1、1急诊医学急诊医学一门新专业一门新专业？=全科、通科？全科、通科？急诊医学科急诊医学科2“历史悠久历史悠久”的的“新兴学科新兴学科”z 急诊室急诊室z 急诊科急诊科z 急诊医疗体系急诊医疗体系(EMSS)3美国模式美国模式将病人接到医院来将病人接到医院来z有统一的呼救电话有统一的呼救电话z有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等消防队等z急救车为法定紧急车辆急救车为法定紧急车辆z有急救直升机有急救直升机z急救车或急救直升机上有不同层次的急救车或急救直升机上有不同层次的z院前急救与院内院前急救与院内z急救车与派送中心以及基地医院有急救车与派送中
2、心以及基地医院有，急救医士可以直接接受前往医院的急救医士可以直接接受前往医院的4美国模式美国模式院内急救院内急救z 医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生）医生）z 很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人y“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过区超过4小时小时”z 急诊科内不再分科急诊科内不再
3、分科z 急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同的应诊时间不同z 急诊科医生有安排病人的特权急诊科医生有安排病人的特权5欧洲模式欧洲模式将医院将医院 送到病人身边送到病人身边瑞典瑞典z自然情况自然情况y岛国，水域面积大岛国，水域面积大y寒冷季节长寒冷季节长y人口稀少，老龄化严重人口稀少，老龄化严重z医疗情况医疗情况y全民公费医疗全民公费医疗y医疗设施完善，人均病床数多医疗设施完善，人均病床数多y社会稳定，暴力少社会稳定，暴力少y疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题6急诊
4、医学在中国急诊医学在中国 1983年年z第一个急诊科第一个急诊科z急诊医学会成立急诊医学会成立z第一届全国急诊医学研讨会第一届全国急诊医学研讨会7急诊医学在中国急诊医学在中国z 1987年年5月成立了全国急诊学会。同年月成立了全国急诊学会。同年11月和月和 1989年年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害月在北京召开了城市急救和急诊与灾害 医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提 高到一个新的水平。高到一个新的水平。8近年急诊需求增加近年急诊需求增加z 富起来了富起来了y小康：贫困人口从小康：贫困人口从7676年年90%90%到到20002000年年3%
5、3%y对生活质量要求高了，有病不抗着了对生活质量要求高了，有病不抗着了y寿命长了，带病生存多了寿命长了，带病生存多了y交通便了，原来到不了的到了交通便了，原来到不了的到了z 就医观念变了就医观念变了y老年人：多种病、急发、加重、晚期老年人：多种病、急发、加重、晚期y中年人：快节奏工作，不急不来中年人：快节奏工作，不急不来y小儿：都是宝贝，有点事就是急的小儿：都是宝贝，有点事就是急的z 医保政策引导医保政策引导y自费病人不急不看，农村自费病人不急不看，农村87%87%自费自费y低水平医保，城低水平医保，城32.14%/32.14%/农农63.13%(63.13%(北青报北青报12.28)12.2
6、8)y急诊可报销急诊可报销9急诊对医院重要性增加急诊对医院重要性增加z住院病人的重要来源，而且会越来越重要住院病人的重要来源，而且会越来越重要z成本低，效益大户成本低，效益大户z社会看医院的主要窗口之一社会看医院的主要窗口之一y社会要求高社会要求高/纠纷高发纠纷高发z医院医疗质量是一根环环相扣的链医院医疗质量是一根环环相扣的链y各专业和科室都只只是一环，急诊也是各专业和科室都只只是一环，急诊也是y链的强度取决于其中最薄弱的一环链的强度取决于其中最薄弱的一环y只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的10临床医学发展趋势临床医学发展趋势z知识积累、分科更细知识积累、
7、分科更细y主要以脏器为基础主要以脏器为基础y专科大夫专科大夫/专病大夫专病大夫y对疾病了解深了对疾病了解深了y张孝骞没有了土壤张孝骞没有了土壤z分科细也有问题分科细也有问题y专业间界面多了、大夫知专业间界面多了、大夫知识窄了识窄了y可能导致医疗质量下降可能导致医疗质量下降11发展引出新专业发展引出新专业z继续“纵”向z发展“横”向x普通内科x危重医学x急诊医学x通科z装备、技术丰富装备、技术丰富z这些是老师那代没有的ICU/CCM普内普外12急诊专业急诊专业？z知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不同平时的规律，传统分科已不能涵盖疾病全过程，因此有了必要性z技术快速进步使
