1、新生儿重症监护病房医院感染 管理及质量控制 新生儿是医院感染的高危人群，新生儿病 房、尤其是新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）更是医院感染的高 危地带。具有:感染来源广、易感因素多、病情变化快、易暴发流行、病死率高、社 会影响大的特点。严重新生儿医院感染事件！1、2008年9月，西安交通大学医学院第一附属 医院严重新生儿医院感染事件，9名新生儿 感染，8名死亡。2、2009年3月天津蓟县妇幼保健院6名新生儿 感染发生败血症，5名死亡。几个基本概念：新生儿：系指从脐带结扎到生后28天内（28天）的婴儿。早产儿：是指胎龄小于37周的新生儿。低出
2、生体重儿：2500g，1500g 极低出生体重儿：1500g，1000g 超低出生体重儿：1000g。高危儿：指已经发生或可能发生危重疾病而需 要监护的新生儿。常见有以下情况：1、母亲疾病史：如母有糖尿病、感染、慢性心 肺疾患、死胎、死产或性传播病史等；2、母孕史：孕期有阴道流血、妊高症、先兆子 痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等；3、分娩史：难产、手术产、急产等；4、新生儿：窒息、多胎、早产儿、小于胎龄儿、宫内感染等。新生儿病房分级：根据医护水平及设备条件将新生儿病房分为 三级：级新生儿病房：即普通婴儿室，适于健康新生 儿，母婴应同室，以利于母乳喂养及指导父母护 理技能与方法。级新生儿病房：
3、即普通新生儿病房，适于胎龄 32周、出生体重1500g的早产儿及有各种疾病 而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。级新生儿病房：即新生儿重症监护病房（NICU），是集中治疗危重新生儿的病室，应有 较高水平的的医护力量，众多的护理人员及先进 的监护和治疗设备。NICU监护对象：主要包括 应用辅助通气及拔管后24小时内的新生儿 新生儿重度窒息；极低出生、超低出生体重儿；急慢性脏器衰竭；严重的呼吸暂停儿；外科较大手术后（尤其是24小时内）；接受全胃肠外营养 反复惊厥发作者 糖尿病母亲婴儿 主要监护内容：1、心电监护 2、呼吸监护 3、血压监护 4、体温监测 5、血气监测 NICU医院感染发生率 在NI
4、CU，院内获得感染的几率要比普通护 理的婴儿高出许多，感染率在640。而普通护理婴儿则仅为0.3-1.7。极低出生体重儿有更高的感染率，体重低于 1000g者较之大于2500g患儿，感染几率几乎是 三倍。2006年-2008年浙大新生儿医院感染部位构成比 NICU 新生儿 泌尿道感染 2.21%上呼吸道感染 1.1%皮肤及软组织感染 皮肤及软组织 2%20%血液感染 32%血液感染1%上呼吸道感染 下呼吸道感染 胃肠道感染15.24%56.15%58.01%胃肠道感染 4.97%下呼吸道感染7.49%机械通气相关肺炎(VAP)国外VAP的发生率:8%28%国内情况 -董力杰等报道VAP的发生率
5、为71.1%(64/90),其中 3d感染率为35.7%(10/28),3d为87%(54/62)-严纯雪等报道VAP发生率为40.56%(73/180)机械通气时间与VAP-口腔和胃肠道定植菌吸入,属于内源性感染,口咽分 泌物中1ml 含107108细菌，吸入0.01ml都会有大量细菌进入肺 内 -新生儿机械通气时间与气道分泌物培养阳性率：24h、48h、72h、120h、7d以上,26.6%，55%，93.3%90.9%100%。-Kerver等报道机械通气患儿1周后70%-80%呼吸道 内有细菌生长，2周后感染发生率高达100%。病原学特点 常见病原体有：细菌 病毒 真菌 细菌：以G杆菌
6、为主，如假单胞菌、埃希大 肠杆菌、克雷白菌及肠杆菌等。G球菌较少，但金葡菌(耐药金葡菌)、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、GBS及 军团菌等有增多趋势。病毒：以呼吸道合胞病毒、流感、副流感 病毒、肺炎病毒及轮状病毒最为常见。真菌：以白色念珠病最为常见。新生儿按感染发生的阶段和感染途径不同分为 宫内感染（约占2%）分娩过程感染（约占10%）出生后感染（占80%以上）按医院感染诊断标准，宫内感染不属于医 院感染，但常因诊断困难，消毒隔离不及时 而成为医院感染流行的导火线。一、新生儿医院感染高危因素：（一）、新生儿自身因素；（二）、侵入性操作因素；（三）、医务人员因素；（四）、抗菌药物与激素的应用因素；
7、（五）、环境因素；（六）、住院时间。（一）新生儿自身因素：1、免疫力功能低下：特别是早产儿及低出生 体重儿。有研究（Goldmann等）发现出生体 重每减少500g，院内感染的危险增加3%。（二）侵入性操作因素 1、气管插管、呼吸机应用、吸痰、胃管等侵入 性操作，使呼吸道和粘膜屏障功能降低.2、PICC（外周静脉中心置管）、脐静脉插管 在早产儿病人中的普遍应用，增加了导管败 血症的感染率。（三）医务人员因素：医务人员的手是造成院内感染传播的重 要媒介。医院的工勤人员在保洁过程中若不注意 手的卫生，及洁污分开也可导致细菌“大 搬家”。（四）抗菌药物与激素的应用因素 抗菌药物及激素的滥用、不合理使
