1、社区获得性肺炎教学查房教学查房计划书医院医院：兰溪人民医院科室科室：呼吸科级别级别：二级甲等项目名称项目名称：社区获得性肺炎教学查房教学对象教学对象：一、二、三年级的规培住院医师依托病例依托病例：典型的社区获得性肺炎患者准备材料准备材料：患者病史资料、辅助检查结果、听诊器、社区获得性肺炎相关课件等关键提问关键提问：1.社区获得性肺炎的概念。2.如何区分感染和非感染。3.如何判断病情严重程度。4.常见的致病菌及不同人群特征。5.经验性抗菌药物的选择。6.如何评价治疗效果。教学要点教学要点：1.社区获得性肺炎的诊断标准。2.社区获得性肺炎六步诊疗法。3.肺部影像学的判读。实施手段实施手段：以实际病
2、例为依托，将患者的病史、体格检查、诊治过程制作成幻灯片，引导学员在实际的诊治过程中参与思考和讨论，实现掌握社区获得性肺炎的诊治。对各年级段学员要求 一年级学员以临床基本功为主，需掌握病史资料、体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。二年级学员以临床技能为主，需掌握读片、CT、血气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。三年级学员以临床决策为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检查（见习）、经皮肺穿刺（见习）、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用。设置的主要问题1.社区获得性肺炎的概念？诊断标准有那几条？2.如何从临床表现上、影像学上、实验室检查上初步区分感染和非感染。3.肺
3、部查体正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？4.CRUB65评分如何评？重症肺炎的诊断标准有那几条？5.CAP的常见致病菌、HAP的常见致病菌，特殊人群的特征？6.抗菌药物的分类、典型的代表药物、针对的菌群？7.选择抗菌药物时应考虑患者的哪些情况对病原体的影响？8.抗菌药物的PK/PD？9.什么是磨玻璃影、什么是实变、什么是团块？10.病原学的检查有哪些方法，应该注意什么？11.炎性指标有哪些？意义如何？12.如何评价治疗效果，当治疗效果不佳时怎么办？第一阶段一、采集病史二、体格检查检查病人注意事项一 注意保护患者隐私 请离闲杂人员，只问症状及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。注
4、意医风医貌 衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。注意院内感染 戴口罩，手卫生操作（两前三后）病史介绍患者xxx，男，XX岁，工人。因“发热伴咳嗽咳痰1周。”于20180124入院。现病史患者于1周前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黄色浓痰，不易咳出，伴发热畏寒，最高体温39，夜间居多，无寒战盗汗，发热时头痛、乏力，热退缓解，无喷射性呕吐，无胸闷气闭，无胸痛及放射痛，无铁锈色痰，无咯血及痰中带血，无心悸，无咽痛声嘶，无肌肉酸痛，无四肢关节疼痛，无腰痛眼眶痛，无禽类接触史，在社区自购“感冒药、头孢类”治疗3天，症状未见好转，今来我院门诊就诊，门诊行胸片提示“右
5、下肺炎”，为进一步诊治，拟“肺炎”收住院。患者病来神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无明显变化。病史介绍既往史既往体健，否认“心脏病、糖尿病、肾炎”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史和接触史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。个人史 出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地，无疫区居住史，从事机修工，有吸烟史10余年，1包/日，无饮酒嗜好，无其他特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。婚育史患者21岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，育有1子1女，子女健康状况良好。家族史父母健在，有1弟1妹
6、均体健，否认两系三代内遗传性 疾病史。病史介绍 查体T38.2，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神软，颜面潮红，呼吸尚平，唇无绀，口唇有疱疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR 102次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（）。辅助检查2018.01.24我院胸片提示右下肺炎。血常规WBC 12.2*109/L，N92.0%。初步诊断？初步诊断社区获得性肺炎 非重症社区获得性肺炎的定义？社区获得性肺炎的定义 社区获得性肺炎（communityacquired pn
7、eumonia 简称CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP临床诊断标准1、社区发病社区发病2、肺炎相关临床表现肺炎相关临床表现 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查胸部影像学检查CAP的临床的临床诊断标准诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）10109/L或MIC)可获得更高的细菌学疗效大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升TMI
8、C：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间通常需要进行病原学检查（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类；通常需要进行病原学检查判断判断CAPCAP诊断是否成立，诊断是否成立，对于临床疑似对于临床疑似CAPCAP患者，要注意与肺患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别非感染性肺疾病非感染性肺疾病肺水肿肺水肿肺血管炎肺血管炎肺栓塞肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺嗜酸性粒细胞浸润症肺不张肺不张肺部肿瘤肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病非感染性肺间质性疾病第一步：判断第一步：判断CAP诊断是否成立诊断是否成立明确区分感染和非感染明确区分感染和非感染从哪些方面去区
