1、高甘油三酯血症的治疗目标与措施（优选）高甘油三酯血症的治疗目标与措施Overall Risk Reduction for Major Coronary Events by Age:A Meta-analysisLaRosa JC,et al.JAMA.1999;282:2340-2346.No.of EventsRRR,%ARR/1000 NNT P 65 y74053932(23 to 39)44(30 to 58)0.0014S16812238(19 to 53)98(43 to 154)23 0.001CARE1116942(20 to 57)65(27 to 103)(17-33)0.
2、001LIPID34927025(11 to 37)42(17 to 67)0.001AFCAPS1127832(8 to 49)21(5 to 38)0.0165 y130295131(24 to 36)32(24 to 40)0.0014S45430938(27 to 47)83(55 to 110)0.001CARE16314314(-9 to 32)14(-8 to 37)31 0.21LIPID36628725(12 to 37)31(13 to 48)(25-41)0.001WOSCOPS24817431(16 to 44)23(11 to 34)0.001AFCAPS713847
3、(22 to 63)19(8 to 31)0.001PI Statin (95%CI)(95%CI)(95%CI)Value他汀类药物显著降低心血管死亡率他汀类药物显著降低心血管死亡率与全因死亡率与全因死亡率LaRosa JC,et al.JAMA.1999;282:2340-2346.血脂不是动脉粥样硬化性疾病唯一的血脂不是动脉粥样硬化性疾病唯一的危险因素危险因素 胆固醇不是血脂谱中唯一的有害成分胆固醇不是血脂谱中唯一的有害成分 他汀不是唯一的调脂药物他汀不是唯一的调脂药物 为全面控制心血管危险，仅仅他汀降为全面控制心血管危险，仅仅他汀降胆固醇是不够的胆固醇是不够的0.00.51.01.52
4、.02.53.050100150200250300350400MenWomenRRTG(mg/dL)Castelli WP.Can J Cardiol.1988;4:5A-10A.Impact of TG Levels on Relative Risk of CHD:Framingham Heart Study SHEEP:Risk Factors for Nonfatal MI in Men and WomenSHEEP=Stockholm Heart Epidemiology Program.Reuterwall C et al.J Intern Med.1999;246:161-174.
5、Risk FactorDiabetes High TC(6.5 mmol/L)High TG(6.3 mmol/L)HTN(170/95 mm Hg)Overweight(BMI 30 kg/m)WHR(0.85)Physical inactivitySmokingJob strainMenWomen012345678Events/1,000 in 8 yrAssmann G et al.Am J Cardiol.1992;70:733-737.TG(mg/dL)449313281050100150220 220220 TG 123 mg/dL TG 123 mg/dLFasting TG a
6、nd Risk for CHD Death:Paris Prospective Study最新荟萃分析表明最新荟萃分析表明冠脉事件危险性随甘油三酯水平增高而增高冠脉事件危险性随甘油三酯水平增高而增高甘油三酯水平是冠心病独立危险因素甘油三酯水平是冠心病独立危险因素在重点关注胆固醇的同时 亦应关注甘油三酯甘油三酯水平的分类甘油三酯水平的分类甘油三酯分类甘油三酯分类ATP III ATP III 标准标准正常正常 1505.65mmol/L)：其主要治疗目的是尽快降低甘油三酯水平，预防发生急性胰腺炎。可首选贝特类或烟酸类调脂药物。如何选用合适的降脂药物？如何选用合适的降脂药物？他汀类他汀类贝特类贝特
7、类烟酸类烟酸类胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂调脂药物治疗的疗效比较调脂药物治疗的疗效比较分类分类TCLDLCTGHDLC（%）他他 汀类汀类20-4020-607-305-10贝特类贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类烟酸类树脂类树脂类5-25 5-2515-3020-5020-303-5贝特类的作用机理贝特类的作用机理贝特类贝特类 胆固醇胆固醇逆向转运逆向转运 LDL 颗粒大小颗粒大小 HDL 合成合成 炎症炎症 甘油三酯甘油三酯PPAR aPPAR ap-值值一级预防一级预防总人群总人群:总人群:总人群:0.269.413.615.03,090BIP25L
8、DL/HDL 5甘油三酯值以甘油三酯值以mg/dl为单位（为单位（204 mg/dl 2.3 mmol/L）HHS:TG和和LDLHDL比率高的患者比率高的患者CHD事件率下降显著事件率下降显著减少减少71%p 0.005严重严重 CVD 事件率事件率(%)p-值值对照对照RRR(%)药物药物n试验试验一级预防一级预防总人群总人群:总人群总人群:总人群总人群:0.269.413.615.03,090BIP20.023427.341.44,0810.00621.72217.32,531VA-HIT3二级预防二级预防HHS11.Frick MH et al.N Engl J Med 1987;31
9、7:1237452.The BIP Study Group.Circulation 2000;102:2173.Rubins HB et al.N Engl J Med 1999;341:4108贝特类试验结果贝特类试验结果BIP=苯扎贝特梗死预防研究；苯扎贝特梗死预防研究；HHS=赫尔辛基心脏研究；赫尔辛基心脏研究；RRR=相对危险降低；相对危险降低；VA-HIT=美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预研究。美国退伍军人高密度脂蛋白胆固醇干预研究。0123456201612840率率(%)甘油三酯甘油三酯 200 mg/dl甘油三酯甘油三酯 200 mg/dl安慰剂安慰剂苯扎贝特苯扎贝特p=0.
