1、外科监护室-凌华2016-5-3 因物理、机械、热力、低温、化学物质及生理异常（如局部血供障碍）等因素造成人体皮肤的缺损或破坏，伴有一定量正常组织的丢失及皮肤正常功能的受损，称为伤口。急性伤口 慢性伤口按病程长短分按病程长短分急性伤口：人体的皮肤结构在较短时间内遭受外力破坏而突然形成的伤口 突然形成、突发的、相对较新的伤口 愈合较快或者经过妥善处理后没有并发症，能在预期时间内愈合的伤 口，通常均为期愈合eg.择期手术切口、浅表皮肤外伤、期压疮、浅二度烫伤等。慢性伤口无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上完整状态的创 面（“国际伤口愈合学会”）。临床上多指因各种原因形成的创面经1个月以
2、上治疗未能愈合，也无愈合倾向者。通常，当创面每周不能缩小10%15%或超过1个月不能缩小50%，就被认为成为慢性伤口。eg.期、期压疮、糖尿病足、下肢动脉溃疡、下肢静脉溃疡、术后伤口开裂、巨大脓肿切开引流伤口等根据伤口颜色分（创面RYB分类）：红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤口按致伤原因分物理损伤：外科手术切口、撕拖伤、擦伤、刀伤电源损伤：电击伤、雷击（伤口小、深度大、易出血）辐射线损伤：晒伤、放疗后化学性损伤：强酸强碱灼伤、化疗等药物外渗后温度损伤：冻伤、烫伤血管性病变损伤：静脉溃疡、动脉溃疡按污染程度分一期愈合伤口：组织缺损少、创缘整齐无感染，切口对 合严密。二期愈合伤口：切口大、创缘不整、
3、无法对合或伴有感染的伤口。痂下愈合：见于较浅表的并有少量出血或血浆渗出的皮肤创伤。按时间先后发生分炎性期肉芽期（增生期）成熟期（上皮形成期）每个阶段的发生都彼此重叠，难以独立清楚区分。出现出现时间时间主要主要参与细胞参与细胞细胞细胞活动现象活动现象伤口特征伤口特征持续持续时间时间炎性期第3-4天血小板嗜中性白细胞巨噬细胞凝血炎性反应红 肿 热 痛0-3天肉芽期第1-14日 巨噬细胞 纤维母细胞上皮细胞肉芽组织出现 伤口填补缩合上皮细胞再生鲜红色伤口缩小上皮增生覆盖1-21天成熟期巨噬细胞胶原蛋白血管萎缩胶原蛋白重组伤口瘢痕收缩上皮覆盖完成颜色变浅抗拉力增强21天后目的：描述伤口现状，作为治疗和
4、评估伤口进展的资料判断伤情及预后，提供伤口真实的现状治疗以相同的方法及工具去评估伤口，避免主观误差，便于临床工作人员的沟通与统计预知可能需要的治疗时间和费用发展出有系统且实用的临床方法以供有效教学之用（一）患者的整体评估 伤口的愈合很大部分取决于患者整体状况，这种综合评估是制定治疗计划以及进展评价的重要依据！（一）患者的整体评估年龄因素：年龄因素：衰老影响伤口愈合 组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长新血管和胶原蛋白合成减少皮脂腺分泌功能减少，皮肤干燥表皮与真皮的附着力降低，皮肤耐受性下降老年人的皮肤需特别评估和护理！（一）患者的整体评估营养营养状况状况：肥胖、消瘦基础基础疾病：疾病：糖尿病：神
5、经、血管病变、血糖控制不佳影响伤口愈合肾病：血液中的废物排除困难，凝血功能降低，伤口感染的机会 增加，愈合困难 （一）患者的整体评估神经系统评估：神经系统评估：感觉系统受损：对刺激无法感觉，无法自卫性保护 活动能力受损：易造成血流缓慢，依赖性肢体水肿 大小便失禁：失禁性皮炎，皮肤溃烂（一）患者的整体评估组织血流灌流组织血流灌流评估：评估：组织的氧分压足够大时，保证伤口愈合所需要的氧气和营养，以维持纤维细胞的增生，胶原蛋白的合成，以及白细胞的活性 局部给氧并不能加速伤口愈合，只有提高血氧分压才有利于伤口愈合 四肢末梢血运（一）患者的整体评估凝血功能：凝血功能：血小板不全，使用抗凝药物的患者，需评
