1、2015年护理优质资源下沉项目年护理优质资源下沉项目优质护理服务优质护理服务及重点部门护理管理培训班及重点部门护理管理培训班优质护理效劳评价细那么 目录目录12342.实施科学护理管理3.改善临床护理服务4.持续改进护理质量1.医院高度重视和支持护理工作评价标准说明评价标准说明评价采用ABCD四档表示，A优秀，B良好，C合格，D不合格评定原那么C条款任何一项指标未到达，不得“C，未达“C不评“B；B条款任何一项指标未到达，不得“B，未达“B不评“A；A条款任何一项指标未到达，不得“A。1.1.医院高度重视和支持护理工作医院高度重视和支持护理工作1-3 人文环境1-6 信息系统1-2 护士数量1
2、-7 护士薪酬1-4 仪器设备1-5 后勤保障1.医院高度重视和支持护理工作1-1 领导重视1-1 1-1 领导重视领导重视医院将优质护理效劳工作作为“一把手工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理。实地查看优质护理效劳的开展落实情况；访谈分管院长优质护理工作的开展情况，存在问题分析，对策，解决进度；护士长以上护理管理者知晓优质护理效劳的相关内容；查阅规划、方案、方案、总结，落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施。基本要求基本要求评分方法评分方法1.有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行
3、措施，实施目标管理2.有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；规划中体现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年度计划、具体实施方案3.相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容C符合符合“C”，并：，并：1.有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结2.医院各有关部门分工明确，支持措施有力B符合符合“B”，并：，并：1.有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续改进护理工作2.优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务A1-1 1-1 领导重视
4、领导重视1-2 1-2 护士数量护士数量护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求1.实地查看护士配置比例是否符合要求；2.查看技术要求高、风险较大、工作量大的科室，实际护士人力配置是否符合要求；3.科室各班次的责任护士构造和数量是否搭配合理、科学；4.访谈护士对科室护士人力配置是否了解；5.查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录基本要求基本要求评分方法评分方法1-2 1-2 护士数量护士数量1.护士人力资源配备与护士人力资源配备与医院的功能、任务及规医院的功能、任务及规模一致模一致(1)临床护理岗位的护士数量占护士总数90(2)医院病房护士总数与实际开
5、放床位比不低于0.4：1(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.53：1(4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：1C符合符合“C”，并：，并：1.基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求2.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率93)3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率96，平均住院日小于10天)4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合有关规定B符合符合“B”，并：并：1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好A1-3 1-3 人文环境人文环境医院重视人文环境建立，对护士实施“人文关心,护士能够获得与其从事的护理工
6、作相适应的卫生防护与医疗保健效劳实地查看护士工环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、标准基本要求基本要求评分方法评分方法1-3 1-3 人文环境人文环境CBA1.护士有良好护士有良好的工作环境的工作环境2.有护士相应有护士相应岗位职业防护岗位职业防护制度及医疗保制度及医疗保健效劳的相关健效劳的相关规定规定符合符合“C，并：并：1.上述制度上述制度和规定得到和规定得到落实落实符合符合“B，并：并：1.护士对工作护士对工作环境满意环境满意2.对上述制度对上述制度落实情况有追落实情况有追踪和评价，持踪和评价，持续改进有成效续改进有成效1
7、-4 1-4 仪器设备仪器设备护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案实地查看各科护理工作所需的仪器设备配备情况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程基本要求基本要求评分方法评分方法1-4 1-4 仪器设备仪器设备评价要点评价要点C1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容B符合符合“C”，并：，并：1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射
8、泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施A符合符合“B”，并：，并：1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进2.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理预案的要求1-5 1-5 后勤保障后勤保障后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作效劳于临床的格局实地查看后勤部门和辅助实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供效劳的相科室为临床提供效劳的相关制度等情况；关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室效劳临床部门、辅助科室效劳临床的及时性和有效性，访谈的及时性和有效性，访谈患者对给药效劳和饮食效