10、02基线基线 LDL-胆固醇胆固醇:安慰剂安慰剂 148 mg/dl(3.8 mmol/L);苯扎贝特苯扎贝特149 mg/dl 降低降低39.5%BIP:在甘油三酯基线在甘油三酯基线200mg/dl患者中事件率的下降显著患者中事件率的下降显著The BIP Study Group.Circulation 2000;102:2170123456201612840安慰剂安慰剂苯扎贝特苯扎贝特p=0.86时间时间(年年)率率(%)时间时间(年年)FIELD研究研究 Total cholesterol：11%reduction LDL cholesterol:12%reduction Triglyc
11、eride:29%reduction HDL cholesterol:NSFIELD研究结果研究结果结果结果相对风险下降相对风险下降*(95%CI)p-值值主要终点主要终点(CHD 事件事件)未调整未调整 11%(-5到到25)0.16调整他汀类使用调整他汀类使用*19%(4 到到 32)0.01次要终点次要终点(总总CVD 事件事件)未调整未调整11%(1到到20)0.035调整他汀类使用调整他汀类使用*15%(5到到24)0.004*非诺贝特与安慰剂比较非诺贝特与安慰剂比较*非随机比较调整研究中的他汀类使用非随机比较调整研究中的他汀类使用FIELD Study Investigators.
12、Lancet 2005;366(9500):1849-61 需要激光治疗视网膜病变需要激光治疗视网膜病变“在非诺贝特组这一作用无法在非诺贝特组这一作用无法用用HbA1c的变化或合并用药的变化或合并用药或血压的轻度降低解释或血压的轻度降低解释”P=0.0003-30%FIELD研究结果：微血管疾病视网膜病变研究结果：微血管疾病视网膜病变FIELD Study Investigators.Lancet 2005;366(9500):1849-61 FIELD研究结果：研究结果：微量蛋白尿的进展微量蛋白尿的进展(基线到研究结束基线到研究结束)缓解缓解无变化无变化进展进展安慰剂安慰剂(n=4900)4
13、00(8.2%)3654(74.6%)539(11.0%)非诺贝特非诺贝特(n=4895)462(9.4%)3583(73.2%)466(9.5%)Mann-Whitney 检验检验:P=0.002蛋白尿情况分类蛋白尿情况分类:正常正常:3.5 mg/mmol;微量蛋白尿微量蛋白尿:3.5-35 mg/mol“非诺贝特非诺贝特组的这一结果无法用组的这一结果无法用HbA1c变化或合并用药或用血压轻度降低解释变化或合并用药或用血压轻度降低解释”FIELD Study Investigators.Lancet 2005;366(9500):1849-61 剂量及用法 吉非贝齐每日吉非贝齐每日0.91
14、.2g,分分23次服用次服用 非诺贝特一般非诺贝特一般0.1g/次次,3/d,有效后有效后0.1g/次次,2次次/d 微粒化非诺贝特微粒化非诺贝特0.2/次次,1次次/d 苯扎贝特苯扎贝特0.2g/次，次，2-3次次/d常用调脂药物常用调脂药物贝特类贝特类常用调脂药物常用调脂药物贝特类贝特类不良反应不良反应-胃部不适、恶心、食欲不振胃部不适、恶心、食欲不振-血清转氨酶升高血清转氨酶升高-伴血清伴血清CKCK增高的肌炎样疼痛（偶有）增高的肌炎样疼痛（偶有）烟酸的作用机制烟酸的作用机制肝脏肝脏循环循环HDL血清VLDL 使LDL分解减少 血清 LDL-CVLDL肝脏产生肝脏产生VLDL 和和apo
15、 B减少减少VLDL 分泌Apo B肝细胞肝细胞全身循环全身循环动员动员 FFATG 合成VLDLLDLCDP研究结果研究结果ARBITER-2研究 ARBITER-2研究 Circulation，Volume 110(23),7 December 2004,pp 3512-3517 常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类剂量及用法剂量及用法 -缓释烟酸开始缓释烟酸开始0.5g/0.5g/晚，晚，5-85-8周增至周增至1.01.0g/g/晚，晚，以后根据反应调整剂量至以后根据反应调整剂量至1.52.01.52.0g/g/晚。晚。-阿西莫司阿西莫司0.25g/0.25g/次，次，2323次次/d
