1、痴呆早期临床诊断的综合指标MCI的概念及分型o是介于正常老化及痴呆之间的一种状态o特点n超过了正常老化的范围n没有达到痴呆的程度o分型及转归n记忆减退型：多发展为ADn多域型：有2个及以上领域的认知功能减退：AD、VaD等n单域非记忆型：执行功能障碍：AD、FTD、DLB视空间障碍:DLB语言功能障碍:AD、FTD痴呆早期诊断的意义o国外n痴呆的年转化率n正常人群：12nMCI人群：1015n药物治疗进展n减少A142沉积：分泌酶抑制剂A免疫免疫o 国内n65岁以上MCI 的患病率为 10%n患病率随年龄而增加nMCI人群痴呆发生率高,是正常老年人群的34 倍 nMCI的死亡率高,是正常老年人
2、群的2倍张明圆，上海诊断o痴呆的诊断标准nNINCDS-ADRDAnDSM-III-RnDSM-IVo阿尔茨海默病诊断nDSM-III-RnNINCDS-ADRDAn敏感性81，特异性70o痴呆程度的判断nCDRnICD10nGDS问题oMCI的诊断标准？nPetersen标准有记忆障碍主诉，最好知情者证实客观可见的记忆损害（记忆下降的程度低于年龄匹配的对照1.5标准差）日常生活能力正常总体认知功能正常排除痴呆oMCI临床诊断的可操作指标？临床诊断o病史o客观检查n体格及神经系统检查n神经心理n影像n血液检验n脑脊液n电生理记忆力减退的主诉记忆力减退的主诉n65岁以上人群中进行的社区研究中，2
3、5-50报告有记忆力减退n客观性记忆力测验分数低于年龄和受教育程度的标准值超过15个标准差，易发展为痴呆 记忆力减退主诉o痴呆患者出现自知力损害n轻度痴呆，31自知力损害n中度痴呆，52自知力损害o自知力损害n相关:MMSE得分记忆力减退主诉记忆力减退主诉n主观的记忆力减退主诉可见于正常老年人n自知力损害：部分患者没有主诉n没有主诉及可靠的知情者提供信息、而认知功能客观检查异常的人会被漏诊n年龄、情绪、自知力、受教育程度影响记忆减退主诉客观检查oPetersen标准n记忆力减退主诉，最好知情者证实n客观检查认知功能减退（通常低于正常老人的1.5 SD)n总体认知功能正常n没有痴呆n日常生活能力
4、正常o客观指标n神经心理测验n影像学n血液检验n 脑脊液n电生理客观指标客观指标神经心理学测试神经心理学测试o影响测试成绩的因素n年龄的影响n文化程度的影响n其它疾病对测试结果的影响n评定者的经验n合作程度客观指标客观指标神经心理学测试神经心理学测试o简易精神状态测查量表（MMSE）n优点o容易操作,多用于痴呆的筛查o与其它量表的相关性好n缺点o教育程度o语言功能客观指标客观指标神经心理学测试神经心理学测试o画钟作业（CLOX）n执行功能n听理解能力、视觉记忆和图形的重建能力、动作的计划性、抽象思维n简便，耗时短，对环境要求少n受文化程度影响小客观指标客观指标o逻辑记忆o听觉词语学习测验o物体
5、记忆测验o画钟测验o额叶功能评定量表量表结果为参考指标，不能做临床诊断量表结果为参考指标，不能做临床诊断需要在流行病学人群中做纵向追踪验证需要在流行病学人群中做纵向追踪验证客观指标客观指标结构性神经影像结构性神经影像oCTn海马回沟间距检测oMRIn定量测量n线性测量：简单，容易掌握，准确性差n体积测量：较线性测量准确，技术比较复杂n纵向追踪：预示痴呆发生的可能性 n可在脑萎缩出现前发现认知功能障碍，有助于AD早期诊断n王荫华等对MCI研究:记忆力、计算力、视空间功能检查时反应时间延长，正确率减低nMCI内嗅皮层的活化范围较小n轻度AD患者在中文文字视觉记忆编码过程中,激活的脑区明显少于正常对
6、照组,且对记忆内容的回忆较差客观指标功能性磁共振（fMRI）客观指标磁共振弥散加权成像o通过测量水分子扩散运动的情况，反映组织细胞水平的变化o脑组织微观结构的改变使组织对水分子扩散的限制能力下降，出现病变区域脑组织的表观弥散系数增高o脑梗死的早期敏感，缺血梗死区为高信号oMCI 及AD早期：双侧海马的ADC 增高，也可出现双侧颞顶联合区ADC 明显增高客观指标磁共振弥散张量成像o各向异性分数代表水分子在各向异性组织（如脑白质）中不同方向上的扩散程度，是显示白质纤维束是否损伤的敏感指标o可以跟踪脑白质纤维束的变化o对早期AD诊断价值?nMCI、轻度AD患者后扣带回NAA/Cr比值下降nAD早期的