6、估肝脏及血流系统功能 因长时间的凝血，会阻碍伤口愈合过程中的第一步骤：止血功能，使得后续性伤口愈合无法进行，延迟伤口愈合 清创及换药时要特别注意免疫系统免疫系统评估：评估：癌症、艾滋病、类风湿等免疫系统疾病 白细胞减少，伤口易感染（一）患者的整体评估用药情况：用药情况：化疗药物：减少骨髓里白细胞，炎性细胞和血小板数量降低，生长因子不足类固醇药物：稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其他促炎症反应物质释放，抑制伤口愈合的炎症期，使血液中锌含量减少，使伤口愈合每一过程都受阻抗炎药物：超剂量时可能抑制愈合过程的炎症期社会心理社会心理因素：因素：患者依从性、经济能力、生活信仰、个人习惯、家庭支持系统（二）伤
7、口局部评估伤口的大小创面的解剖部位局部感染体征：红肿热痛/脓液/恶臭创面类型及所处阶段：炎性期/增生期/成熟期 黑色/黄色/红色/混合创面局部临床表现：湿润/干燥/浸渍 坏死组织量及肉芽生长情况 渗出物的特点与多少 异物：环境异物（灰尘）/敷料纤维/手术缝线创面周围皮肤情况疼痛情况（三）伤口描述通常用伤口基底颜色所占百分比来描述伤口，采用四分法：大小：100%，75%，50%，25%颜色：红色、黄色、黑色eg：红色肉芽25%，黄色腐肉50%，黑色坏死25%也可将伤口比喻成圆饼，分4份来形容，用1/4、2/4、3/4、4/4描述（三）伤口描述创面大小、深度、组织丢失量的估计以患者的头为中心伤口的
8、长、宽、深和潜行二维面积评估：伤口尺测量伤口长和宽三维面积评估：用探针测量潜行的深度和长、宽，方向用时钟描述体积测量：用无菌生理盐水注满伤口腔隙，用注射器吸出测体积创面大小（二维）（）（）这样量法大家没有共识哦！量长宽交叉垂直呈90度创面大小（三维）头长宽深 脚伤口测量：伤口测量：窦道、瘘管、潜行窦道：是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮 肤之间的异常连接潜行：是伤口边缘伤口与伤口床之间的袋状空穴 eg.六点到九点位置有1.5cm的潜行；四点有3cm的窦道伤口拍照注意点：伤口拍照注意点：相机设定：使用近景模式 对比光亮度，室内开灯情况
9、下不需使用闪光灯 校对日期并显示出来伤口准备：保持拍摄区域无杂物 拆除敷料后，伤口清洁后，贴附敷料后各拍一次 伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方拍摄注意：同一体位、角度、高度 对准伤口按快门定焦一秒后按快门 拍摄后回顾检索如果相片模糊需要重新拍照伤口渗液的评估量：少量（5ml/24h）（沾湿敷料25%以下）中量（5-10ml/24h）（沾湿敷料25-75%）大量（10ml/24h）（沾湿敷料75%）性状：血清性、血性、浆液、脓液气味：伤口感染所产生的恶臭味除去不透气敷料是会有异味伤口感染征象：局部：红肿热痛、脓液、恶臭全身：发热、WBC升高 伤口延迟愈合 细菌培养：细菌数105/cm3伤
10、口周围皮肤：颜色质地温度完整性有无色素沉着硬化水肿皮炎.疼痛评估：沟通障碍者：表情、身体语言无沟通障碍者：疼痛标尺（长海痛尺）换药过程中的疼痛控制：动作轻柔、娴熟超声技术和喷雾清创技术合适敷料的选择清洗液的选择适当提高清洗液的温度控制感染止痛药的使用：布洛芬缓释的泡沫敷料局麻药的混合物利多卡因和丙胺卡因凝胶生理盐水：经济实惠与机体组织等渗不含任何防腐剂对组织肉芽、上皮细胞温和无刺激平衡液:等张静脉注射液，富含钠离子、氯离子、钾离子、钙离子、乳酸。用其清洗伤口更利于组织的修复清水：院前急救中应用较多，往往在一些意外创伤如烧烫伤、爆炸伤、重 度污染车祸伤时使用，使得创伤或感染降到最低。湿性愈合理论