9、患者对给药效劳和饮食效劳的满意度劳的满意度基本要求基本要求评分方法评分方法1-51-5后勤保障后勤保障评价要点评价要点CAB1.有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况符合符合“C，并：，并：1.病房每床单元设备应符病房每床单元设备应符合合?医疗机构根本标准医疗机构根本标准?要求要求,后勤效劳到病区，后勤效劳到病区，保证物资供给和设施完好保证物资供给和设施完好2.设备科定期下临床保养、设备科定期下临床保养、维修设备维修设备3.药剂科主动为住院病人药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房单剂量摆药，送药到病房4.医学影像科、消毒供给医学影像科、消毒供给室、营养部等部门能主
10、动室、营养部等部门能主动为临床效劳为临床效劳符合符合“B，并：并：1.对上述制度对上述制度落实情况有落实情况有追踪和评价，追踪和评价，持续改进有持续改进有成效成效1-6 1-6 信息系统信息系统评分方法评分方法基本要求基本要求医院信息系统能够为临床护理效劳提供支持实地查看信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、平安、有效率1-6 1-6 信息系统信息系统BC1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求符合符合“C”，并并：1.有门诊预约挂号系统2.有护理质量管理、护理不良事件管
11、理、排班等护理管理系统A符合符合“B”，并：，并：1.信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求评价要点1-7 1-7 护士薪酬护士薪酬评分方法评分方法基本要求基本要求有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高 实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意1-7 1-7 护士薪酬护士薪酬C C C C C1.有聘用护士薪酬、待有聘用护士薪酬、待遇、
12、保险的相关制度、遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定，并符合国家有关规定规定2.有保障护士实行同工有保障护士实行同工同酬，并享有一样的福同酬，并享有一样的福利待遇和社会保险利待遇和社会保险(医医疗、养老、失业保险疗、养老、失业保险)的制度的制度3.聘用护士知晓相关制聘用护士知晓相关制度、规定度、规定4.护士每年离职率护士每年离职率10符合符合“C，并：，并：1.落实不同用工落实不同用工形式的护士同工形式的护士同工同酬、同等福利同酬、同等福利待遇、社会保险待遇、社会保险等等2.对临床护理岗对临床护理岗位护士在奖金、位护士在奖金、晋升等方面有鼓晋升等方面有鼓励措施励措施A A符合符合“B”
13、，并：，并：1.定期开展护士满意度调查，护士对本职工作满意度较高2.护士每年离职率5B评价要点2.2.实施科学护理管理实施科学护理管理2-2 相关制度2-5 培训与考核2-6 调动积极性2-4 护士调配2-3 科学设岗2-1 组织体系实施科学实施科学护理管理护理管理评分方法评分方法基本要求基本要求2-1 2-1 组织体系组织体系建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责v实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判其协调机制的有效性；v查阅护理管理相关资料护理管理组织构架图等访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；v临床护士对护理管理的满意度2-1 2-1
14、组织体系组织体系CBA1.根据?护士条例?和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确符合符合“C，并：，并：1.护理管理组织体系完善，护理管理组织体系完善，有效运行有效运行2.各层级护理管理者认真落各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核实岗位职责，有考核3.护理部主任具有高级专业护理部主任具有高级专业技术职称，组织协调能力技术职称，组织协调能力强，熟悉相关标准、规章强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作制度，有较强的临床工作和教学、科研能力和教学、科研能力4.各护士长具有中级专业技各护士长具有中级专业技术职称术职称符合符合“B，并：并：1.优质
15、护理效优质护理效劳管理体系有劳管理体系有效运行效运行评价要点2-2 2-2 相关制度相关制度 评分方法评分方法基本要求基本要求根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、效劳标准和标准，并有效落实 v实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进；v查阅护理相关制度、标准及标准的培训记录2-2 2-2 相关制度相关制度CBA1.健全并定期更健全并定期更新护理管理制度、新护理管理制度、护理常规、效劳护理常规、效劳标准和标准等标准和标准等2.有培训方案，有培训方案，定期开展培训定期开展培训符合符合“C，并：并：1.公示相关制公示相关制度、护理常规、度、护理常规、效劳标准和标效劳标准和
16、标准等，并能有准等，并能有效落实效落实符合符合“B，并：并：1.对培训后的对培训后的制度等的执行制度等的执行效果，有追踪效果，有追踪与评价，有持与评价，有持续改进续改进评价要点2-3 2-3 科学设岗科学设岗评分方法评分方法基本要求基本要求按照科学管理、按需设岗、保障患者平安和临床护理质量的原那么合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件实地查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书2-3 2-3 科学设岗科学设岗ACB1.按照科学管理、按需按照科学管理、按需设岗、保障患者平安和设岗、保障患者平安和临床护理质量的原那么临床护理质量的
