1、放疗后前列腺癌根治术 N1,M1HSPCT2N0M0T3-4N0M0CRPC观察&等待根治性手术根治性放疗放疗或根治性手术和/或内分泌危险分层(PSA,G,T)内分泌+放疗内分泌二线内分泌化 疗阿比特龙姑息性放疗骨相关事件治疗试验治疗前列腺癌的发展过程前列腺癌的发展过程放疗后生化复发SRP的患者选择：1.伴随疾病少2.Gleason评分73.复发时临床分期 T24.预期寿命10年5.PSA 10ng/ml无淋巴转移EAU Guidelines on prostate cancer 2016EAUEAU指南推荐：挽救性前列腺癌根治术（指南推荐：挽救性前列腺癌根治术（SRPSRP）NCCN Cli
2、nical Practice Guidelines on prostate cancer,version 3.2016 对于初治接受根治性外放疗后生化复发的患者，SRP是一种补救性选择。但其并发症发生率仍高于首次接受根治性前列腺切除者 病例选择非常重要，并且SRP需要非常有经验的医生进行NCCNNCCN指南推荐：放疗后生化复发指南推荐：放疗后生化复发SRPSRPOverall survivalBiochemical disease-free survivalJ Urol.2009;182(2):517-25SRP vs SRP vs 冷冻治疗冷冻治疗NCCN Clinical Practice
3、 Guidelines on prostate cancer,version 3.2016NCCN NCCN 指南推荐指南推荐PSA倍增时间、骨扫描、前列腺MRI腹盆腔CT/MRI、经直肠彩超引导活检、C-11胆碱标记的PET精囊与前列腺交界处活检，此处是治疗失败的常见区域SRPSRP术前评估术前评估 迟发型吻合口狭窄（47%）尿潴留(25.3%)尿瘘(4.1%)脓肿(3.2%)直肠损伤(9.2%)J Urol.2010 2010-07-01;184(1):136-42.EUR UROL.2012 2012-05-01;61(5):961-71.SRPSRP手术并发症手术并发症Overall
4、survivalBiochemical disease-free survivalEUR UROL.2011 2011-08-01;60(2):205-10SRPSRP的预后的预后 10年无生化复发生存率 28-53%10年总生存率 54%-89%10年肿瘤特异性生存率 70-83%预后良好的因素:器官局限,切缘阴性,无精囊转移,无淋巴转移EUR UROL.2012 2012-05-01;61(5):961-71SRPSRP的预后的预后BJU INT.2016 2016-01-01;117(1):55-61EAUEAU指南推荐标准指南推荐标准1.1.伴随疾病少伴随疾病少2.2.GleasonG
5、leason评分评分773.3.复发时临床分期复发时临床分期 T2 T24.4.预期寿命预期寿命1010年年5.5.PSA 10ng/mlPSA 10ng/ml无淋巴转移无淋巴转移SRPSRP的预后的预后1.1.DVCDVC解剖不清解剖不清2.2.精囊平面粘连精囊平面粘连3.3.Douvillier Douvillier 间隙解剖分离困难间隙解剖分离困难4.4.直肠前间隙脂肪增厚、纤维化直肠前间隙脂肪增厚、纤维化放疗复发前列腺癌解剖特点放疗复发前列腺癌解剖特点 解剖清晰，放大解剖清晰，放大1010倍效果倍效果 手臂更灵活手臂更灵活 3D 3D 视野视野 高清影像高清影像达芬奇机器人辅助达芬奇机
6、器人辅助SRPSRP的优点的优点2014-20162014-2016年年RASRPRASRP的的CRPCCRPC患者患者3 3例例年龄年龄59-7459-74岁岁手术均成功，手术均成功，80-120min80-120min，平均住院，平均住院5 5天天随访随访1 1月月-30-30个月，无疾病进展，个月，无疾病进展，PSAPSA均均0.1ng/ml0.1ng/ml诊疗情况诊疗情况20102010年底，年底，5555岁，排尿困难，岁，排尿困难，PSA1.79PSA1.79，尿潴留一次，尿潴留一次，20112011年初，年初，TURPTURP术中发现术中发现前列腺右侧有结节，电切病前列腺右侧有结节
