1、PTCDPTCD引流的护理引流的护理消化内科消化内科石磊石磊2017-09-212017-09-21PTCD?PTCD?PTCD（percutaneous transhepatic cholangial drainage）是在）是在X线或线或B超引导超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流术。，同时通过造影管行胆道引流术。?是解除恶性黄疸的一种有效姑息性介入治疗方是解除恶性黄疸的一种有效姑息性介入治疗方法，目前最常用的治疗手段之一，包括外引流法
2、，目前最常用的治疗手段之一，包括外引流、内引流和内涵管引流。、内引流和内涵管引流。2PTCDPTCD引流的作用引流的作用解梗阻、消黄疸、解梗阻、消黄疸、恢复肝功能恢复肝功能使不能切除的肝区使不能切除的肝区肿瘤获得二期手术肿瘤获得二期手术的机会的机会减少治疗后并发症减少治疗后并发症降低死亡率降低死亡率为择期手术创造为择期手术创造机会机会3PTCDPTCD的适应症：的适应症：适应症适应症原发病灶不能切除的恶性肿左半结左半结 乙状结乙状结瘤合并梗肠切除肠切除 肠切除肠切除阻性黄疸,术术术术如胰腺癌、胆管癌等。中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性黄疸。胆肠吻合
3、口肿瘤复发。十二指肠乳头癌、壶腹癌4PTCDPTCD的禁忌症：的禁忌症：禁忌症禁忌症终终末末期期患患者者有有明明显显出出现现倾倾向向者者呼吸呼吸困难，困难，不能不能很好很好屏气屏气配合配合检查检查者者腹水腹水贮留贮留使肝使肝脏与脏与腹壁腹壁分离分离者者穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者碘、麻醉药过敏者5PTCDPTCD的术前准备：的术前准备：?术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。?必要的影像学检查，包括超声、增强必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、扫描、MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关以了解胆道梗阻的程度和部位，梗
4、阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强脏器的解剖。尤其增强CT扫描，对操作中穿刺途径和扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。?对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。材料准备：穿刺针：材料准备：穿刺针：COOK18G针，套管针针，套管针?导丝导丝?扩张球囊导管扩张球囊导管?胆道引流管胆道引流管6PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理?术后需卧床术后需卧床2424小时，每小时，每2 2小时观察血压和脉搏小时观察血压和脉搏 1 1次，观察次，观察1 1日日?观察穿刺点有无出血、
5、腹痛及上腹部有无进行观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征性增大的肿块及腹膜刺激征?注意观察体温，术后注意观察体温，术后 3 3天每日测体温天每日测体温4 4次，遵医次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素 K K，注意，注意补充电解质补充电解质3-53-5日，必要时给予输血日，必要时给予输血?观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况情况7PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理引流管护理：引流管护理：妥善固定妥善固定保持引流通畅保持引流通畅观察并记录引流液的量、颜色和性状观察并记录引流液
6、的量、颜色和性状预防感染预防感染术后术后5-75-7日，每日用日，每日用50-100ml50-100ml等渗盐水加庆大等渗盐水加庆大1616万单位冲洗万单位冲洗1-21-2次。胆汁慢慢从墨绿色变清次。胆汁慢慢从墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗黄后，可以隔日冲洗 1 1次次8PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理之之病情观察病情观察1 1.胆漏、胆汁性腹膜炎：由于胆漏、胆汁性腹膜炎：由于 PTCDPTCD管的滑脱，同一部管的滑脱，同一部位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产位反复穿刺及窦道扩张管与放置管的不相配而产生。生。处理：如病情严重、胆汁性腹膜炎明确和病人条件如病情严重、胆汁性腹膜炎
7、明确和病人条件允许，应立即手术行胆道引流。允许，应立即手术行胆道引流。如病情稳定，如病情稳定，PTCDPTCD管部分滑脱，可在管部分滑脱，可在 X X线监视下，线监视下，经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。经导引钢丝重新置管，并给予全身抗生素。如病情允许，较小胆漏仍可先经全身支持，抗生素如病情允许，较小胆漏仍可先经全身支持，抗生素治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应治疗，并密切观察病情，一旦加重且治疗无效，仍应积极手术引流积极手术引流9PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理之之病情观察病情观察2.2.腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向，腹腔内出血、肝损伤：由于存在出血倾向，
8、反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。反复多次穿刺造成肝脏穿刺处裂伤。处理处理：立即输血补液，预防性抗生素治疗。立即输血补液，预防性抗生素治疗。如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。疗。经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。10PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理之之病情观察病情观察3.3.胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血瘘，胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血瘘，且有出血倾向未纠正。且有出血倾向未纠正。处理处理：一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特殊处理。
9、殊处理。如如PTCDPTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内引流管内血性液体量较多，应保证胆管内引流通畅，通畅，不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊愈。痊愈。如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探查。术探查。11PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理之之病情观察病情观察4.4.胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影剂注入肝内或剂注入肝内或PTCDPTCD操作器械消毒不严。操作器械消毒不严。处理：早期给予输液抗生素，纠正水电解质、酸早期给
