医院 西区血液科北京朝
12、阳医院 西区血液科 需要鉴别诊断的其它内科疾病肾损害需要鉴别诊断的其它内科疾病肾损害 北京朝阳医院 西区血液科糖尿病肾病：肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多，最后发生肾小球硬化。临床表现为白蛋白尿，肾衰竭。北京朝阳医院 西区血液科狼疮性肾炎：抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管-间质所致，病理改变多样且多变。临床上可表现为血尿、蛋白尿、肾病综合征、肾衰北京朝阳医院 西区血液科高血压肾病：肾小球节段性纤维素样坏死。部分肾小球呈缺血性 皱缩。最终导致肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质 纤维化。临床上：夜尿增多，蛋白尿，血尿及管型，严重者 肾功能衰竭。北京朝阳医院 西区血液科病例病例讨论结论讨论结论n多发性骨髓瘤IgG-型 n DS分期A期 ISS分期期n髓外浸润（T1、T2椎周及椎管内软组织肿块）n肺炎（细菌、真菌混合感染）Thank you
