1、昏迷病人的护理昏迷病人的护理陶秀彬陶秀彬一、何谓昏迷一、何谓昏迷二、为何昏迷二、为何昏迷三、如何评估三、如何评估四、作何计划、作何计划五、如何施护五、如何施护六、做得怎样六、做得怎样七、指导什么七、指导什么一、何谓昏迷一、何谓昏迷1、定义、定义：昏迷是指高级高级神经活动对内外环境的刺激处于抑制的一种精神状态。2、主要临床特征、主要临床特征：意识丧失、随意运动消失、对外界刺激无反应或减缓(减弱),伴有运动、感觉、自主神经功能障碍。3、意识、意识：指机体对自身和周围环境刺激做出反应的能力，包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为。4、判断方法、判断方法：主要通过病人对言语(声音)和疼
2、痛刺激的反应来判断有无意识障碍及其程度，还可参考病人的瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射及咳嗽反射等协助判断。二、为何昏迷？二、为何昏迷？1、昏迷的原因：、昏迷的原因：（1）颅脑疾病：颅内疾病 颅脑损伤 各种原因引起的颅内压增高1、昏迷的原因、昏迷的原因（2）全身性疾病）全身性疾病：全身严重感染 水、电解质、酸碱平衡紊乱 呼吸循环系统疾病 内分泌及代谢性疾病 严重中毒 其他：淹溺、中暑、电击、减压病、高山性昏迷、手术后昏迷二、为何昏迷？二、为何昏迷？2、发生机制：、发生机制：意识活动需要神经系统很多结构和核团的广泛参与，如：大脑皮层、皮层下结构、间脑的下丘脑、脑干网状组织等。其中大脑皮层的广泛区
3、域和脑干网状结构与意识活动关系最为密切。2、发生机制、发生机制 大脑皮层大脑皮层：额叶与语言高级思维运动有关，颞叶与记忆、听觉、语言有关。大脑皮层最不能耐受缺血、缺氧、水肿、压迫等损伤，功能极易发生障碍，导致昏迷。中央沟中央后回中央前回侧脑沟顶叶枕叶小脑额叶颞叶脑桥延髓2、发生机制、发生机制皮层下结构皮层下结构：皮层下结构是皮层与外周联系的枢纽，受损阻断后神经反射弧中断，出现意识障碍。2、发生机制、发生机制间脑间脑：分丘脑和下丘脑，下丘脑有调节睡眠与觉醒周期，即生物钟功能，受损后可以导致昏迷或谵妄。脑干网状结构脑干网状结构：功能有生命中枢、传导功能、睡眠与觉醒的功能。其上行激活系统功能受损抑制
4、，不能激活大脑皮层使之兴奋，故病人一直昏迷。三、如何评估？三、如何评估？1、病史：、病史：（1）详细了解病人的发病方式及过程，起病缓急情况；既往健康状况，如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无癫痫病史；（2）评估病人的家庭背景、家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。三、如何评估？三、如何评估？2、身体评估、身体评估（体检）：（1）了解有无意识障碍及其类型：观察病人有无 自发活动（如牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠；是否有对外界的注视或视觉追随；是否自发改变体位姿势。2、身体评估、身体评估（2）判断昏迷（意识障碍）的程度：）判断昏
5、迷（意识障碍）的程度：1）昏迷（主观相对）评估：浅昏迷病人的随意运动消失、对外界声光刺激无反应，对疼痛有痛苦表情或肢体退缩反应，吞咽、咳嗽及瞳孔对光反射存在，生命体征较平稳。深昏迷：全身肌肉松弛，无反应及反射，生命体征发生障碍。中昏迷介于两者间 2）GCS（相对客观）昏迷评分指数：睁眼反应4分；运动反应6分；语言反应5分。3分为深昏迷、7 分为浅昏迷。2、身体评估、身体评估（3）神经系统检查）神经系统检查 v眼球位置：凝视、斜视、快速运动、紧闭、眼球活动。v瞳孔：大小、形状、直接和间接对光反射、是否固定及朝一侧凝视。v角膜反射：迅速闭眼为浅昏迷，一侧消失为对侧大脑半球或同侧脑桥病变。v肢体运动
6、功能：检查是否瘫痪（3）神经系统检查）神经系统检查v各种反射：腱反射、腹壁反射、提睾反射是否对称。病理 反射是否阳性。v脑膜刺激征：颈项强直、Kernig和Brudzinski征 v其它：GCS昏迷评分指数，结合生命体征综合分析。2、身体评估、身体评估（4）伴随症状与体征）伴随症状与体征A、发热、剧烈头疼、伴脑膜刺激征，见于脑膜炎、乙型脑炎、中暑等。B、头疼、呕吐、昏迷伴偏瘫，见于脑出血、SAH、脑肿瘤等。C、有外伤史，头疼、烦躁不安、呕吐伴昏迷，见于颅内血肿、脑挫裂伤等。D、体温过低伴昏迷，见于药物中毒、休克、周围循环衰竭、冻伤等。E、伴抽搐见于癫痫、先兆子痫等。三、如何评估？三、如何评估？
