1、肺部物理治疗a肺内痰液潴留肺内痰液潴留a主要内容主要内容l1.肺部物理治疗的概念概念l2.肺部物理治疗的发展史l3.肺部物理治疗的适应症l4.肺部物理治疗的内容内容l5.肺部物理治疗的治疗原理治疗原理l6.肺部物理治疗的治疗技术治疗技术l7.肺部物理治疗的原则、循环管理模式、步骤、疗效标准、并发症、注意事项、及现代肺部物理治疗现代肺部物理治疗a 一、一、概念概念 肺部物理治疗（chest physiotherapy，CPT）是用物理的方法使呼吸道分泌物松动并排出体外的一种治疗技术。传统方法包括胸部扣拍与振动、控制性呼吸技术等，近年来又在此基础上创造了多种新技术（如气道内拍击、咳嗽机等）。a胸肺
2、部物理治疗的目的胸肺部物理治疗的目的l打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气。l清除痰液，利于肺内分泌物的引流。l改善通气/血流灌注。l通过变换体位，最大限度增加心肺功能。l预防及治疗呼吸并发症的发生。a病例病例lICU患者张某某，男，70岁，有吸烟史，诊断为AECOPD，有肺大泡。现气管插管接呼吸机辅助通气，SPONT mode，FiO2 35%，SPO294%，肺部听诊可闻及右下肺湿罗音。l问题：该患者如何行肺部物理治疗？该患者在拔出气管插管后，准备转普 通病房时如何给病人做相应宣教？a二、肺部物理治疗的发展史二、肺部物理治疗的发展史l1901-为支气管扩张患者进行体位引流l1915-
3、年对伤兵进行呼吸训练l1953-优先于呼吸训练（叩击法、震法、体位引流和支气管扩张技术）l1954-预防性胸肺物理治疗减少了术后并发症al19世纪60-80年代的大量研究证明胸肺物理治疗技术有效l19世界70-90年代运用胸肺物理治疗的辅助装置a西汉导引图帛画西汉导引图帛画a三三.胸部物理治疗的适应症胸部物理治疗的适应症1.人工气道的病人人工气道的病人 缺乏喉保护性反射 湿化不充分 排痰功能的下降 增加医源性肺炎的风险。a胸部物理治疗的适应症胸部物理治疗的适应症2.需要机械通气的病人需要机械通气的病人 黏液增加纤毛活动减少 排痰不畅不均的通气导致通气/血流比例失调 增加呼吸机相关肺炎的风险a胸
4、部物理治疗的适应症胸部物理治疗的适应症3.慢性呼吸疾病者慢性呼吸疾病者 (如慢阻肺、支扩)易产生复发性肺炎和呼吸衰竭物理治疗可预防因排痰不畅而导致的肺炎或呼吸衰竭。a胸部物理治疗的适应症胸部物理治疗的适应症4.长期卧床不动病人长期卧床不动病人 增加压疮及深静脉血栓风险骨骼肌废用呼吸道分泌物容易瘀滞。a胸部物理治疗的适应症胸部物理治疗的适应症5.上腹手术后上腹手术后功能残气量下降肺不张、通气/血流比例失调低氧血症物理治疗预防肺不张而导致的肺炎物理治疗预防肺不张而导致的肺炎a四、肺部物理治疗的内容四、肺部物理治疗的内容l两个环节-松动痰液，促进其向外周向中央移动-促进咳嗽或模拟咳嗽动作，将痰液咳出
5、体外l两个作用-防治肺不张和肺部感染-改善通气与氧合状态a操作手段操作手段l松动痰液-经典技术 -体位引流1，胸部扣拍与振动-改良技术 -高频胸壁振动、呼气末正压、肺内叩击通气al促进咳嗽-经典技术 -指导性咳嗽-改良技术 -用力呼气技术、主动呼吸周期、自然引流、机械性呼吸气a五、肺部物理治疗治疗原理五、肺部物理治疗治疗原理l1.松动痰液，降低粘稠度，促进其由外周向中松动痰液，降低粘稠度，促进其由外周向中央移动。央移动。主要包括体位引流（Postural diainage，PD）、胸部扣拍与振动等经典技术，以及高频胸壁震荡（HFCWO）、呼气末正压（PEP)、气道内震动和肺内叩击通气（IVP）