9、分呢？区分肺部感染和非感染性疾病：区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现肺部感染肺部感染非感染性肺疾病非感染性肺疾病多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重个别患者病情进展迅速，易发生休克部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现白细胞总数升高程度较高多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查CRP PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，用于协
10、助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎水平与肺炎的严重程度呈正相关的严重程度呈正相关1 PCT1 g/L对诊断对诊断CAP的敏感性为的敏感性为90%、特异性为、特异性为83%2 病毒性疾病时病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2 g/L1 CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3 CRP6 mg/L，其诊断，其诊断CAP敏感性敏感性90%，特异性，特异性38%2PCTPCT：降钙素原：降钙素原 CRP：C
11、反应蛋白反应蛋白其他其他 血常规白细胞数升高血常规白细胞数升高 血沉加快血沉加快 胸水有核细胞增加、胸水胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高显著升高实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据影像诊断是临床指
12、导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186患者的CT片部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？病人门诊治疗还是收住院呢？第二步评估CAP病情严重程度，选择治疗场所建议使用建议使用CURB-65评分作为判断评分作为判断CAP患者是否需要患者是否需要住院治疗的标准住院治疗的标准根据重症根据重症CAP主要临床特征建立的主要临床特征建立的PIRO评分系统：评分系统：易
13、感因素易感因素(Predisposition)、感染、感染(Infection)、临床应、临床应答答(Response)、器官功能障碍、器官功能障碍(Organ dysfunction)C-意识障碍U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率 30/minB-血压(收缩压MIC)可获得更高的细菌学疗效第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择根据感染发生时间初步判断根据痰液性状的初步判断铁锈色痰肺炎链球菌金黄色痰金黄色葡萄球菌绿色浓痰铜绿假单胞菌砖红色胶冻样痰肺炎克雷伯菌橘黄色痰军团菌白色拉丝痰念珠菌脓臭痰厌氧菌根据影像学特点的初步判断 金黄色葡萄球菌多为支气管肺炎，呈均匀或斑片状多灶性实变阴影，其中
14、有单个或多发的肺气囊肿，或肺段或肺叶的实变，可形成空洞，病情进展快，影像学病灶变化快。肺炎克雷伯菌表现多样性，特别趋于产生大叶实变，为非节段性分布的均匀实变影，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠，空气支气管征常见。好发于右肺上叶、双肺下叶。肺炎链球菌多为大叶性肺炎，空气支气管征，边界清楚，密度均匀，不形成空洞。衣支原体表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影及支气管壁增厚（网织状阴影伴小结节），扇形阴影，可游走，随病情进展可实变。病毒性肺炎两肺多发的磨玻璃样阴影，可伴有结节，进展迅速。金黄色葡萄菌肺炎入院时1周后肺炎克雷伯菌肺炎叶间隙下坠蜂窝状脓肿肺炎链球菌肺炎支原体肺炎网状影伴
15、小结节、斑片影两肺多发磨玻璃影伴小结节病毒性肺炎两肺多发磨玻璃样阴影是否存在耐药性？推测病原体耐药性需要考虑的因素门诊轻症门诊轻症CAP患者患者住院住院CAP患者患者病情严重程度病情严重程度先期的抗感染先期的抗感染治疗情况治疗情况临床特点临床特点基础疾病基础疾病免疫状态免疫状态年龄年龄123456需考虑多重耐药菌的情况 老龄（65岁）伴有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）结构性肺病慢阻肺、支扩、长期卧床、胸廓畸形等 免疫抑制状态肿瘤化疗、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、静脉吸毒等 前期已使用抗菌药物治疗中华医学会呼吸病学分会.磺胺甲恶唑、柳氮磺
16、吡啶、磺胺嘧啶银婚育史患者21岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，育有1子1女，子女健康状况良好。项目名称：社区获得性肺炎教学查房（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类；肺部查体正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？2*109/L，N92.老龄（65岁）伴有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）2，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神软，颜面潮红，呼吸尚平，唇无绀，口唇有疱疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR 102次/分，律齐，无杂音，腹平软