7、3、实验室及其他检查：、实验室及其他检查：（1）实验室检查：）实验室检查：血、血、CSF、尿、粪常规检查，、尿、粪常规检查，血、血、CSF、尿生化检查，、尿生化检查，动脉血气分析、血培养、动脉血气分析、血培养、免疫学检查（环卵试验、相关抗体），免疫学检查（环卵试验、相关抗体），体液的毒物分析等。体液的毒物分析等。（2）EKG、EEG、DCT、超声心动图、其他电生、超声心动图、其他电生理检查等。理检查等。（3）影象学检查：）影象学检查：CT、ECT、MRI、DSA 等。等。四、作何计划？四、作何计划？1、根据个人的情况找出护理诊断、根据个人的情况找出护理诊断/问题问题 昏迷相关的护理问题有：（1
8、）急性意识障碍：与原发病有关。（2）清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞 咽反射减弱或消失有关。（3）有误吸的危险：同上，与呕吐物误吸有关。（4）口腔黏膜改变：与免疫力下降有关（5）尿失禁：与意识障碍有关。（6）大便失禁：同上。（7）有外伤的危险：与躁动不安有关。1、找出护理诊断、找出护理诊断/问题问题（8）营养失调 低与机体需要量：与不能正常进 食有关。（9）有感染的危险（呼吸道、泌尿道）：与免疫 力下降有关。（10）有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运 动有关。（11）照顾者角色困难：与家属应对能力、自身 工作及知识缺乏有关。（12）有废用综合征的危险：与长期卧床少动有 关。（13）其他
9、：各专科疾病的相关问题，如脑疝、低血糖等。四、作何计划？四、作何计划？2、确定护理目标：、确定护理目标：（1）病人昏迷卧床期间无护理并发症发生 （2）病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理 （3）病人意识障碍无加重或意识转清五、如何施护五、如何施护1.体位:平卧头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气道，谨慎搬动，松解衣领腰带，取出义齿。2.安全防护:躁动者用护栏及约束带，防止坠床及其他意外损外，3.保持呼吸道畅通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、气管插管，及时吸净分泌物。4.实施监护:监测T、P、R、BP、动脉血气分析、心电监护、CVP。五、如何施护五、如何施护5.备呼抢
10、救用物:呼吸机、电除颤仪、抢救车等。6.建立静脉通道:准确输入液体和药物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，抗炎、降温、镇静、解毒、促醒。7.营养:给予鼻饲，保证营养供给，防止营养不良。五、如何施护五、如何施护8、导管护理：输液管、导尿管、脑室、胸、腹、盆腔引流管、鼻饲管、心电导联线 等保持通畅，防止扭曲、折叠、受压等。9、预防感染：口腔护理、会阴消毒擦洗，防 止口腔、呼吸道及泌尿道的感染。10、预防压疮：按时翻身，叩背、按摩，垫 海绵垫、水垫、气垫等11、标本采集：按时正确采集检验标本，提 供诊断治疗及疗效的依据。五、如何施护五、如何施护12、功能康复训练：防止废用综合征，如呼 唤促醒、肢体运动
11、语言康复等。13、陪同协助外出检查。14、加强基础护理：如眼睛、皮肤、鼻腔、口腔、外阴处的清洁护理。15、训练膀胱功能，做好大小便护理。16、根据各专科特点实施专科护理。六、评价六、评价按护理目标给予评价护理的效果按护理目标给予评价护理的效果（1）有无护理并发症发生（2）能否及时发现病情变化并协助抢救 处理（3）病人意识障碍是否加重或意识转清七、教育指导七、教育指导 病人可能长期昏迷，需要转回家治疗，要培训指导家属掌握护理要点，防止在家发生并发症。可以发送健康教育处方。主要有：&做好眼、口、鼻、皮肤的清洁护理，预防压疮；泌尿、消化系统护理，防止泌尿系感染、结石，以及呕吐、腹泻等。&功能锻炼，防止废用性萎缩，促进苏醒和康复。&坚持配合治疗，有问题随时就诊。&家属的自我调节放松，防止身心问题发生。
