1、急性主动脉夹层急性主动脉夹层ETVAR术的术的临床疗效分析临床疗效分析武汉亚洲心脏病医院武汉亚洲心脏病医院 苏苏 晞晞主动脉夹层主动脉夹层 (aortic dissection)主动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处进入主主动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并延主动脉长轴扩展，动脉中膜，使中膜分离，并延主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的二层分离状态形成主动脉壁的二层分离状态。主动脉夹层病理分型主动脉夹层病理分型 主动脉夹层分区主动脉夹层分区 0区区：破口位于升主动脉：破口位于升主动脉1区区：破口位于无名动脉与左颈总动脉开口之间：破口位于无名动脉与左颈总动脉开口之间2区区：破口位于
2、左颈总与左锁骨下动脉开口之间：破口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间3区区：破口位于左锁骨下动脉开口以远的主动脉弓：破口位于左锁骨下动脉开口以远的主动脉弓4区区：破口位于胸降主：破口位于胸降主 5区区：破口累及腹部内脏动脉：破口累及腹部内脏动脉6区区：破口位于肾动脉以下腹主动脉段：破口位于肾动脉以下腹主动脉段 7区区：破口位于髂动脉：破口位于髂动脉主动脉夹层分类主动脉夹层分类主动脉夹层分类主动脉夹层分类急性主动脉综合征急性主动脉综合征 (acute aortic syndrome，AAS)主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection,AD)、穿透性动、穿透性动脉硬化性溃疡脉硬化性溃疡
3、 (penetrating atherosclerotic ulcer,PAU)、壁内血肿、壁内血肿(intramural hematomas,IMH)是是一组有相似临床症状的主动脉病变一组有相似临床症状的主动脉病变主动脉夹层的分期主动脉夹层的分期急急 性性 期期：指指AD发病发病3天之内者天之内者亚急性期亚急性期：发病：发病3天至天至2个月者个月者慢慢 性性 期期：为发病为发病2个月以上者个月以上者 各种病因、各型、各区、各类的主动脉夹层均各种病因、各型、各区、各类的主动脉夹层均可呈于急性期和可呈于急性期和/或慢性期患者中或慢性期患者中主动脉夹层病因主动脉夹层病因高血压和动脉粥样硬化高血压和
4、动脉粥样硬化特发性主动脉中层退性性变特发性主动脉中层退性性变遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形 创创 伤伤主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应Aortic Dissection Natural History主动脉夹层主动脉夹层TEVAR术术应用指南应用指南主动脉夹层主动脉夹层TEVAR术术应用指南应用指南适应证直径大于适应证直径大于5cm或有并发症的急性期及慢性期或有并发症的急性期及慢性期B型型34区及区及67区区AD是目前腔内隔绝术治疗的首选指征；是目前腔内隔绝术治疗的首选指征；A型型02区及区及B型型5区区AD的腔内隔绝术治疗虽然存在争议，的腔内隔绝术治疗虽然存在争议，但可
5、以有条件地行附加手术的腔内隔绝术。但可以有条件地行附加手术的腔内隔绝术。主动脉夹层主动脉夹层TEVAR术术应用指南应用指南主动脉夹层主动脉夹层TEVAR术术应用指南应用指南主动脉夹层主动脉夹层TEVAR术术应用专家共识应用专家共识Stanford B型主动脉夹层型主动脉夹层胸腹主动脉破裂或濒临破裂，置入支架进行急救胸腹主动脉破裂或濒临破裂，置入支架进行急救Stanford B型夹层合并重要脏器缺血、药物无法控制的顽固性高血压或型夹层合并重要脏器缺血、药物无法控制的顽固性高血压或药物无法缓解的持续疼痛等药物无法缓解的持续疼痛等锚定区锚定区1.5 cm且锚定区正常主动脉直径且锚定区正常主动脉直径3