7、，电切病理前列腺腺癌，理前列腺腺癌，Gleason:5+4=9Gleason:5+4=9，PET-CTPET-CT：前列腺癌，：前列腺癌，MRIMRI中央带异常信号，考虑中央带异常信号，考虑MTMT。骨扫描（。骨扫描（-）。）。分期：分期：T1M0N0T1M0N020112011年年5 5月月 IMRT IMRT外放疗外放疗+HIFU+HIFU+MABMAB20122012年年PSA0.003PSA0.00320142014年年3 3月月PSAPSA上升上升，出现生化复发出现生化复发 (PSA 4.7ng/ml)(PSA 4.7ng/ml)2010年 2011年 2012年 2013年 201
8、4年尿潴留PSA1.79 TURP后IMRT PSA0.003 PSA0.003 BCR SRP CaseCase骨扫描：（-）MRI:MRI:前列腺中央腺体左侧可疑结节前列腺中央腺体左侧可疑结节对照EAU指南SRP的推荐标准1.伴随疾病少 2.Gleason评分7 3.复发时临床分期 T2 预期寿命10年 1.PSA 10ng/ml 2.无淋巴转移 下一步治疗方案下一步治疗方案2014年3月达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术术中出血：100ml手术时间：120 min病理结果:前列腺6X3.5X3cm,腺癌，癌组织占1%，Crook评分：C+N=2+1=3(中度治疗反应)，淋巴结阴性，切缘
9、阴性，输精管精囊未累及RASRP术后2周拔除导尿管术后12周完全恢复尿控，PSA 0.003ng/ml 术后未应用内分泌治疗 术后随访至今2年多，最近一次（2016.6.18）PSA 0.003ng/ml 随访随访系列1,2010,1.79系列1,2011,0.02系列1,2012,0.003系列1,2013,0.01系列1,2014,4.7系列1,2015,0.003系列1,2016,0.0030123452010201120122013201420152016图表标题RT+MAB BCR SRP 外放疗后约63%的患者会出现生化复发，其中20-30%为局部复发，可以通过补救治疗获益。仅有0
10、.9-2%的局部复发患者接受了SRP SRP优于其他的补救疗法SRPSRP优于其他的补救疗法优于其他的补救疗法本例患者Gleason评分5+4=9分，属于高危患者，易发生转移放射+内分泌治疗是有效手段但本例患者在放射治疗后34个月内出现了生化复发，需要我们提出新的治疗选择探讨探讨前列腺癌的分期和病理学特性不同，治疗手段千差万别，预后也存在较大的差异在治疗过程中，肿瘤的生物学特性会发生变化，治疗方案也需随之改变，随访并及时调整治疗方法非常重要既要遵循指南，又要适当突破小结小结nmCRPC是否可以手术 N1,M1HSPCT2N0M0T3-4N0M0CRPC观察&等待根治性手术根治性放疗放疗或根治性
11、手术和/或内分泌危险分层(PSA,G,T)内分泌+放疗内分泌二线内分泌化 疗阿比特龙姑息性放疗骨相关事件治疗试验治疗RARP?前列腺癌的发展过程NCCN:去势抵抗性前列腺癌（CRPC）治疗EAU指南未关注NCCN指南推荐临床试验二线抗雄撤退效应 未提及手术治疗外放疗可选手术的地位？RARP of nmCRPC 的优点解剖清晰，放大10倍效果手臂更灵活3D 视野高清影像诊疗概况2016年RARP治疗非转移性CRPC患者6例年龄6674岁手术均成功，80120min，平均住院5天随访19月，无疾病进展，PSA均1ng/ml病史概要（1）患者男性，74岁主诉：手术去势术后12年，发现PSA升高半年余
12、现病史2004年体检发现PSA升高（23.1ng/ml）穿刺活检（2004.6）：（前列腺左上部、左中部、左下部）前列腺腺癌，Gleason3+4=7；无远处转移2004.11行双侧睾丸切除术术后长期规律口服氟他胺片，PSA持续0.1ng/ml2010年遵医嘱停药2016年初PSA 出现波动病史概要（2）2016年PSA变化趋势图（17月口服氟他胺，8月改用康士得）病史概要（3）CT（我院，2016-08-31）：前列腺轮廓欠清，增强后强化欠均骨全身显像（我院，2016-08-30）：全身骨骼平面显像未见肿瘤转移征象治疗经过2016-10-20行(机器人辅助腹腔镜)前列腺根治性切除术手术时间95min，未输血术后5天出院术后2周拔除导尿管病理结果随访术后2周拔除导尿管术后4周基本恢复尿控术后4周PSA 1ng/ml 未继续应用内分泌治疗 探讨非转移性CRPC在临床诊疗指南中关注不够，相关文献也不多本例患者去势治疗10年以上，当时的治疗在目前看来也许并不完美RARP治疗对其可能是一种合适的方法小结前列腺癌的分期和病理学特性不同，治疗手段千差万别，预后也存在较大的差异在治疗过程中，肿瘤的生物学特性会发生变化，治疗方案也需随之改变，及时调整治疗策略非常重要既要遵循指南，又要适当创新