6、等改良技术。al2.指导患者咳嗽或模拟咳嗽动作，加强咳嗽能指导患者咳嗽或模拟咳嗽动作，加强咳嗽能力，将痰液咳出体外，力，将痰液咳出体外，必要时采用负压吸痰必要时采用负压吸痰。主要包括指导性咳嗽（directed cought，DT）等经典技术以及用力呼气技术（FET）、主动呼吸周期（ACB）、自然引流（AD）、人工咳痰机等改良技术。a六、肺部物理治疗的技术六、肺部物理治疗的技术l1.松动痰液l1.1体位引流根据气管、支气管树的解剖特点，将患者摆放于一定的体外，借助重力作用促使各肺叶、肺段支气管内痰液向中央大气道移动。lPD每天可行3-4次，每种体位维持20-30分钟，如果痰液较多且患者能耐受，
7、可适当增加引流时间和次数。引流时结合胸部叩击和振动，引流后指导咳嗽更能有效清除痰液。为什么清晨体外引流效果较好？aaal1.1.1引流原则病变部位在上，引流支气管开口向下。身体倾斜度超过25度效果较好。l1.1.2适应症气道痰液过多、粘稠，咳嗽无力；COPD急性加重、肺不张、肺部感染；支气管扩张、囊性纤维化伴大量咳痰；年老体弱、长期卧槽。a俯卧位通气俯卧位通气a俯卧位通气俯卧位通气aaaARDS肺泡的不均一性肺泡的不均一性al1.1.3 禁忌症颅内压20mmHg，头颈部损伤；活动性出血伴血流动力学不稳定；误吸；近期脊柱外伤或手术、肋骨骨折，食管手术；支气管胸膜瘘。气胸及胸腔积液；肺水肿、肺栓塞
8、；烦躁焦虑或年老体弱不能忍受体位改变。al1.1.4治疗时监测痰液的性状和量；主观感受，如胸痛、呼吸困难等；呼吸频率、节律，是否存在胸部矛盾运动；血流动力学状况，如心率、血压等；氧合状态，如口唇及皮肤颜色，Spo2等。a电动翻身床电动翻身床1a体外引流体外引流右肺下叶内侧段及外侧段引流 右俯卧位头低脚高位a1.2 胸部扣拍与振动胸部扣拍与振动1.2.1适应症、禁忌症、治疗时监测同PD1.2.2 操作过程1.2.2.1手工操作a.洗手戴口罩，向患者做好解释工作，取得患者的同意和配合。b.协助患者摆好体外。c.扣拍手法：手法：-五指并拢，手呈弓形；五指并拢，手呈弓形；-固定双臂，屈曲肘部，固定双臂
9、，屈曲肘部，-以腕部为支点，摇动手掌以腕部为支点，摇动手掌 a扣拍扣拍l将手掌微曲成弓形，五指并拢，以手腕为支点，借助上臂力量有节奏的扣拍患者胸部，扣拍幅度以10cm为宜，扣拍频率2-5次/秒，每个治疗部位重复时间为3-5分钟，单手或双手交替交替扣拍，可直接或隔着衣服衣服扣拍。重点扣拍需引流的部位，沿支气管走向，由外周向中央扣拍。aad.振动振动ld.振动用双手掌交叉重叠在需引流肺区的胸壁上，双肘关节保持伸直，嘱患者深吸气，在呼气的同时借助双上肢重力快速振动胸壁，频率为12-20次/秒，每个治疗部位振动时间为3-5分钟。ale.指导患者咳嗽，咳嗽无力者可行气管内吸引以清除痰液。lf.操作结束后