17、原那么合理设置护理岗位合理设置护理岗位2.根据岗位职责，结合根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护要素，明确岗位所需护士的任职条件士的任职条件3.相关人员知晓本部门、相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条本岗位的职责和任职条件件符合符合“C，并：并：1.护士的经历护士的经历能力、技术水能力、技术水平、学历、专平、学历、专业技术职称应业技术职称应当与岗位的任当与岗位的任职条件相匹配职条件相匹配符合符合“B，并：并：1.对护士岗位对护士岗位管理工作有追管理工作有追踪和评价，持踪和评价，持续改进有成效续改进有成效评价要
18、点2-4-12-4-1基本要求基本要求评价方法评价方法对护理人力资源实行弹性调配，动态管理v实地查看病区护士长排班，病房护士数量和构造是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配；v访谈护士长其结合本专科特点、护士构造和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法；v查阅护理人力资源相关资料1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储藏2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案符合“C，并：根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在局部科室或局部专业实施人力资源弹性调配符合“B，并：1.护士由护理部门统一调配，效果良好2.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等
19、，并兼顾护士需求。评分方法评分方法基本要求基本要求2-4-22-4-2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案v实地查看根据储藏人员名单，随机抽取，根据培训要点或技术工程，考核其业务能力；v访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事件情境，请护士长答复如何申请人力支援的流程；v查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事件、科室之间支援等；v储藏人员资质设定、储藏人员的数量和名单、培训考核记录C1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程B符合符合“C”，并：，并：1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况
20、下调配使用2.对储备人员有培训、考核A符合符合“B，并：并：1.有紧急情况有紧急情况下人力资源下人力资源调配演练，调配演练，持续改进持续改进2-4-22-4-2评价要点2-5-12-5-1评分方法评分方法基本要求基本要求 根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训v实地查看护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力；v访谈护士承受培训的情况；查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表2-5-12-5-1CB1.医院有各级护士医院有各级护士和专科护士培训和专科护士培训的方案或方案的方案或方案2.有护士在职继续有护士在职继
21、续教育培训与考评教育培训与考评制度制度3.有具体的培训安有具体的培训安排、培训模块内排、培训模块内容、经费保障和容、经费保障和相关规定相关规定符合符合“C，并：，并：1.培训与考评结合培训与考评结合临床需求，注重实临床需求，注重实效，充分表达不同效，充分表达不同专业、不同岗位护专业、不同岗位护士的特点，并与评士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂优、晋升、薪酬挂钩钩2.有培训的实施记有培训的实施记录录A符合符合“B，并：，并：1.护士有较强的护士有较强的临床实际工作能临床实际工作能力力2.护士观察病情、护士观察病情、操作技能及交流操作技能及交流能力能到达责任能力能到达责任护士的要求护士的要求评价要点
22、2-5-22-5-2评分方法评分方法基本要求基本要求培养专科护士，能够表达专科特色，真正发挥专科护士作用。v实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；v访谈相关科室人员培训情况；v查阅护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等2-5-22-5-2BCA1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士2.医院有专科护士培养使用制度3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划符合“C”，并：1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才2.有培
23、训效果的追踪和评价机制符合“B”，并：1.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好评价要点2-6 2-6 调动积极性调动积极性评分方法评分方法基本要求基本要求建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性实地查看绩效考核的落实情况；访谈护士对绩效考核的知晓情况；查阅护理部、科室两级护士绩效考核相关资料2-6 2-6 调动积极性调动积极性CBAC1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见符合“C，并：1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率802.