8、用易 导致菌群失调，各种条件致病菌(包括真菌)得以生长繁殖并致病，增加了细菌耐药 性，同时易导致二重感染。（五）住院时间因素-医院感染的发生与住院时间长短有关，住 院时间越长，医院感染的发生率越高。-降低平均住院日可降低医院感染率。（六）环境因素：病房布局不合理，面 积较小，床位多，病 人的密度高，流动人 员较多等，也增加了 新生儿院内感染的机 会。病室内医疗仪器及固定装置的污染,如新生 儿暖箱、呼吸机、心电监护仪、治疗车、婴儿磅秤、操作台（配奶台）、沐浴盆等,是造成交叉感染的途径之一。共用眼药、肥皂等。空调过滤网未定期清洗也是造成院感原因 之一。NICU医院感染的防控策略 重在过程管理、重在
9、执行力、重在细节。一、完善组织管理并制定规章制度 建立医院感染管理监控体系，健全各项规 章制度：医院成立三级医院感染管理监控体 系，即医院感染管理委员会、医院感染管 理科、科室院感监控小组，明确职责。NICU医院感染管理核心制度：如NICU医院感染预防和控制制度、医院感 染的监测与报告制度、消毒灭菌与隔离制 度、手卫生制度、工作人员进出管理制度、探视制度等等。二、加强岗位院感知识培训及考核：目的：提高工作人员感控意识。进入NICU的工作人员包括医生、护士、进修生、实习生等进行规章制度及消毒隔 离知识的培训。三、根据感染高危因素采取相应措施（一）、建筑布局：NICU应尽可能设在产房附近，严格划分
10、 清洁区和污染区,有条件的NICU可安装空气层 流装置。设有病人通道、工作人员通道、更衣室、观 察室、重症监护室、隔离病室、配奶间、沐 浴室、治疗室、处置室等，并有相应的管理 制度。1、医务人员入室管理 要换鞋、洗手、穿隔离衣或工作服，戴口罩及 帽。非本室人员不得入内。下列情况不适合或暂停在新生儿室工作：-急性呼吸道感染、结核病、发热、胃肠炎、开放性或引流性皮肤病变、庖疹病毒感染、健康带菌（痢疾杆菌、伤寒杆菌、沙门氏菌 HbeAg阳性者等）者。健康体检 医务人员尤其刚参加工作或新调入新生儿 室的，应定期体检，卫生清洁人员也应同样 重视。2、配奶室的管理：应有配奶操作有规程；奶瓶、奶嘴一婴一用一
11、消毒；隔离婴儿用具单独使用，并有记录；应配备专用的母乳贮存冰箱，要对冰箱温 度进行监测与记录，每天清洁冰箱。应保持配奶室的清洁卫生与通风。3、沐浴室的管理：沐浴室应有操作规程；新生儿（危重儿除外）应每日洗澡一次。扑粉、眼药水、油膏、浴巾、浴垫、洗 澡盆等一婴一用一消毒，避免交叉使 用；4、隔离病室的管理：对传染病或疑似传染病的新生儿以及耐药 菌感染的新生儿进行隔离，安置在隔离病 房，床头有隔离标志。护理人员固定、诊疗 用品专用、接触患儿应穿隔离衣，戴手套。（二）减少侵入性的操作，确保诊疗器 械、器具的消毒灭菌。各项操作应按照规范进行，动作轻柔，减少黏膜损伤，同时加强消毒，严格执行 无菌操作，减
12、少感染机会。（三）加强医务人员手卫生意识 手卫生是预防与控制医院感染最重要、最简单、最有效、最经济的措施。有报道：做好手卫生可以 降低30-80%的医院感染。每个病室设立洗手池、配备洗手液、擦手纸，水池 边张贴六步洗手图。病床边挂速干手消毒液，方便 手卫生的实施；每位医务人员都要掌握洗手原则及指征。院感科加强督促，定期及不定时进行手的卫生学监 测；特别要加强工勤人员手卫生知识教育培训。（四）加强NICU消毒管理 1、空气消毒：病室空气要清新与流通，非层流病房，每 日通风不少于2次，每次15-30分钟，有条件 者可使用动态空气消毒器。并保持室内适 宜的温度(2426)，相对湿度控制在55 一65
13、之间。2、器械及物品表面 医疗器械 诊疗物品 床单元 办公用品 保温箱 使用中的保温箱外表面每日用500mg/L含氯消毒剂 擦拭，内表面用清水擦试。连续使用者，7天更换 1次暖箱。每次用完的暖箱用500mg/L含氯消毒剂进行内、外 彻底的擦拭。床单7天至少更换1次，有污染及时更换。保温箱的水槽盒每日抽出，清洁消毒，每日更换 灭菌水。呼吸机 使用呼吸机引起医院感染是较普遍的问题。常见的感染源有吸引管、吸引用容器、气管内导 管、喉镜、加湿器等。应注意每周1-2次更换呼吸机管道，可重复用使用 的管道应送供应室统一集中清洗消毒、灭菌，消 毒后的管道置于自封袋中，有效期7天；限一次性 的管道不得重复使用