10、注意观察患者的病情并评估治疗效果。a1.2.2.1振动排痰机操作振动排痰机操作l工作原理：以促进痰液松动以及向中央大气道移动。可实现扣拍与振动两种模式，对深部及浅层痰液的排出均有效。l扣拍：振动频率小，振动部位与操作柄垂直l振动：振动频率增大，振动部位与操作柄平行al操作方法：初始设置频率 叩击方向 重点治疗部位 治疗时间 指导咳嗽aG5振动排痰机的介绍振动排痰机的介绍定向叩击原理定向叩击原理a扣拍扣拍l振动排痰机模式之一l主要作用从小气到向大气道痰液的排出 a振动振动l振动排痰机模式之二l主要作用松解粘附在气管壁上的痰液l重点治疗病变部位，先扣拍3-5分钟，再振动3-5分钟。aa高频胸壁震荡
11、（高频胸壁震荡（HFCWO）a高频胸壁震荡（高频胸壁震荡（HFCWO）l系统由两部分组成：一件无伸展性且膨胀后合身的充气夹克背心与产生可调节的脉冲气体发生器；两者通过两根管道连接，使气体高频率地出入背心，从而直接在患者胸壁上产生振动作用。lHFCWO可手控开关，尽量在呼气相产生振动。l振动的频度与强度可调节，可由小到大逐渐递增，促进患者舒适。a呼气末正压呼气末正压PEPPEP装置装置aPEPlPEP是指患者在呼气时需对抗一定阻力，在气道内形成一定的呼气相正压，从而维持整个呼气相开放，以帮助痰液松动及向大气道排出l每天2-4次，每次不超过20分钟，每次分组进行，每组10-20次呼吸，每组结束后2
12、-3次指导性咳嗽。aPEPl临床上主要用于清除气道内分泌物以及肺膨胀治疗l改善未充气肺泡单元的通气状况，避免呼气相气道塌陷l每次呼吸后紧接着做一个用力呼气动作l对肺囊性纤维化患者的治疗a气道内震动气道内震动Flutter valvelFlutter装置内置一钢球于气路开口处，患者口含Flutter呼气时必须克服钢球的重力，形成一定的PEP（10-25cmH2O）。l因此在患者用力呼气的过程中，随着呼气流速的不断变化，钢球不断起落而形成的振动气流（约15Hz），从而达到促进痰液松动和排出的效果。a气道内振动气道内振动(Flutter valve)a肺内叩击通气（肺内叩击通气（IPV）在一个设定的
13、压力下，利用气动装置将一个频率为100-225次/分的脉冲气流通过口含器送入患者呼吸道内，在患者正常呼吸过程中引起呼气流速震荡，促进痰液排出。aIPVa2.促进咳嗽促进咳嗽l有效咳痰是肺部物理治疗的最关键环节，在痰液松动及向大气道移动之后，最终都需要借助咳嗽将这些痰液排出呼吸道。a正常咳嗽反射正常咳嗽反射l1.主动深吸气，或各种物理化学及炎症刺激引起的被动深吸气l2.声门关闭，呼气肌收缩，胸内压急剧上升，肺泡受压，肺内压急剧升高，与气道开口处形成巨大压差l3.声门突然开启产生具有很强剪切力的高速气流，脱落粘附于气管、支气管壁的分泌物，并将其排出体外a咳嗽反射咳嗽反射a指导性咳嗽指导性咳嗽(Di
14、rected Cough)适用：神志清醒，尚能咳嗽的病人适用：神志清醒，尚能咳嗽的病人 l1坐位，略前倾，双肩放松，坐位，略前倾，双肩放松，56次深呼吸次深呼吸l2 缓慢深吸气缓慢深吸气l3 屏气屏气1s，张口，张口连续咳嗽连续咳嗽两两次，收缩腹肌。次，收缩腹肌。咳嗽无力者，咳嗽无力者，操作者将双手掌放在病人下操作者将双手掌放在病人下胸部或上腹部，加压辅助咳嗽或双腿上放一枕胸部或上腹部，加压辅助咳嗽或双腿上放一枕头，顶住腹部头，顶住腹部（疼痛明显，咳嗽受限者）（疼痛明显，咳嗽受限者）l4 停止咳嗽，缩唇将剩余气体慢慢呼出停止咳嗽，缩唇将剩余气体慢慢呼出l5 缓慢深吸气，重复缓慢深吸气，重复a用