24、绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合符合“B，并：1.绩效考核方案能够表达优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；每个班次夜班费50元评价要点3.3.改善临床护理效劳改善临床护理效劳3-1 落实责任制整体护理3-2 满意度评价3-1-13-1-1评分方法评分方法基本要求基本要求实施“以患者为中心的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、标准的护理效劳 v实地查看责任制整体护理的落实及持续改进情况；v所管患者的护理措施落实情况，是否符合整体护理需求，根据需求提供专业照顾、安康指导；v责任护士平均分管患者人数是否多于8人；访谈相
25、关管理人员指导与改进的机制；v查阅检查资料评价方法评价方法3-1-1 3-1-1 评价要点BAC C1.根据根据“以患者以患者为中心的责为中心的责任制整体护理任制整体护理模式，制定实模式，制定实施方案施方案2.每位护士平每位护士平均负责患者人均负责患者人数数8人人符合符合“C，并：，并：1.护士掌握相关知识，并护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况结合患者个性化实际情况实施实施“以患者为中心的以患者为中心的护理，并能帮助患者及其护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理家属了解患者病情及护理的重点内容的重点内容2.科室对落实情况进展定科室对落实情况进展定期检查，对存在问题有改期检查，对存
26、在问题有改进措施进措施3.主管部门对落实情况进主管部门对落实情况进展定期检查，评价、分析，展定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反响，对存在的问题，及时反响，并提整改建议并提整改建议符合符合“B，并：并：1.熟练评估患熟练评估患者需求，采取者需求，采取针对性的护理针对性的护理措施措施2.对各科室落对各科室落实情况有追踪实情况有追踪和成效评价，和成效评价，有持续改进有持续改进3-1-23-1-2评分方法评分方法基本要求基本要求 为患者提供心理与安康指导效劳，出院指导 实地查看责任护士是否落实心理护理和安康指导，指导符合患者个性化需求；治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并指导；指
27、导方式多样，资料方便使用；访谈护士对指导内容的掌握情况；查阅相关资料3-1-23-1-2评价要点BAC C1.有符合专业特有符合专业特点的心理与安康点的心理与安康指导、出院指导、指导、出院指导、安康促进等资料，安康促进等资料，方便护士使用方便护士使用2.护士知晓主要护士知晓主要内容内容3.通过多种方式通过多种方式将上述内容传递将上述内容传递给患者给患者符合符合“C，并：，并：1.对指导内容及时对指导内容及时更新更新2.能根据患者的需能根据患者的需求提供适宜的指导求提供适宜的指导内容和方式内容和方式3.对指导效果进展对指导效果进展分析评价，有记录分析评价，有记录符合符合“B，并：，并：1.指导效
28、果良好指导效果良好3-1-33-1-3评分方法评分方法基本要求基本要求注重护理专业内涵建立，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复实地查看护士是否能够正确、标准履行护理职责，并落实到位。查看有关数据分析，是否形成“以患者为中心的团队合作模式。访谈患者与责任护士沟通交流情况3-1-33-1-3BAC C1.根据根据?临床护理实临床护理实践指南践指南2011版版?等文件要求，护士能等文件要求，护士能够正确、标准实施治够正确、标准实施治疗、密切观察、评估疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾患者病情和专业照顾等职责等职责2.护士在履行上述职护士在履行上述职责过程中，能够表达责过程中，能够表达护理专业
29、内涵和专业护理专业内涵和专业价值价值符合符合“C，并：，并：1.形成形成“以患者为中以患者为中心的合作团队，心的合作团队，共同围绕患者病情，共同围绕患者病情，完成治疗方案、康完成治疗方案、康复促进、安康指导复促进、安康指导等效劳等效劳2.及时询问患者，加及时询问患者，加强与患者交流强与患者交流符合符合“B，并：并：1.护理职责落护理职责落实到位，促进实到位，促进患者康复加速，患者康复加速，尽快恢复安康尽快恢复安康评价要点3-1-43-1-4评分方法评分方法基本要求基本要求深化优质护理效劳模式v实地查看门急诊、手术室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。v 访谈出院患者是否获得安康教育、慢病管理
30、及用药指导等效劳。v实地查看医院是否开展延伸护理效劳，查阅相关数据资料表达延伸护理效劳发挥的作用3-1-43-1-4BAC C1.在病房开展优质在病房开展优质护理效劳的根底上，护理效劳的根底上，在门急诊、手在门急诊、手术室等部门开展优术室等部门开展优质护理效劳，提升质护理效劳，提升患者满意度患者满意度2.注重对患者的安注重对患者的安康教育和指导，表康教育和指导，表达人文关心达人文关心符合符合“C，并：，并：1.出院患者通过出院患者通过 随访等形式能够随访等形式能够获得安康教育、获得安康教育、慢病管理及用药慢病管理及用药指导等效劳指导等效劳符合符合“B，并：并：1.积极开展延积极开展延伸护理效劳