11、的诞生湿性愈合理论的诞生20世纪50年代以后关于伤口愈合的研究发现：伤口环境对伤口愈合起着至关重要的作用其中有2个重要发现：1958年Odland发现，水疱完整的伤口比水疱破渍的伤口愈合速度快。1962年Dr.George.Winter在“幼猪皮肤的浅表性上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中心发现，用聚乙烯膜覆盖的伤口，其上皮化速率比暴露于空气中干燥伤口快1倍。1963年，Hinman和Maibach进入人体研究，报道了同样的发现1972年，Robee教授通过实验再次证实了清洁无痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂的伤口要快很多。因为上皮细胞无法移行于干燥结痂的伤口表层，需要花费时间向痂皮
12、下的湿润床移行。湿性疗法的观点开始被临床广泛接受，新型功能性敷料自此诞生。1.湿性疗法有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解，促进自溶性清创。伤口愈合时，必须清楚其中的坏死组织及伤口中的纤维蛋白湿性愈合时，渗出物中含有组织蛋白溶解酶，可促进这些组织的溶解与吸收2.调节创面氧张力，促进毛细血管形成湿性低氧环境下，成纤维细胞生长速度最快，并刺激巨噬细胞释放多种生长因子，使血管形成加速，从而加速促进肉芽组织的形成，促进伤口愈合1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton等3人首次发现在无大气氧存在下的血管增生速度是大气氧存在时的6倍，新血管的增生随大气氧含量的降低而增加。3.促进多种生长因子的
13、释放：伤口渗液中含有多种生长因子如血小板衍生生长因子、转化生长因子、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、白介素1等，上述生长因子在创面愈合过程中起着重要的作用。4.有利于细胞增殖分化与移行细胞增殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质湿润环境下能保持细胞和酶的活性保持创面恒温，有利于组织生长，细胞再湿润环境下能更快速移行5.降低感染机会湿性环境是由闭合性敷料建立起来的，闭合性敷料所固有的特点对外界环境微生物具有阻隔作用细菌可通过64层湿纱布6.减轻疼痛保护创面神经末梢，减轻疼痛减少换药次数避免新生肉芽组织的再次机械性损伤2000年8月，美国食品与药品管理局FDA在新颁布的行业指南中特别强调：保持创
14、面湿润环境是伤口标准处理方法。此指南为伤口湿性疗法奠定了有力的基础和发展方向。湿性伤口愈合的理念在欧美国家已被广泛接受；在我国仍处于起步阶段，逐渐为中国广大护理人员接受并应用于临床在伤口湿润环境愈合理论的指导下，运用敷料和（或）药液保持伤口湿润，给伤口提供一个湿性愈合的环境，利于促进伤口愈合的手段或方法敷料和创面用药是湿性治疗的关键需要特别指出的是“湿润的环境”并不意味着“潮湿的愈合环境”，过量渗出液会造成肉芽组织过度生长，并造成伤口周围皮肤浸渍。“伤口愈合=湿润环境+密闭环境”适用于非感染性伤口吸收多余的渗液和毒素敷料表面具有高含水量允许气体交换易于使用和揭除使用和揭除敷料时无痛防止继发感染
