1、糖尿病酮症酸中毒Diabetes ketoacidosisMy point糖尿病并发症酮症酸中毒急性并发症急性并发症非酮症高渗性昏迷低血糖昏迷乳酸酸中毒昏迷大血管冠心病、脑血管疾病、周围血管疾病视网膜病变、肾病、神经病变皮肤病，肝或肌肉疾患，骨关节病变及各种感染慢性并发症慢性并发症微血管其它My point胰 岛 素GlyPheArgPheTyrGluThrGlyProCysLysValThrAsn CysTyrLeuAsnTyrglyGluLeuLieLeuAlaValGlnGluGluTyrGlnValLeuCysSerLeuCysCysLieThrSerHisSerGlyCysLeuPh
2、e ValAsn GlnHisMy pointcAMP信号与糖原降解信号与糖原降解不同细胞对cAMP信号途径的反应速度不同，在肌肉细胞1秒钟之内可启动糖原降解为葡糖1-磷酸,而抑制糖原的合成My pointinsulinATPAPC无活性cAMPAPC有活性磷酸化酶激酶糖原磷酸化酶激酶P糖原合成酶合成酶P磷酸化酶a磷酸化酶b葡萄糖合成葡萄糖分解血糖血糖胰岛素对糖代谢影响示意图insulin甘油三脂分解甘油糖异生脂肪酸氧化乙酰乙酸-羟丁酸丙酮胰岛素对脂肪的代谢影响示意图饥饿时机体能量代谢示意图My point?电解质紊乱?缺钾：由于酸中毒的影响，可能血钾水平不低。?缺钠?缺磷?缺镁My poin
3、tDKA 机 制?脱水血渗透压升高细胞内液向细胞外液转移血糖、血酮增高尿酮，尿糖增加渗透性利尿厌食、呕吐神志不清My point?代谢性酸中毒?脂肪酸的代谢产物-羟丁酸，乙酰乙酸和丙酮在体内的聚集。?有机酸阴离子由肾脏排出时，大部份与阳离子尤其是Na+、K+结合成盐排出，导致大量碱丢失。?蛋白分解加速，酸性代谢产物增加。My point?多脏器病变?脑功能：能量来源主要是酮体，对脑功能有抑制作用，后期常出现脑水肿，?肾功能：脱水循环障碍，发生急性肾功能不全。?肝功能：大量脂肪酸在肝内进行氧化，肝糖原分解，肝功能受一定之影响。临 床 表 现?发病诱因：胰岛素使用不当；My point感染；饮食失
4、控；精神因素；应激、外伤、手术、甲亢等；原因不明。?症状：糖尿病症状加重，乏力，呕吐，腹痛，头昏，反应迟钝甚至昏迷。?体征：脱水征象，酸中毒呼吸深大，有烂苹果味。My point实 验 室 检 查?血糖?血酮?血清电解质?血气分析?尿糖?尿酮?尿素氮，肌酐?血常规治 疗变化。统计出入水量，监测血糖。My point1.一般处理：心电监护，吸氧，测血压，体温，呼吸，脉搏，瞳孔，观察神志2.补液：抗休克，可予以生理盐水，低右。如无心脏疾患，输液速度应快，根据周围循环改善情况调整。总量应达到3000ml6000ml。必要时予以深静脉置管，加快补液速度。已发生休克者,可输注胶体液.对于无明显呕吐等消化
5、症状者,可予以胃管内注入温开水,并参考血钠血钾情况,补充带有电解质的液体,头2小时予500ml1000ml。3.血糖达13.9mmol/L可改输注5%的葡萄糖盐水配一定量的胰岛素溶液。My point治 疗4.胰岛素的应用：insulin：0.1U/小时/公斤的速度静脉泵入。血胰岛素浓度水平会达到100mU/L。血浆insulin浓度水平：10mU/L时抑制肝糖元分解；20mU/L抑制糖异生；30mU/L抑制脂肪分解；50mU/L60mU/L促进肌肉及脂肪组织摄取并利用葡萄糖；100mU/L时促进钾离子进入细胞内。5.纠正酸碱失衡：补碱的指征：血 pH7.1或HCO35.3mmol/L;血K+
6、6.5mmol/L；对输液无反应的低血压；高氯性酸中毒。一般首先补 100ml小苏打溶液，当pH至7.1以上即可。6.补充电解质：补钾每小时g.5g，遵守补钾原则。补镁。7.对症，支持，消除病因。高渗性非酮症高血糖昏迷综合症Hyperosmolar non-ketotic hyperglycemic comaMy point临 床 特 征?大部份患者病前有轻度DM病史；?多见于老年人；?血糖多大于33mmol/L；?血渗透压350mOsm/kgH2O；?血尿素氮升高；?无或轻度酮症；?死亡率高发病机制诱发因素诱发因素的作用的作用胰岛素相对胰岛素相对或绝对缺乏或绝对缺乏应激My point水摄入
7、不足水丢失增加糖负荷药物发热或感染HNKHCHNKHC的发生鉴别诊断HNKHC病史无或有较轻的2型DM史My pointDKA多见于1型DM呼吸酮味神经体征和症状血糖水平血浆渗透压血BUN尿酮体酸中毒无常有33mmol/L350mOsm/kgH2O有除昏迷外其它均无16mmol/L 且33mmol/L 350mOsm/kgH2O明显增高阴性或弱阳性轻度或正常轻度增高或正常尿酮体阳性血酮高严重酸中毒治疗350mOsm/kgH2O，有效渗透压 320mOsm/kgH2O。My point?渗透压的计算：渗透压的计算：2(Na+K+)+葡萄糖浓度(mmol/L)+BUN(mmol/L)，渗透压?一般
8、处理。一般处理。?失水量的估计失水量的估计:失水量=(病人的血浆渗透压-300)300体重(公斤)0.6?补液：补液：补液量随失水程度不同而定，轻度 2000ml；中度 4000ml，重度6000ml。补液原则：先快后慢，等渗生理盐水或低渗液为主，清醒者可予以口服，昏迷者可考虑鼻饲。治疗水，低渗盐水，注射用水，5%的葡萄糖水，血浆，全血。My point?补液的性质补液的性质：在根据血压及血钠水平，血浆渗透压综合考虑。生理盐?应用胰岛素应用胰岛素：血糖下降不宜过快，每小时下降不能超过 5.5mmol/L，高渗状态缓解后，胰岛素改皮下。?补钾补钾：每日4克至6克。补钾原则。?纠正酸中毒纠正酸中毒：当CO2结合力下降至11mmol/L时，可考虑予以小苏打输注。?其它治疗其它治疗：少尿者利尿，监测血糖变化。应用肝素。预防感染。My pointSchaefer A,Simon A,Viola A，et al.Diabetes Care,2003，26:168-171My point预后?本症预后不佳。死亡率高。?预后与患者的病情轻重，治疗及时与否，病前身体的状况有密切关系。?重在预防，及早发现，尽早干预。谢谢大家谢谢大家！