31、，伸护理效劳，对提升医院运对提升医院运行效率，降低行效率，降低医疗费用发挥医疗费用发挥作用作用评价要点1、查科室2、慢性病 咨询3、安康教育需 求3-2 3-2 满意度评价满意度评价评分方法评分方法基本要求基本要求病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理效劳满意；医师对护士工作配合满意v实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人 随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%；v访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容；v随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度；查阅医院优质护理相关资料；v3年内市级以上第三
32、方患者满意度测评结果3-2 3-2 满意度评价满意度评价BAC C1.病房管理有序，不依病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落护工护理患者，全面落实优质护理效劳措施实优质护理效劳措施2.有优质护理效劳的目有优质护理效劳的目标和内涵，相关管理人标和内涵，相关管理人员知晓率员知晓率80，护士，护士知晓率知晓率100符合符合“C，并：，并：1.根据各专业特点，根据各专业特点，有细化、量化的优有细化、量化的优质护理效劳目标和质护理效劳目标和落实措施落实措施2.开展满意度调查、开展满意度调查、随访工作随访工作3.定期听取患者及定期听取患者及医护人员等多方意医护人员
33、等多方意见和建议，持续改见和建议，持续改进优质护理效劳进优质护理效劳符合符合“B，并：，并：1.优质护理效劳优质护理效劳措施落实有效，措施落实有效，效果明显效果明显2.患者与其他医患者与其他医务人员满意度务人员满意度高高3.市级以上组织市级以上组织的第三方患者的第三方患者满意度满意度90%以以上上评价要点4-2 有效落实4-4护理文书质量4.4.持续改进护理质量持续改进护理质量4-1 管理组织4-3 风险控制4.持续改进护理质量4-1-14-1-1基本要求基本要求评价方法评价方法有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理v实地查看护士对护理质量标准的执行情况；v访谈护理管理人员对质控实施
34、情况的了解；v质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进；v查阅临床护理质量控制的相关标准及资料 1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施2.相关人员知晓上述内容并履行职责符合“C”，并：1.护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施护理管理2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施符合“B”，并：1对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进根本要求根本要求评价方法评价方法4-1-24-1-2有护理质量与平安管理组织，职责明确，有监管措施v实地查看科室质量与平安措施落实情况；v访谈质量平安委员会成员，了解质控思
35、路及管理措施；v查阅相关资料1.在医院质量与平安管理委员会下在医院质量与平安管理委员会下设护理质量与平安管理组织，人设护理质量与平安管理组织，人员构成合理、职责明确员构成合理、职责明确2.有年度护理质量与平安工作方案有年度护理质量与平安工作方案符合“C，并：1.护理质量与平安管理委员会定期召开会议2.护理质量与平安工作方案落实到位3.设专职人员负责护理质量与平安管理，有考核记录符合“B，并：1.对各科室质量与平安措施落实的成效有评价与再改进的具体措施4-1-34-1-3根本要求根本要求评价方法评价方法定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改v实地查看护理质量相关监控指标的整改措施落实情况；
36、v访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况；v查阅监测质量监控指标的资料1.定期监测医院内跌倒、坠床、定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症肺栓压疮、择期手术并发症肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出人工气道意外拔出)的质量监控的质量监控指标指标符合“C，并：1.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实符合“B，并：1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效根 本 要 求根 本 要 求评 价 方 法评 价 方 法4-2-14-2-1有危重患者护理常规及技术标准、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和平安防范措施v实地查看危重患者护理常规、流程、
37、应急预案、制度、措施的落实情况；v访谈护士对危重患者护理常规、流程、预案的知晓；v查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量监测指标1.有危重患者护理常规及技术标准，工作流程有危重患者护理常规及技术标准，工作流程及应急预案及应急预案2.有危重患者风险评估、平安护理制度和措施有危重患者风险评估、平安护理制度和措施3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容容符合“C，并：1.有危重患者病情变化风险评估和平安防范措施并有效实施，记录标准2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测3.主管部门对落实情况进展定期检查，评价、分析，对存在问题及时反响，并提整