17、，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（）。戒烟、避免酗酒、保证充足营养经验性抗菌药物的选择。符合以上五条达到临床稳定。(三)细菌细胞膜通透性改变机体对药物的作用属于药代动力学5、血尿素氮 7mol/L一年级学员以临床基本功为主，需掌握病史资料、体格检查、病历书写、基本理论知识、基本临床技能操作。（2）一代、二代头孢菌素；炎性指标有哪些？意义如何？地域耐药特点我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对口服青霉素耐药率上升大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势莫西沙星耐药率较低，无明显变化耐药率(%)肺
18、炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株耐药率(%)地域耐药特点：我国支原体对大环内酯类耐药率高耐药性的机制耐药性的机制(一)细菌产生灭活酶(二)作用靶位改变(三)细菌细胞膜通透性改变(四)细菌主动药物外排机制(五)细菌生物被膜的形成 1.一内酰胺酶(-lactamase)：青霉素酶、头孢菌素酶、金属酶、超广谱-内酰胺酶 2.氨基糖苷类抗菌药物钝化酶 3.MLS(macrol ide-lincosamide-streptogramins)类钝化酶 4 氯霉素乙化酶(chloramphenicol cetyltransferase，CAT)1、改变
19、靶蛋白的结构 2、增加靶蛋白的表达 3、生成新的耐药靶蛋白 除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查患者不必常规进行病原学检查第四步合理安排病原学检查第四步合理安排病原学检查中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.通常需要进行病原学检查通常需要进行病原学检查当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要原学检查尤其重要(I A)门诊轻症门诊轻症CAP患者患者住院住院CAP患者患者1.痰涂片
20、、痰培养、支气管肺泡灌洗液、支气管防污染毛刷涂片（需包痰涂片、痰培养、支气管肺泡灌洗液、支气管防污染毛刷涂片（需包含细菌和真菌）含细菌和真菌）2.胸腔积液培养、胸水涂片胸腔积液培养、胸水涂片3.血培养（需包括需氧菌和厌氧菌）、呼吸道病毒筛查（包含核酸、抗血培养（需包括需氧菌和厌氧菌）、呼吸道病毒筛查（包含核酸、抗原及抗体）、衣支原体及军团菌血清抗体及核酸、原及抗体）、衣支原体及军团菌血清抗体及核酸、T-spot试验、试验、G试验试验、GM试验、血清乳胶凝集试验试验、血清乳胶凝集试验5.脑脊液涂片、墨汁染色脑脊液涂片、墨汁染色6.军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原7.肺
21、穿刺活检病理、涂片（需包括细菌、真菌）肺穿刺活检病理、涂片（需包括细菌、真菌）如何选择抗菌药物？干扰细胞壁合成损伤胞质膜抑制细菌蛋白质合成影响核酸代谢根据作用机制分类青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素、卡泊芬净等属杀菌剂氨基糖苷类、多烯类及咪唑类抗真菌药、多粘菌素，属杀菌剂大环内酯类（抑菌剂），利奈唑胺，四环素及氨基糖苷（杀菌剂）磺胺类（抑菌剂）、喹诺酮类（杀菌剂）、利福平（杀菌剂）根据药物来源分类内酰胺类抗菌药物的PK/PD 机体对药物的作用机体对药物的作用属于药代动力学药代动力学 （PK），），包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程PKPD 药物对机体药物对机体(包括病原体包括
22、病原体)的作用的作用属于 药效动力学药效动力学(PD),包括药物在机体产生 疗效的治疗作用和不良反应PK/PD 是研究药物剂量相对应的时间时间-浓度浓度-效应效应关系。PK 药代动力学药代动力学PD药效学药效学吸收吸收分布分布排泄排泄抗菌效果及抗菌效果及抗菌时间抗菌时间药理、药理、毒理学作用毒理学作用感染部位感染部位有效浓度有效浓度和持续时间和持续时间组织和体液中组织和体液中有效浓度有效浓度和持续时间和持续时间血浆血浆有效浓度有效浓度和持续时间和持续时间抗生素抗生素剂量剂量50药代动力学药代动力学(PK)(PK)Cmax(Cmax(血药峰浓度血药峰浓度)药物吸收过药物吸收过程中的最大血药浓度程
23、中的最大血药浓度AUC24h(AUC24h(药时曲线下面积药时曲线下面积)反映反映药物进入血循环的总量，药物进入血循环的总量，代表药物的生物利用度代表药物的生物利用度 药效学药效学(PD)MIC(最低抑菌浓度最低抑菌浓度)：是指抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度TMIC：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间PAE(抗生素后效应抗生素后效应)：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应PK/PDCmax/MIC AUC24h/MIC TMIC抗菌药物抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一主要参数主要参
24、数多数-内酰胺类多数大环内酯类克林霉素等主要参数AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要参数TMIC主要参数AUC/MIC 阿奇霉素万古霉素 氟康唑等氨基糖苷类氟喹诺酮类甲硝唑等时间依赖且PAE较长 抗菌作用与和细菌接触时间密切相关，当血药浓度致病菌4-5 MIC时达到饱和对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 时间依赖性且PAE较长时间依赖性浓度依赖性抗菌药物的PK/PD分类抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物在日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的Cmax，从而使CmaxMIC、AUCMIC比值增大，提高临床疗效AUCMICCmaxCmax