6、.8 cm主动脉溃疡主动脉溃疡B型主动脉夹层无上述指征、锚定区型主动脉夹层无上述指征、锚定区1.5 cm且非左优势型椎动脉、腹且非左优势型椎动脉、腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大继发破口腔主要血管起自假腔但附近存在较大继发破口国内外同行专家共识国内外同行专家共识 TEVAR 术治疗术治疗 Stanford B型夹层可靠、操型夹层可靠、操作相对简单作相对简单、风险小、创伤小、风险小、创伤小，患者恢复快、，患者恢复快、并发症少、死亡率低。并发症少、死亡率低。国内外专家共识国内外专家共识 使用腔内支架隔绝术治疗主动脉夹层的原理使用腔内支架隔绝术治疗主动脉夹层的原理封闭主动脉近端撕裂的内膜破口，隔断
7、主动脉夹封闭主动脉近端撕裂的内膜破口，隔断主动脉夹层真假腔之间的血流交通，扩张真腔，促进假腔层真假腔之间的血流交通，扩张真腔，促进假腔血栓化，从而起到稳定主动脉壁的作用。血栓化，从而起到稳定主动脉壁的作用。主动脉夹层介入治疗成功的标准主动脉夹层介入治疗成功的标准Stanford B型型AD介入治疗成功的标准包括：介入治疗成功的标准包括：近端原发破口完全封闭近端原发破口完全封闭无明显内漏及其他严重并发症无明显内漏及其他严重并发症胸主动脉支架水平假腔消失或假腔内血栓形成。胸主动脉支架水平假腔消失或假腔内血栓形成。主动脉夹层介入治疗存在争议主动脉夹层介入治疗存在争议急性期急性期AD患者的处理患者的处
8、理主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿IMH患者的处理患者的处理穿透性动脉硬化性溃疡穿透性动脉硬化性溃疡PAU的处理的处理主动脉夹层介入治疗存在争议主动脉夹层介入治疗存在争议 部分学者认为，支架置入术的施行应在主动部分学者认为，支架置入术的施行应在主动脉壁水肿消退并相对稳定后，否则易导致内膜新脉壁水肿消退并相对稳定后，否则易导致内膜新发破裂，产生新的夹层或内漏发破裂，产生新的夹层或内漏主动脉夹层介入治疗存在争议主动脉夹层介入治疗存在争议 对于主动脉壁内血肿患者，因无明显破口且内对于主动脉壁内血肿患者，因无明显破口且内外膜之间已有血栓形成，故不需要腔内支架介入外膜之间已有血栓形成，故不需要腔内支架介入治
9、疗。治疗。主动脉夹层介入治疗存在争议主动脉夹层介入治疗存在争议 与与AD不同，不同，IMH 常发生于近血管外膜处，当常发生于近血管外膜处，当主动脉壁通透性增高时，可出现胸腔和心包腔的主动脉壁通透性增高时，可出现胸腔和心包腔的积血，因而病变进展迅速时将导致难以预料的后积血，因而病变进展迅速时将导致难以预料的后果，果，IMH 的主动脉破裂率较高的原因。的主动脉破裂率较高的原因。主动脉夹层介入治疗存在争议主动脉夹层介入治疗存在争议 PAU发生于动脉粥样硬化斑块发生于动脉粥样硬化斑块(AS)内膜缺损内膜缺损处，病变进一步穿透血管中、外膜可导致假性动处，病变进一步穿透血管中、外膜可导致假性动脉瘤的形成，
10、甚至发生动脉破裂。与脉瘤的形成，甚至发生动脉破裂。与 IMH 和和 AD相比，相比，PAU 的主动脉破裂率更高。的主动脉破裂率更高。主动脉夹层介入治疗结果主动脉夹层介入治疗结果 根据最近一些文献报告及我们的经验，对急根据最近一些文献报告及我们的经验，对急性期性期Stanford B型夹层患者行型夹层患者行TEVAR术治疗通常术治疗通常是安全的，多数患者早中期治疗效果满意。是安全的，多数患者早中期治疗效果满意。主动脉夹层介入治疗结果主动脉夹层介入治疗结果 由于各级医院选择病例的适应症不同，目前由于各级医院选择病例的适应症不同，目前主动脉主动脉TEVAR术的成功率约为术的成功率约为85%100%，
11、术后，术后早期（早期（30天）死亡率为天）死亡率为016%，假腔血栓化发生，假腔血栓化发生率为率为79%100%。国内外中心治疗结果国内外中心治疗结果 国内黄连军等报道了国内黄连军等报道了86例例Stanford B型夹层型夹层患者患者TEVAR术术治疗全部成功，术后造影示仅治疗全部成功，术后造影示仅9例例存在少量内漏。术后随访发现，除存在少量内漏。术后随访发现，除1例（例（1.16%）患者术后因支架远端假性动脉瘤死亡外，其余患患者术后因支架远端假性动脉瘤死亡外，其余患者均健康生存，内漏患者亦无加重。者均健康生存，内漏患者亦无加重。国内外中心治疗结果国内外中心治疗结果 Beregi总结欧洲总结