8、急诊医学从传统专业中分出有了可能性z以前分科不细，手段不多，老师全面13医学专业的特征医学专业的特征z确定的医学专业领域和稳定病源确定的医学专业领域和稳定病源z有独特专业知识基础有独特专业知识基础z有自身特点的临床思维有自身特点的临床思维z有自身特点的诊疗措施有自身特点的诊疗措施z有自身特点的管理结构模式有自身特点的管理结构模式14明确的专业领域和病源明确的专业领域和病源z Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in a hospital
9、z所有因急性发病、急性恶化或急性创伤所有因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助的人需要医务帮助的人y院前，含灾害、战争院前，含灾害、战争y院内，含急诊及其他区域内院内，含急诊及其他区域内15EMEM专业范围专业范围z 腹部及胃肠疾病腹部及胃肠疾病z 心血管疾病心血管疾病z 皮肤疾患皮肤疾患z 免疫、变态反应性疾病免疫、变态反应性疾病z 血液系统疾病血液系统疾病z 内分泌、代谢营养性疾病内分泌、代谢营养性疾病z 头颈部疾患头颈部疾患z 婴幼儿及儿童期疾病婴幼儿及儿童期疾病 人体各部的急性病变人体各部的急性病变z 肌肉骨骼系统疾患肌肉骨骼系统疾患z 心理疾患心理疾患z 胸部及呼吸系疾患胸部及呼
10、吸系疾患z 泌尿生殖系疾患泌尿生殖系疾患z 急诊科管理急诊科管理z 社会社会EMS管理管理z 各种急诊必要操作技术各种急诊必要操作技术自：自：American College of Emergency Physician16院前急救院前急救z院前急救系统院前急救系统EMSS：Emergency Medical Service Systemy急救指挥中心急救指挥中心y救护站救护站y社会特点，非纯粹医学社会特点，非纯粹医学z从医学角度：治疗尽量前移从医学角度：治疗尽量前移yBLS、ALS、ACLS、ATLSy“Mobile ICU”yTele-communication17灾害医学灾害医学z灾害医
11、学灾害医学y应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学z灾害在增加灾害在增加y飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾船、水灾z社会的责任、医学的责任，近期较快发展社会的责任、医学的责任，近期较快发展18独特的专业基础独特的专业基
12、础z 疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础y各脏器功能间关联更密切，并有规律各脏器功能间关联更密切，并有规律y注重整体、注重整体、急重病或症状一般都累及全身急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，也注重局部，疾病常自局部起疾病常自局部起，局部放在全身中局部放在全身中y更注重病理生理功能而不是病理解剖更注重病理生理功能而不是病理解剖z 从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 ABCABCy治疗入手的常不是原发病19不严格按脏器而注重功能状态不严格按脏器而注重功能状态z 有效有效ECF量量z 组织灌注组织灌注z 酸碱酸碱z 电解
13、质电解质z 心功能心功能:左左/右右z 无效无效ECFz 脑皮层状态脑皮层状态 GCSz 脑干功能脑干功能z 疼痛强度疼痛强度z 焦虑强度焦虑强度z 肌力状态肌力状态z 血液功能血液功能:Hb 凝血凝血z 呼吸道通畅度、排痰能力呼吸道通畅度、排痰能力z 气体交换状态气体交换状态z WOB及呼吸状态及呼吸状态z 胃肠：消化、运动、血运胃肠：消化、运动、血运z 肝功能肝功能z 肾功能肾功能z 分解代谢强度分解代谢强度z 感染强度感染强度z 营养状态与摄入营养状态与摄入z 免疫免疫z 内分泌：皮质功能、其它内分泌：皮质功能、其它z.每种功能按状态分级20急诊医学临床思维急诊医学临床思维有病什么脏器什
14、么病严重度危重期生命威胁处方传统专科传统专科急诊科急诊科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring先开火先开火后瞄准后瞄准Firingbeforeaiming21先开枪后瞄准先开枪后瞄准？z荒唐？荒唐？yConcorde，巴黎失事，立即全停，巴黎失事，立即全停y911后美国打本后美国打本.拉登。拉登。yBaxter透析器透析器2019/10/8-10/13，克罗地亚，血透，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；中或后不明原因死亡；A与与AF型透析器全世界停用，型透析器全世界停用，中国中国1.5万支，已用万支，已用7000多无不良反应，全部召回多无不良反应，全部召回z与先瞄准后开枪