38、改建议符合“B，并：1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量4-2-24-2-2根 本 要 求根 本 要 求评 价 方 法评 价 方 法护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能v实地查看护士对危重患者的照护能力；v责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；v病区护士人力配置是否合理；v查阅培训及监查的相关资料1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格2.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等符合符合“C，并：，并：1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理护理2.护
39、士正确实施危重患者护理常规、标准、流护士正确实施危重患者护理常规、标准、流程及应急预案程及应急预案3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制考核评价机制符合符合“B，并：，并：1.根据考核评价情况持续改进危重患者护理根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作工作4-2-34-2-3基 本 要 求基 本 要 求评 价 方 法评 价 方 法有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行v实地查看责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位；v查阅主管部门监查资料1.有患者围手术期护理常规及技术有患者围手术期护理常规及技术标准，
40、工作流程及应急预案标准，工作流程及应急预案2.对患者及家属做好术前、术后的对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录解释和教育工作，有记录符合符合“C，并：，并：1.执行围手术期护理常规及技术标准，执行围手术期护理常规及技术标准，工作流程及应急预案，有记录工作流程及应急预案，有记录2.主管部门定期开展围手术期护理质主管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作量评价，改进相关工作符合符合“B，并：，并：1.落实围手术期护理工作，持续改进，落实围手术期护理工作，持续改进，效果良好效果良好4-2-44-2-4根 本 要 求根 本 要 求评 价 方 法评 价 方 法 执行查对制度，能准确
41、执行治疗、给药等护理效劳v实地查看责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程；v查阅相关资料1.有医嘱核对与处理流程有医嘱核对与处理流程2.有查对制度并提供符合相关操作标准的护理效有查对制度并提供符合相关操作标准的护理效劳，有记录劳，有记录3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反响的制有观察、了解和处置患者用药与治疗反响的制度与流程度与流程4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容护士知晓并掌握上述制度与流程的内容符合符合“C，并：，并：1.执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程2.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理效劳，观察、了遵医嘱正确提供治
42、疗、给药等护理效劳，观察、了解和处置患者用药与治疗反响解和处置患者用药与治疗反响3.主管部门对落实情况进展定期检查，评价、分析，主管部门对落实情况进展定期检查，评价、分析，对存在问题及时反响，并提出整改建议对存在问题及时反响，并提出整改建议符合符合“B，并：，并：1.有监视与评价机制，有分析、改进措施，相有监视与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整关记录完整4-2-54-2-5根 本 要 求根 本 要 求评 价 方 法评 价 方 法遵照医嘱为患者提供符合标准的输血治疗效劳 u实地查看责任护士输血过程，看输血标准、流程、制度是否落实到位；u访谈护士对输血标准、流程、制度的知晓；u查阅输血记录
43、与输血质控资料1.有护理平安输血制度、输血查对制度、输有护理平安输血制度、输血查对制度、输血技术操作标准、输血流程、输血器的使用血技术操作标准、输血流程、输血器的使用规定及流程规定及流程2.有输血反响处理预案、报告、处理制度与有输血反响处理预案、报告、处理制度与流程流程符合符合“C，并：，并：1.执行输血制度、标准、流程及应急预案执行输血制度、标准、流程及应急预案2.在输血前严格执行双人查对签名制度，确在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误保准确无误3.标准实施临床输血治疗，密切观察输血反标准实施临床输血治疗，密切观察输血反响响4.有临床输血过程的质量管理监控及效果评有临床输血过程的质