7、脑代谢异常最先表现为mI升高，而且mI升高比NAA降低出现早NAA（N-乙酰天门冬氨酸）：神经元标记，神经元破坏时浓度下降Cho（胆碱类）：细胞膜成分之一mI（肌醇类）：只存在于胶质细胞中，升高提示胶质增生Cr（肌酸类）：分布相对稳定，常作为参考指标客观指标波谱磁共振成像客观指标单光子发射断层扫描nSPECT 脑血流显像特征与PET 相似nMCI：后扣带回皮质灌注减少n轻度AD：单侧顶叶、颞叶或双侧颞顶叶灌注减低,额叶灌注保留正常n自动化测量技术定量检测：早期AD：敏感性7786，特异性9094客观指标正电子发射断层扫描oPET:检测静态或动态局部脑组织葡萄糖代谢nMCI:后扣带回代谢降低顶叶
8、代谢降低n早期AD：左顶皮层代谢降低n中后期AD：左顶颞额发展 客观指标生物学标志oA42nMCI：诊断价值不确定nAD：低于正常oTau蛋白nMCI:P-Tau231升高nAD:P Tau升高oA1-42及总Tau蛋白联合检测n 早期AD：敏感性85%,特异性87脑脊液客观指标生物学标志oA42淀粉样蛋白nA42 水平：早期AD短暂的升高，后随着病情加重下降nA40 水平：无变化oTau蛋白蛋白nAD:o早期AD:血浆p-tau181无明显变化o中后期AD:血浆p-tau181蛋白浓度显著升高血液检测彭丹涛，许贤豪等，2005客观指标生物学标志血液检测血液检测o淋巴细胞内血红素氧合酶-1(H
9、O1)o细胞因子（血清IL-10）o超氧化物歧化酶(SOD)o血清中丙二醛(MDA)o乙酰胆碱酯酶(AchE)o目的n用于阿尔茨海默病的临床前检测n在无症状的人中对发生阿尔茨海默病的预报o基因检测n21号染色体：淀粉样蛋白前体基因（APP）n14号染色体：早老素1基因（PS-1）n1号染色体：早老素2基因（PS-2）n19号染色体：载脂蛋白E基因（ApoE）n12号染色体：-2巨球蛋白基因（A2M)低密度脂蛋白受体相关蛋白基因（LRP）客观指标生物学标志基因客观指标神经电生理o脑电图nAD患者典型EEG 表现为：节律减慢,出现弥漫性和活动n早期AD患者EEG一般较正常，可能出现:波泛化和波慢波
10、化 o脑电地形图AD的BEAM变化：功率的增加,功率的降低,和功率的改变 o脑诱发电位n脑干听觉反应脑干听觉反应nMCI：波波幅降低，潜伏期正常nAD：波、的波幅和潜伏期均异常n事件相关电位（事件相关电位（P300）nMCI：N2,P3波潜伏期延长，P3波幅降低nAD：N2,P3波潜伏期延长，P3波幅降低宋景贵等，2004临床诊断o是否有轻度认知功能障碍或痴呆n 病史：由知情者证实的认知功能减退症状，特别是知情者首先发现的认知功能减退n 认知功能测查n 抑郁症筛查o确定轻度认知功能障碍或痴呆的原因n 体格、精神状态、神经系统检查n CT扫描或MRI检查n 血液化验临床诊断o首发症状n记忆障碍：
11、ADn精神行为障碍：FTD、LBDn语言、实践能力障碍：AD、CBDn执行能力障碍：AD、VAD、FTD、LBD临床诊断 AD的非典型早期特征和其他疾病诊断早期特征 诊断考虑突然发作 血管性痴呆逐渐恶化 血管性痴呆显著的行为改变 额颞叶痴呆深度淡漠 额颞叶痴呆明显的失语 额颞叶痴呆、血管性痴呆 进行性步态异常 血管性痴呆意识水平或认知功能显著波动 感染、药物或其他原因、路易体痴呆、癫痫 幻觉或错觉 感染、药物或其他原因、路易体痴呆 锥体外系体征或步态 帕金森综合症、血管性痴呆 眼球运动障碍 进行性核上性麻痹 Claudia H.Kawas.N Engl J Med.临床诊断常规检查项目（一）o体格及神经系统检查n锥体束征：脑血管病n锥体外系体征：帕金森叠加综合征o神经心理测试n逻辑记忆n听觉词语学习测验n物体记忆测验n画钟测验n额叶功能评定量表o抑郁症筛查n汉密尔顿抑郁量表n流调用抑郁量表临床诊断oCT扫描或MRI检查n内颞叶结构体积测量n认知功能损害的原因（如：脑血管病)o血液检验n血常规、电解质、肝、肾功能n甲状腺、维生素B12水平常规检查项目（二）临床诊断o主要依据n病史n体格检查n神经心理nMRIo次要依据n脑脊液n血液n电生理n基因需要在社区人群的纵向观察中进一步验证