15、相辅相成与先瞄准后开枪相辅相成z临床医学临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时不确定性，尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准22急诊思维急诊思维z传统专科传统专科y病人是否有器质性疾病病人是否有器质性疾病y尤其是本专业系统范围内器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病y强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间y治疗：强调针对病因治疗：强调针对病因z急诊专科急诊专科y病人是否存在危及生命的紧急情况病人是否存在危及生命的紧急情况y大致诊断大致诊断x利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法利用可
16、能得到的最简便、快捷、可靠的方法 症状、病史、体征、快速检验、快速影象症状、病史、体征、快速检验、快速影象x判断判断（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度 （2）干预的必要性和最佳方法）干预的必要性和最佳方法y加重因素加重因素-诱因诱因23急诊医学的诊疗措施急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施的诊断治疗措施24急诊管理特点急诊管理特点z 病人特点病人特点y病人自主决定与选择是否看急诊病人自主决定与选择是否看急诊y病谱广、病
17、情轻重程度差别大病谱广、病情轻重程度差别大y2424小时服务、全年无休小时服务、全年无休y纠纷风险大纠纷风险大z 急诊任务特点急诊任务特点y救命救急救命救急/评估分流评估分流z 工作人员特点工作人员特点y年轻医师、老护士年轻医师、老护士y急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）z 边缘学科，协调共事边缘学科，协调共事25结论结论z急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业z医学进步要求对传统分科进行补充z边缘学科y临床医学整体的不同分工y互相补充、衔接，各有侧重，但不能互相替代y提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训26急诊实
18、例急诊实例1：73 Mz 剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊z ER:BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6y肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音y肢体：脉搏好、无浮肿y心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿y高血压史，不规则治疗z 大致诊断：y急性心肌缺血，心功不全y严重高血压27思维思维z心内y心肌缺血和高血压谁原发谁继发？y推去超声，造影？CKMBz急诊y心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害y高血压是否已引起的各靶脏损害？yCKMB、EKG动态y立即治疗！思维 措施28急诊实例急诊实例2
19、37 Mz 2小时前从过街天桥摔下z ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，CXR 右6、7肋骨折，右侧血气胸血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 130,WBC 10000,Plt 17万Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18伤后导尿150ml头颅CT 颅底骨折,颅内无可见血肿腹平片(-),超声:脾周液区大致诊断：复合伤29思维思维z神外z胸外z骨科z基外y要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡z急诊yABC、张力气胸、iv、O2y有关科室到y什么危害最大y诊查x不考虑腹穿x抓病程演进、休克进展y协调先后y先开火后瞄准y出血性休克液体疗法有特点先瞄准可能导致死亡30回顾急诊医学特点回顾急诊医学特点z不注重确切原发病机理和诊断z不注重非紧急的原发病专项治疗z注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急z快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦z是临床医学整体中一环，与各科共同工作31谢谢谢谢！