12、欧洲10个血管外科及腔内血管外科中心个血管外科及腔内血管外科中心2019-2000年治疗年治疗58例的中期结果：例的中期结果：分型分型 StanfordA型型 19例例(33%)StanfordB型型 39例例(67%)结果结果 脏器供血恢复脏器供血恢复 44例例(96%)术后术后30天内死亡率天内死亡率 17%(10/58)存活患者平均随访存活患者平均随访 8.28.9个月个月 假腔内完全形成血栓率假腔内完全形成血栓率 70%国内外中心治疗结果国内外中心治疗结果 Khan等等一项较大研究，一项较大研究，120例主动脉夹层例主动脉夹层TEVAR术的中期结术的中期结果：果：分类分类 Stanfo
13、rdB型型 101例例 IMH 4例例 PAU 15例例 结果结果 支架置人成功率支架置人成功率 98%IMH组和组和PAU组支架置人成功率组支架置人成功率 100%1年内病死率年内病死率 1.7%本中心临床资料分析本中心临床资料分析 0709年因主动脉夹层住院患者年因主动脉夹层住院患者488例例 Stanford A型患者型患者290例例 Stanford B型患者型患者198例例本中心临床资料分析本中心临床资料分析488488例主动脉夹层患者中：例主动脉夹层患者中：介入治疗（介入治疗（TEVARTEVAR术）术）121121例例 外科手术外科手术 6464例例 药物治疗药物治疗 30330
14、3例例本中心临床资料分析本中心临床资料分析 重要重要影像学资料影像学资料-CT检检 查查病变范围、真假腔的形态、破口的数量和位置、近心病变范围、真假腔的形态、破口的数量和位置、近心端破口距左锁骨下动脉根部距离、近端无夹层动脉段的直端破口距左锁骨下动脉根部距离、近端无夹层动脉段的直径径 、内脏动脉与真假腔间关系、分支血管受累情况、内脏动脉与真假腔间关系、分支血管受累情况 、从、从股动脉到目标真腔的路径等股动脉到目标真腔的路径等。TEVAR治疗入选标准治疗入选标准 符合符合Stanford BStanford B型主动脉夹层的诊断标准；型主动脉夹层的诊断标准；存在未闭的原始内膜撕裂口；主动脉溃疡；
15、存在存在未闭的原始内膜撕裂口；主动脉溃疡；存在假腔进行性扩张趋势假腔进行性扩张趋势 ；反复发作性疼痛；顽固性；反复发作性疼痛；顽固性高血压，药物治疗效果不佳。高血压，药物治疗效果不佳。本中心临床资料分析本中心临床资料分析介入治疗（介入治疗（TEVAR术）术）121例例慢性慢性Aortic Dissection 23例例急性急性Aortic Dissection 98例例 典型典型Stanford B型患者型患者 65例例 穿透性动脉硬化性溃疡穿透性动脉硬化性溃疡 (PAU)患者患者患者患者 8例例 壁内血肿壁内血肿(IMH)患者患者 17例例 壁内血肿壁内血肿+溃疡患者溃疡患者 8例例Epid
16、emiological Data from the study patients Clinical variables DataGenderMale87%Female13%Age43a72yearsMean58yearsSymptomsAsymptomatic15.2%Thoracicpain73.8%Epidemiological Data from the patients Clinical variables DataCHF18.2%SAH100%CKD(chronickidneydisease)3%COPD1%Cigarettesmoking41.4%OCI(obstructiveco
17、ronaryinsufficiency)8.6%HeartValvediseaseinanothersite13.3%EFNormalina100%Diagnostic Imaging from the patients Clinical variables Data正常正常aortic arch部直径部直径 30mm 38mm远端真腔最大直径远端真腔最大直径 22 mm 25mm远端真腔最小直径远端真腔最小直径 5mm 10mm假腔直径假腔直径 13mm 46mm 破口距破口距left subclavian A距离距离 1.5cm 85例例 1.5cm 13例例血肿累及升主血肿累及升主A+主