15、不惧折叠节约成本不需要频繁更换防水透气，可以沐浴无有毒有害成分传统敷料的缺陷传统敷料的缺陷粘连伤口揭除时疼痛吸收渗液能力有限频繁更换对正常组织的机械性损伤水凝胶类敷料水胶体敷料油纱类敷料藻酸钙敷料银离子敷料泡沫敷料液体敷料优点：提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点：涂抹过多易造成伤口浸渍 不能涂抹在正常皮肤上 需要二级敷料固定适应症：部分皮层及全皮层损伤的伤口黄色腐肉或黑色坏死的伤口烧伤或电击引起的损伤产品：清得佳、清创胶、多爱肤水解胶.优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛吸收少
16、到中量渗液促进自溶性清创促进肉芽及上皮组织生长防水、防两便污染，隔绝细菌缺点：不适用于渗液较多的伤口不适用于周围皮肤脆弱或感染伤口不适用于骨骼、肌腱暴露的伤口优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛吸收少到中量渗液促进自溶性清创促进肉芽及上皮组织生长防水、防两便污染，隔绝细菌缺点：不适用于渗液较多的伤口不适用于周围皮肤脆弱或感染伤口不适用于骨骼、肌腱暴露的伤口优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛吸收少到中量渗液促进自溶性清创促进肉芽及上皮组织生长防水、防两便污染，隔绝细菌缺点：不适用于渗液较多的伤口不适用于周围皮肤脆弱或感染伤口不适用于骨骼、肌腱暴露的伤口适应症：浅表或部分皮层损伤
17、的伤口伤口的红色或粉色期少量渗液的伤口、期压疮小面积、度烧伤产品：安普贴、康惠儿溃疡贴.优点：不粘连肉芽组织和新生表皮保湿顺应性好允许分泌物从网眼流出可裁剪缺点：不能吸收渗液需要二级敷料固定适应症：化学成分油纱用于擦伤、挫伤、烫伤等药物性油纱用于对该药敏感的细菌感染的浅表伤口产品：优拓、倍替格优点：吸收渗液后呈凝胶状，可保护创面，减轻伤口疼痛吸收中到大量渗液溶解坏死组织促进肉芽组织生长钠钙交换，促进凝血功能填充死腔、潜行缺点：不适用于干痂及渗液少的伤口需要二级敷料固定适应症：黄色腐肉、坏死的伤口中到大量渗液的伤口轻度出血的伤口有窦道、潜行的伤口产品：优赛、德湿康优点：释放银离子杀菌，控制感染吸
18、收中到大量渗液溶解坏死组织促进肉芽组织生长填充死腔、潜行用于感染伤口缺点：使用时间不能超过2月可能有轻微着色现象不能用在对银过敏或需MRI检查时的患者非粘性产品需要二级敷料固定不建议用于健康肉芽组织适应症：各类感染性伤口黄色腐肉、坏死组织的伤口中到大量渗液的伤口深部窦道引流产品：优拓SSD、爱康肤银优点：半透膜阻隔性能，预防交叉感染快速、大量吸收渗液轻便、使用方便、顺应性好、适合各部位泡沫垫缓解外界压力抑制过度生长的肉芽组织缺点：不透明，不方便观察伤口非粘性产品需要二级敷料固定不用于焦痂伤口适应症：部分皮层或全皮层损伤，如小面积的浅度烧伤、期压疮中到大量渗液的伤口上皮增生期伤口肉芽过度生长的伤口肉芽、上皮形成的伤口引流管周围吸收渗液产品：优洁、美皮康常见产品：赛肤润：增加皮肤营养，改善微循环，提高皮肤含水量3M液体保护膜：形成脂质保护膜，防止两便浸渍，多用于造口及失禁性皮炎根据渗出量选择合适吸收能力的敷料根据创面大小选择敷料尺寸根据创面深度选择辅助敷料种类根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎根据创面位置选择敷料的形状、厚薄根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度没有一种敷料适合于各种类型的伤口，也没有一种敷料适合于同一伤口的不同愈合时期要综合考虑患者的全身与局部通过不断评估伤口，及时调整敷料，以达到最佳愈合效果朱小姐，24岁，右小腿外侧热水袋烫伤两周