10、予输液抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，严重者可加用激素。保持碱平衡，严重者可加用激素。保持 PTCDPTCD管的通畅引管的通畅引流，如流，如PTCDPTCD管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术引流。引流。12PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理之之病情观察病情观察5.5.引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：由于固定不妥或意外牵拉折迭。由于固定不妥或意外牵拉折迭。处理：处理：一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，密切观察病情。如出现腹膜炎体征，经保守治疗无密切观察病情。如出现
11、腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹探查。效后，行剖腹探查。13PTCDPTCD的术后常规护理的术后常规护理之之病情观察病情观察6.6.气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔。气胸：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔。处理：处理：应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。必要时可给予胸腔闭式减压引流必要时可给予胸腔闭式减压引流14PTCDPTCD的术后常见并发症及处理的术后常见并发症及处理?胆道感染胆道感染?出血出血?胆心反射胆心反射?胆漏、胆汁性腹膜炎胆漏、胆汁性腹膜炎?其他其他15PTCDPTCD的术后常见并发症之胆道感染的术后常见并发症之胆道感染?梗阻性黄
12、疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达40%40%以上以上PTCDPTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因。临床表现为寒颤，发热，体温因。临床表现为寒颤，发热，体温 38-4138-41，呈，呈驰张热。在全身使用抗生素基础上加抗生素液驰张热。在全身使用抗生素基础上加抗生素液胆道冲洗以保持引流管通畅，胆道冲洗以保持引流管通畅，3-73-7天感染可得到天感染可得到有效控制，个别最终拔管有效控制，个别最终拔管16PTCDPTCD的术后常见并发症之出血
13、的术后常见并发症之出血?是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死亡亡?刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素性黄疸患者常常伴有维生素K K吸收障碍，肝内合成凝血吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血?血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流出，也可从穿刺点、针管或引流管流出?有肝硬化者出血机会增多有肝硬化者出血机会增多?危及生命的
14、肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个别报道危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个别报道因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如立止血肌肉注射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血立止血肌肉注射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止可停止17PTCDPTCD的术后常见并发症之胆心反射的术后常见并发症之胆心反射?是在是在PTCDPTCD手术时牵拉或刺激胆管壁所手术时牵拉或刺激胆管壁所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象骤停等现象?表现为心率减慢为表现为心率减慢为6060次次/分以下，血压分以下，血压在正常范围低限，医生
15、技术有关，给在正常范围低限，医生技术有关，给予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解后缓解18PTCDPTCD的术后常见并发症之胆漏、胆汁性的术后常见并发症之胆漏、胆汁性腹膜炎腹膜炎?置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致?表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明显。检表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明显。检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏出现间查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。给予大剂隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。
16、给予大剂量抗生素治疗，症状未缓解拔管量抗生素治疗，症状未缓解拔管19其他其他?有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积液及急性胰腺炎致死的报道液及急性胰腺炎致死的报道?对这些少见并发症应警惕，及时发现，采取措对这些少见并发症应警惕，及时发现，采取措施，减少死亡率施，减少死亡率20带管出院指导带管出院指导长期保留外引流管的自我护理：长期保留外引流管的自我护理：?避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。?尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。?忌盆浴，沐浴时用塑料薄
17、膜覆盖引流管以防增加感染机忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防增加感染机会。会。?隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行感染感染?在引流管上标出记号，以便观察是否脱出；每日在同一在引流管上标出记号，以便观察是否脱出；每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液颜色、量和性状，若发时间更换引流袋，并记录引流液颜色、量和性状，若发现引流管异常，突然无液体流出或引流出血性液体及出现引流管异常，突然无液体流出或引流出血性液体及出现身体不适时，应及时就诊现身体不适时，应及时就诊21带管出院指导（续）带管出院指导（续）?保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸湿应立即更换湿应立即更换?为防止导管老化或阻塞，应每隔为防止导管老化或阻塞，应每隔 3个月更换一个月更换一次，一般能保持次，一般能保持4-5个月个月?术后术后2周、周、4周、周、3个月、个月、6个月、个月、1年回院复年回院复查查22