15、力呼气技术用力呼气技术 Forced Expiration Technique1.在正常吸气后 口与声门保持张开 收缩腹肌和肋间肌用力呼气 用力地发出无声的“哈”2.清除痰液aFETl呼气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。l用力呼气技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性 a主动呼吸周期主动呼吸周期 Active Cycle Of Breathingl呼吸控制、胸廓扩张和用力呼气技术组合l呼吸控制 要求患者以正常潮气量和呼吸频率、并应用下胸部吸气，保持上胸部和肩放松l胸廓扩张运动 要求患者深吸气，有或无屏气都可，平静放松呼气 a主动呼吸周期主动呼吸周期a自然引流
16、（自然引流（Autogenic Drainage）l坐位，进行不同肺容积和呼气流速的隔式呼吸以清除痰液l第一相：开始一次深呼吸，跟随几次低肺容积的呼吸，用于“扯开”外周小气到痰液l第二相：做低到中的肺容积呼吸，以促进痰液由外周向中央移动l第三相：排出期，做几次潮气量逐渐递增的深呼吸，以使得痰液由中央大气道移动至声门下a自然引流自然引流a机械性吸呼气机械性吸呼气l人工咳痰机通过无创或有创连接以清除气道内痰液l正压可达3050cmH2O，负压可达-30-50 cmH2O，最高呼气流速可达7.5L/sl手动和自动备用模式，自动模式下需设置正负压力、呼吸气时间，而手动模式扔需设置压力，其余则人为控制l
17、主要用于神经肌肉疾病患者，有气道陷闭倾向、气压伤高危因素中慎用aa3.控制性呼吸技术控制性呼吸技术l控制性深呼吸l缩唇呼吸l膈式呼吸a临床意义临床意义l改善通气状况潮气量增加、肺泡通气量增加功能残气量降低l降低呼吸功消耗l缓解呼吸困难a控制性深呼吸控制性深呼吸l训练患者进行慢而深的呼吸l减慢呼吸频率，控制吸气与呼气时间l增加吸气容积a腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼a呼吸锻炼呼吸锻炼-缩唇呼吸缩唇呼吸 做法：紧闭口唇，用鼻吸气，吸气的同时默数1、2、3，至吸气末，口唇缩拢成吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部，默数16.a呼吸锻炼呼吸锻炼-缩唇呼吸缩唇呼吸l目的：防止呼气时小气道陷闭和狭窄，有利于肺泡
18、内气体排出。l适用：如COPD，防止小气道陷闭。a膈式呼吸膈式呼吸l吸气腹部放松、膈肌收缩、下胸部稍微抬起l呼气腹肌收缩、膈肌松弛、下胸部回位，以呼出最大潮气量a4.活动训练活动训练l静止不动是分泌物集聚的主要原因l早起下床活动和及时翻身，为目前预防肺不张及术后肺炎的常用方法l下床活动、运动和咳嗽，加强痰液清除a活动训练活动训练l初期活动-被动活动-主动活动l下床活动-离床坐-行走训练aaa训练时监测训练时监测l目标强度-主观感觉有轻微呼吸困难-避免呼吸窘迫和去氧饱化l检测指标-HR、BP、SPO2、ECG、主观感受a呼吸机影响呼吸肌呼吸机影响呼吸肌l机械通气会导致吸气肌无力l废用综合征l支持