44、量管理监控及效果评价的制度与流程价的制度与流程符合符合“B，并：，并：1.对输血质量管理监控及效果评价，有持续对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进改进基 本 要 求基 本 要 求评 价 方 法评 价 方 法4-3-14-3-1有主动报告护理不良事件制度与鼓励措施 v实地查看护理不良事件上报系统，护理不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反响等完整流程和制度；v相关制度与流程是否有利于主动报告；v查阅全院护理不良事件上报情况1.实行非惩罚性护理平安实行非惩罚性护理平安(不良不良)事件报事件报告制度，有护士主动报告的鼓励机制告制度，有护士主动报告的鼓励机制2.有护士主动报告护理平安
45、有护士主动报告护理平安(不良不良)事件事件的教育培训的教育培训3.有多种途径便于护士报告护理平安有多种途径便于护士报告护理平安(不良不良)事件事件符合符合“C，并：，并：1.有护理平安有护理平安(不良不良)事件与医事件与医疗平安疗平安(不良不良)事件统一报告网事件统一报告网络，统一管理络，统一管理2.护士对护理平安护士对护理平安(不良不良)事件事件报告制度的知晓率报告制度的知晓率100符合符合“B，并：，并：1.护理平安护理平安(不良不良)事件报告系事件报告系统敏感，有效，并持续改进统敏感，有效，并持续改进4-3-24-3-2基本要求基本要求评价方法评价方法有针对护理平安(不良)事件案例原因分
46、析及改进机制v实地查看改进的制度、流程落实情况；v查阅资料，了解通过不良事件追溯质量平安环节的过程，修订的流程、制度案例1.护理平安护理平安(不良不良)事件有原因事件有原因分析分析2.定期对护士进展平安警示定期对护士进展平安警示教育教育符合符合“C，并：，并：1.应用护理平安应用护理平安(不良不良)事件案例事件案例原因分析结果，修订护理工作制原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训度或完善工作流程并落实培训符合符合“B，并：，并：1.修订后的工作制度或流程执修订后的工作制度或流程执行情况有督查行情况有督查2.对各科室落实的成效，有评对各科室落实的成效，有评价与持续改进价与持续改进
47、4-3-34-3-3基本要求基本要求评价方法评价方法有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等v实地查看以危重患者和特殊患者为重点，观察责任护士是否落实护理风险防范措施；v药品的管理；v访谈护士对护理风险防范措施知晓情况；v查阅相关规定1.重点制定患者身份识别、治疗、用药、重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的平手术、预防感染、预防跌倒等各环节的平安工作程序和措施安工作程序和措施2.有全院统一的病区药品管理制度，病区有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚等单独
48、存放，标识清楚符合符合“C，并：，并：1.有平安用药工作流程，护士掌握特有平安用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措殊检查和治疗后的观察及处理措施？，预防坠床、跌倒、压疮措施施？，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。落实。符合符合“B，并：，并：1.执行查对制度防止用药错误、技执行查对制度防止用药错误、技术操作错误等术操作错误等4-3-44-3-4基本要求基本要求评价方法评价方法执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理标准v实地查看各项预防措施落实情况；v低年资护士本院组织临床能力实境考核的相关制度和实施情况；v查阅护理部相关资料1.有临床护理技术操作常见并发症的预有临床护理技术操作
49、常见并发症的预防与处理标准？防与处理标准？2.有护理技术操作培训方案并落实到位有护理技术操作培训方案并落实到位3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程症预防措施及处理流程符合符合“C，并：，并：1.将将“临床护理技术操作常见并发症的临床护理技术操作常见并发症的预防与处理标准相关要求的手册发预防与处理标准相关要求的手册发至对应岗位的人员至对应岗位的人员2.主管部门定期进展临床常见护理技术主管部门定期进展临床常见护理技术操作考核操作考核符合符合“B，并：，并：1.对各科室落实对各科室
50、落实“临床护理技术操临床护理技术操作常见并发症的预防与处理标准作常见并发症的预防与处理标准的成效有评价与持续改进的成效有评价与持续改进4-3-54-3-5基本要求基本要求评价方法评价方法有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练v实地查看制度、预案的落实情况；v查阅预案培训及演练的相关资料1.有重点环节应急管理制度2.对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、平安管理等有应急预案3.相关岗位护士均知晓符合“C，并：1.应急预案有培训或演练2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位3.有院内紧急意外事件停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等的护理工