18、主A弓弓 5例例Diagnostic Imaging from the patients Clinical variables Data左颈总左颈总A受累受累 3例例左锁骨下左锁骨下A受累受累 5例例celiac trunk A起自假腔起自假腔 25例例superior mesenteric A起自假腔起自假腔 15例例left renal A起自假腔起自假腔 17例例 right renal A起自假腔起自假腔 21例例inferior mesenteric A起自假腔起自假腔 23例例Results TreatmentClinical variables Data支架置入成功率支架置入成功
19、率 100内漏发生率内漏发生率 8.16%(8/98)I 型型 3例例 II 型型 5例例IMH累及升主累及升主A 行行 ETVAR术术 3例例夹层逆行性剥离造成夹层逆行性剥离造成A型夹层型夹层 0%Hybrid技术技术 6例例Results TreatmentClinical variables Data主要并发症发生率主要并发症发生率 2.04%(2/98)截截 瘫瘫 1例例 股股A损伤损伤 1例例术中及院内死亡率术中及院内死亡率 0%术后术后30天内死亡率天内死亡率 1.02%(1/98)夹层破裂夹层破裂 1例例Results TreatmentResults TreatmentResu
20、lts TreatmentResults TreatmentResults TreatmentEpidemiological Data from the patients results of treatment Data术后随访术后随访存活患者平均随访存活患者平均随访 136个月个月门诊电话随访率门诊电话随访率 100CT随访率随访率 31.4%(38/121)总死亡率总死亡率 2.4%(2/98)夹层破裂夹层破裂 1例例 脑血管病脑血管病 1例例脏器供血恢复脏器供血恢复（完全部分）36例例(94.7%)假腔内形成血栓率假腔内形成血栓率（完全部分）97.4%(37/38)急性急性conclu
21、sions 下列因素常可预示主动脉病变进展：经积极内科治疗下列因素常可预示主动脉病变进展：经积极内科治疗后患者仍存在持续性疼痛；主动脉直径不断增大；后患者仍存在持续性疼痛；主动脉直径不断增大；PAU病病变直径超过变直径超过20mm，深度超过，深度超过10mm；IMH 的体积或范围的体积或范围扩大；扩大；IMH膨出；胸腔积液不断增加；膨出；胸腔积液不断增加；IMH 和和PAU并存。并存。此类患者有发生主动脉破裂的可能，应及早行此类患者有发生主动脉破裂的可能，应及早行TEVER。conclusions主动脉夹层介入治疗当前存在的问题主动脉夹层介入治疗当前存在的问题内漏内漏 按发生时间可分为即时内漏
22、和迟发内漏，主要分为按发生时间可分为即时内漏和迟发内漏，主要分为 四型。内漏影响四型。内漏影响TEVAR术近、远期效果。术近、远期效果。动脉瘤变动脉瘤变 内漏及假腔血栓化后内部张力的传导改变均可内漏及假腔血栓化后内部张力的传导改变均可 导致动脉瘤变。导致动脉瘤变。截瘫截瘫 StanfordB型主动脉夹层型主动脉夹层TEVAR术发生截瘫的报告术发生截瘫的报告 较少。较少。主动脉夹层介入治疗当前存在的问题主动脉夹层介入治疗当前存在的问题假腔部分血栓化或不被压缩假腔部分血栓化或不被压缩 假腔不能完全血栓化多由内假腔不能完全血栓化多由内 漏造成，尤其是漏造成，尤其是型内漏。型内漏。术术夹层逆行性剥离造成夹层逆行性剥离造成A型夹层型夹层 多见于急性多见于急性Stanford B 型夹层，由于锚定区域的主动脉内膜再次破裂，夹层逆型夹层，由于锚定区域的主动脉内膜再次破裂，夹层逆 行性撕裂造成升主动脉夹层行性撕裂造成升主动脉夹层。操作及支架导载系统尚待完善操作及支架导载系统尚待完善支架运载系统较粗，支架置支架运载系统较粗，支架置 入术须切开股动脉，可能导致相关并发症。入术须切开股动脉，可能导致相关并发症。