19、力度越大，萎缩越快a呼吸训练呼吸训练l主要目的-增强肌力和耐力l主要肌肉吸气肌a非线性阻力呼吸器非线性阻力呼吸器a非线性阻力呼吸器非线性阻力呼吸器aaa七七.胸部物理治疗的原则胸部物理治疗的原则 l依靠多学科间的合作。l进行全面的科学论证。l要考虑患者的整体情况：中枢性呼吸问题、肺的器质性问题、营养与呼吸肌力量的问题 a八八.胸部物理治疗的循环管理模式胸部物理治疗的循环管理模式分析分析计划计划实施实施评价评价评估评估a九九.胸部物理治疗的步骤胸部物理治疗的步骤l评估：起病、基础肺功能、活动耐量、诊断、既往史等。l体格检查：视、触、叩、听。l监测：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼
20、吸机参数的监测值。l治疗后的评估：痰量、生命体征、血气分析等。a十十.胸部物理治疗的疗效标准胸部物理治疗的疗效标准l分泌物减少25mld。l病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。l胸x片改善。l呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。l患者对治疗的反应良好。lSpO2与血气分析好转。l病人无发热。a十一十一.胸部物理治疗的并发症胸部物理治疗的并发症l大出血。l因体位改变引起血管内导管或气管套管移位、血管内导管或气管套管移位、骨折移位等骨折移位等。l低氧血症。l急性心肌梗死。a十二十二.胸部物理治疗的注意事项胸部物理治疗的注意事项l胸部物理治疗需在患者耐受的情况下进行，并密切观察生命体征，如有异常立即停
21、止。l观察痰液的颜色、性状、量的变化，如为血性、黄色痰或量增多等情况应及时告知医生进行处理。a胸部物理治疗的注意事项胸部物理治疗的注意事项l心外科术后或急性肺疾病患者进行体位引流或胸部叩击后，偶可诱发低氧血症，理疗时给予氧疗氧疗可减少发生率。l气道高反应性患者理疗后偶可诱发气管痉挛，给予支气管舒张剂吸入支气管舒张剂吸入可防止发生。l颅内高压者应避免头低位和咳嗽训练。a 胸部物理治疗的注意事项胸部物理治疗的注意事项l胸部物理治疗需改变体位时，需事先固定好血管内放置的导管、气管套管。骨折者搬动时需小心以避免移位。l胸骨损伤、肋骨骨折、血气胸患者不宜胸部扣拍、振动。a十三十三.现代胸部物理治疗现代胸
22、部物理治疗康复治疗l传统治疗+体位+运动治疗+心肺康复a现代胸部物理治疗现代胸部物理治疗l一般的康复措施：健康教育，营养，帮助戒烟，避免感染。l药物治疗：支气管扩张剂，黏液溶解剂，抗生素，精神或镇静药物。l呼吸治疗：气溶胶吸入疗法，氧气疗法。a 现代胸部物理治疗现代胸部物理治疗l物理疗法：休养疗法，呼吸管理，胸部扣击和体位引流，有效咳嗽训练和咳痰，缩唇呼吸。l运动和体疗：下床活动，散步，呼吸操等增加运动的体力和耐力。l日常生活能力的训练。l精神和心理的康复。l工作能力的康复和职业康复。a病例病例lICU患者张某某，男，70岁，有吸烟史，诊断为AECOPD，有肺大泡。现气管插管接呼吸机辅助通气，SPONT mode，FiO2 35%，SPO294%，肺部听诊可问及右下肺湿罗音。l问题：该患者如何行肺部物理治疗？该患者在拔出气管插管后，准备转普 通病房时如何给病人做相应宣教？a小结小结l肺部物理治疗的概念l肺部物理治疗的内容l肺部物理治疗的治疗技术l现代肺部物理治疗aa