25、CmaxCmax时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加给药次数给药次数可可增增加加TAMTAM（%TMIC)%TMIC)可获得更高的可获得更高的细菌学疗效细菌学疗效第四步：第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别病人类别用药推荐用药推荐门诊治疗门诊治疗（推荐口（推荐口服给药）服给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年（1）氨基青霉素、青霉素类）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌）一代、二代头孢菌素；（素；（3）四环素类；（）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类；（）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类）大环内酯类有基础疾病
26、或老年人有基础疾病或老年人（年龄（年龄65岁）岁）（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类三代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类大环内酯类需入院治需入院治疗、但不疗、但不必收住必收住ICU（可选择（可选择静脉或者静脉或者口服给药）口服给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年（1）青霉素）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合
27、物；（2）二代、三）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类）上述药物联合四环素类/大环大环内酯类；（内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（）呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（）四环素类；（6）大环内酯类）大环内酯类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人（65岁）岁）（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物；（酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单）上述药物单用或者联合四环素类用或者联合四
28、环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星病人类别病人类别用药推荐用药推荐需入住需入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人（年龄（年龄65岁）岁）（1）青霉素类）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复酶抑制剂复合物、
29、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（大环内酯类；（2）青）青霉素类霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌感染危险因素感染危险因素CAP，需住院或，需住院或者入住者入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）有结构性肺病患者有结构性肺病患者（1）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类；（内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性）有抗假单胞菌活性的
30、喹诺酮类；（的喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合有抗假单内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择如何评价治疗效果？治疗时间多长？什么时候出院？第五步：第五步：初始治疗后72h内进行病情评价12 应在初始治疗后应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，
31、不必急于要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物更换抗感染药物(I A)大多数大多数CAP患者在初始治疗后患者在初始治疗后72小时临床症小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状状改善，但影像学改善滞后于临床症状初始治疗有效(1)体温37.8(2)平静时心率100min。(3)平静时呼吸24min。(4)收缩压90 mm Hg。(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。符合以上五条达到临床稳定。治疗多长？应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后35天停药。一般建议疗程 流感嗜血杆菌 1014天；肠杆菌科细菌和不动杆
32、菌 1421天；军团菌、支原体 1421天；铜绿假单胞菌 2128天；金葡菌 2128天出院标准 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)(1)体温正常超过24 h。(2)平静时心率100min。(3)平静时呼吸24min。(4)收缩压90 mm Hg。(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。第六步随访，健康宣教第六步随访，健康宣教治疗后随访治疗后随访 症状是否完全消失，复查影像学症状是否完全消失，复查影像学健康宣教健康宣教 1.1.戒烟、避免酗酒、保证充足营养戒烟、避免酗酒、保证充足营养 2.2.保持保持 口腔健康；口腔健康；3.3.保持良好的手卫生；保持良好的手卫生；4.4.接种疫苗（肺炎疫苗、流感疫苗接种疫苗（肺炎疫苗、流感疫苗）