16、/d，饭后服用，饭后服用 不良反应不良反应常见副反应：常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张面部潮红、皮肤血管扩张 消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重的副反应：严重的副反应：消化性溃疡消化性溃疡 糖耐量降低糖耐量降低 糖尿病恶化糖尿病恶化 增高血尿酸，甚至引起痛风增高血尿酸，甚至引起痛风 阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化引起尿酸代谢变化常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类食物胆固醇食物胆固醇胆系排泄胆系排泄INTESTINE排泄排泄VLDLLDLLDL-R胆固醇吸收抑制胆固醇吸收抑制剂剂依折麦布依
17、折麦布SynthesisIDL吸收吸收胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布19%50%50%31%50%依折麦布（依折麦布（Ezetimibe)Ezetimibe)唯一的胆固醇吸收抑制剂 单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%与他汀类合用对LDL-C,HDL-C和TG 的作用进 一步增强 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互 作用 安全、耐受性良好Effect of Ezetimibe Monotherapy on Lipids in Patients With Primary HypercholesterolemiaDujovne CA et al.Am J Cardi
18、ol.2002;90:1092-1097.-1.6-16.9*-5.7*+5.7+0.4+1.3*-20-15-10-50510LDL-CTGHDL-CPlacebo(n=226)Ezetimibe 10 mg(n=666)*P0.01.Mean%D D from baselinewww.lipidhealth.org联合用药基本概念联合用药基本概念目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效 （协同作用）（协同作用）对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症警惕：毒性增加，引发致命的横
19、纹肌溶解症89.人生总会有雨天和晴天，但总会雨过天晴的。34.坚持把简单的事情做好就是不简单，坚持把平凡的事情做好就是不平凡。所谓成功，就是在平凡中做出不平凡的坚持。38.如果你坚信石头会开花，那么开花的不仅仅是石头。74.生活中没有退步。只要我们肯学，无论什么经验都是我们需要领悟的章节。55.受伤害能磨练你的心志，受欺骗能增长你的见识，受遗弃会教你自立的本领，受批评能助长你的智慧。37.你要学会捂上自己的耳朵，不去听那些熙熙攘攘的声音；这个世界上没有不苦逼的人，真正能治愈自己的，只有你自己。35.对的那条路，往往不是最好走的。65.山河在，不愁草木不生；壮志在，不愁事业不成！47.天才就是百
20、分之九十九的汗水加百分之一的灵感。爱迪生27.地球是运动的，一个人不会永远处在倒霉的位置。87.人生是一场旅行，在乎的不是目的地，是沿途的风景以及看风景的心情。15.饮食贵在节，读书贵在精，锻炼贵在恒，节饮食养胃，多读书养胆，喜运动延生！68.宿命论是那些缺乏意志力的弱者的借口。31.有些事，只能一个人做。有些关，只能一个人过。有些路啊，只能一个人走。93.每个人心中都有一片海，自己不扬帆，没人帮您启航，久了就是一片死海。人生，就是一场自己与自己的较量：让积极打败消极，让快乐打败忧郁，让勤奋打败懒惰，让坚强打败脆弱。在每一个充满希望的清晨，告诉自己：努力，就总能遇见更好的自己。6.用最少的悔恨面对过去，用最少的浪费面对现在，用最多的信心面对未来。85.所有的怒放，都要以枯萎场，别为了逃避结局，放弃了眩目的芬芳；曾经的牵手，都要以分离告终，别为了拒绝孤寂与疼痛，辜负了当下执着的美好时光。只要路是对的，就不要害怕它的短暂或者遥远；只要付出是值得的，就无须在乎它的青春或者沧桑。就算再苦再累再痛，都要选择忍耐与坚强。37.没有人会让我输，除非我不想赢。