14、。每天更换加湿器内的灭菌水，使用一次性气管内 导管和吸引管并保证无菌；使用呼吸机超过7天者，院内感染率几乎是100。因此，应采取以下措施：-减少呼吸机使用天数，及时撤机。-病情允许的情况下采用半卧位或头高位。-吸痰时使用一次性吸痰管，每次吸痰注意无菌操作。-加强翻身、拍背。-加强口腔护理。3、布类制品：NICU患儿衣服、被子和床单均由医院提供，选用 易于消毒和灭菌的棉制品。-患儿衣物，床单，被套、枕头套每周至少更换一 次，如有污染及时更换。4、拖把：各区域的拖把应有明显标识，分区域使 用，不得混用。使用后用消毒剂浸泡消 毒，悬挂晾干备用。5、消毒液：（1）遵说明使用。（2）消毒液现配现用，用前
15、应监测有效浓度并登记。四、加强喂养及基础护理-早产儿应保持皮肤清洁，允许的情况下 每日洗澡1次，经常翻身、更换体位。-尽早训练其吸吮及吞咽功能。减少鼻饲 喂养的天数，持续4天-7天者应更换新鼻 饲管。眼部护理 每日应观察注意观察眼部是否有分泌物,分泌物的颜色、量，以便及时发现情况，予以相应治疗。口腔护理 认真观察口腔黏膜有无破溃、霉菌感染,每日常规用1%NaHCO3 每天两次口腔护理对 预防口腔霉菌感染起到一定作用。脐部护理 新生儿的脐部是一个创面，常成为细菌 入侵的门户；-包扎脐部的纱布要保持无菌和干燥；-每日对脐部用75%酒精常规消毒处理；六、加强医疗废物管理：医疗废物分类放置，利器置入利
16、器盒，医疗废物桶应有盖、密闭，防渗漏，贴用 医疗废物专用标识。特殊感染病例的医疗 废物应黄色袋双层分层封扎，贴警示牌。七、合理使用抗菌药物 在经验用药前应及时、正确留取临床标本进 行细菌培养+药敏，根据药敏试验结果调整 用药。密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感 染药物的使用；应避免广谱抗菌药物长期、大剂量的使用，特别是三代头孢菌素。八、加强医院感染的监测与报告：（一）、加强医院感染病例监测,如开展NICU 医院感染的目标监测;1、出现医院感染散发病例时，经治医生应及 时向本科室院感监控小组负责人报告，并 于24小时内填表报告院感管理科；-引起新生儿院感的细菌均有引起暴发的可能 -MRSA的
17、院内感染往往较高的病死率，在早产儿中更 高 -Huang报道在早产(GA28w)及低BW(1500 g)患儿中 MRSA的定植率及感染率更高 -粘质沙雷菌(S.marcescens)在国外近20多年来均有多 次NICU内暴发流行的报道，但国内尚未见，应警惕 Maragakis LL.Infect Control Hosp Epidemiol.2008 May;29(5):418-23 -病毒感染同样在世界范围内流行，以肠道病毒最为广 泛 包括埃可病毒11、18、22型，肠道病毒30型、71型，呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒等 2、医院感染暴发的报告 按卫生部2009年7月20日新发布的医院感染 暴
18、发报告及处置管理规范(卫医政发2009 73号)执行。出现疑似医院感染暴发,院感科应立即进行现 场调查、核实，并立即向分管院长报告并通 报相关部门；医院经调查证实发生：5例以 上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染 暴发应当于12小时内向所在地县级卫生行政 部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机 构报告。县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内 逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调 查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报 至卫生部。（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。医院发生
19、以下情形时，应当按照国家突发公共卫生 事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时 向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生 行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫 生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生 以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（二）加强环境卫生学监测 空气微生物学监测 物体表面的监测 医护人员手的监测 使用中消毒剂的监测 消毒及灭菌物品的监测 医院感染的防控与每位医务人员都有 关，只有不断增强医务人员感控意识，认 真落实各项感控制度与措施，不断地发现 问题、持续的质量改进，才能尽可能地降 低医院感染的发生。医院感染防控任重而道远！让我们同共努力！
