1、12术中大失血的抢救：超大剂量术中大失血的抢救：超大剂量超大剂量血定安用于抢救术中异常大失血四例,赵光瑜中华麻醉学杂志,2000年,11期345 损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）或称或称DCS DCS 是近年来创伤外科领域中涌现出来的是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则一个极有实用价值的外科原则6核心核心l 不同于常规手术不同于常规手术l 也不同于一般的急诊手术也不同于一般的急诊手术l 欧美和日本等国已作为欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则严重创伤救治的原则7由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤由于受战争环境
2、，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，员，加上条件的限制，分级救治和分级救治和期手术期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序创伤救治的标准程序雏形雏形8 当时当时PringlePringle、HalstedHalsted、SchroederSchroeder等分别报道了肝等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，然而，19551955年以后，随着外科技术的进步，加年以后，随着外科技术
3、的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，发症，“填塞填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用不再作为主流外科技术而逐年弃用9尤其上世纪尤其上世纪50507070年代年代随着，麻醉学的发展、随着，麻醉学的发展、ICUICU的出现及外科手术水平的提高的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤进行确定性手术治疗，以期在最短的时
4、间内修复所有创伤多数多数学者学者101010多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOFMOF等严重等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现惊奇地发现1112 由于严重创伤患者初始手术期间经常
5、会发生威胁生命的由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手患者的围手 术期内死亡率可达术期内死亡率可达9090以上以上提出提出“损伤控制外科损伤控制外科（damage control damage control surgerysurgery，DCSDCS）”理理念念13RotondoRotondo等和等和BrennemanBrenneman等分别报告了等分别报告了应用应用DCSDCS救治严重多发伤患者的成功经验救治严
6、重多发伤患者的成功经验美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人贯通伤病人“损伤控制损伤控制”的操作规范的操作规范，包括控制，包括控制出血后出血后迅速结束手术，持续积极的迅速结束手术，持续积极的ICUICU复苏以及复苏以及再次确定性手术再次确定性手术，这是文献中，这是文献中“损伤控制性手术损伤控制性手术”的首次报道的首次报道19931993年年1415因因1617181 1.低低 温温 2.2.凝凝 血血 障障 碍碍 3.3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为死亡三联征死亡三
7、联征（the deadly triad of hypothermiathe deadly triad of hypothermia，acidosisacidosis，and coagulopathyand coagulopathy）DCSDCS的理论基础的理论基础19正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。伤控制性手术的基础。2021JurkouichJurkouich等报道，等报道，病人中心温度从病人中心温度从3434降至降至3232以下，死亡率将从以下，死亡率将从4040增加到增加到10010022血乳酸清除率可作为氧
8、输送、死亡率血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标及并发症发生率的预后指标研究研究证明证明出血性休克病人出血性休克病人23低温低温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（毒、全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损修复能力严重受损2425262728293031损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法3233341.什么是传统机械按键设计？传统
9、的机械按键设计是需要手动按压按键触动PCBA上的开关按键来实现功能的一种设计方式。传统机械按键设计要点：1.合理的选择按键的类型，尽量选择平头类的按键，以防按键下陷。2.开关按键和塑胶按键设计间隙建议留0.050.1mm，以防按键死键。3.要考虑成型工艺，合理计算累积公差，以防按键手感不良。传统机械按键结构层图：按键开关键PCBA36第一次救命手术后第一次救命手术后242448h48h是实施第二次手术的最佳时机是实施第二次手术的最佳时机37损伤控制性液体复苏损伤控制性液体复苏n基于一个重要发现基于一个重要发现:创伤病人的凝血指标异常和大创伤病人的凝血指标异常和大量输血与病死率相关量输血与病死率
10、相关nComoComo等收治创伤病人时发现等收治创伤病人时发现,接受接受1010个单位以上个单位以上浓缩红细胞浓缩红细胞(PRBC),(PRBC),病死率高达病死率高达39%;39%;而接受而接受PRBC 0PRBC 04 4个单位的创伤病人个单位的创伤病人,病死率仅为病死率仅为0.6%0.6%38n部分病人的凝血机制异常是继发于传统的液体复苏部分病人的凝血机制异常是继发于传统的液体复苏n在院前急救时在院前急救时,这些病人可能就输注了大量的晶体这些病人可能就输注了大量的晶体液如生理盐水、林格液。液如生理盐水、林格液。n入院后也仅仅输入入院后也仅仅输入PRBC,PRBC,少量的血浆少量的血浆,极
11、少输注血小极少输注血小板与凝血因子板与凝血因子,因此就导致了血液中凝血因子的稀因此就导致了血液中凝血因子的稀释与缺乏释与缺乏,最终导致凝血机制的异常。最终导致凝血机制的异常。39n传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异常传统的液体复苏强调维持血压与尿量及纠正代谢异常;n创伤病人在经历院前急救、急诊室、手术室和创伤病人在经历院前急救、急诊室、手术室和ICUICU的液体治疗的液体治疗时时,没有将凝血机制异常的防治与液体治疗相结合没有将凝血机制异常的防治与液体治疗相结合;n新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液体新一代的临床医生接受的教育是不要使用血浆作为复苏液体n不可否认不可否认
12、,传统的液本复苏计划对大部分没有休克与凝血机制传统的液本复苏计划对大部分没有休克与凝血机制异常的病人仍是有效的异常的病人仍是有效的,但对约占创伤病人但对约占创伤病人10%10%的严重创伤病的严重创伤病人、伴休克或凝血机制异常的病人人、伴休克或凝血机制异常的病人,也是一批可以避免死亡的也是一批可以避免死亡的病人病人,血浆可能是当前最理想的复苏液体。血浆可能是当前最理想的复苏液体。40损伤控制性复苏的基本原则n迅速识别具有凝血机制异常风险的病人迅速识别具有凝血机制异常风险的病人n通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒。通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒。n低体温是导致创伤病人死
13、亡的独立因素低体温是导致创伤病人死亡的独立因素,近年来是创伤病近年来是创伤病人早期救治的重点。人早期救治的重点。n无论是平时急救还是野战环境无论是平时急救还是野战环境,均有大量的保温器械与措均有大量的保温器械与措施施41损伤控制性体液复苏的具体步骤损伤控制性体液复苏的具体步骤n一般为两步一般为两步:首先首先,以维持收缩压在以维持收缩压在90mmHg(1mmHg 90mmHg(1mmHg=01133kPa)=01133kPa)左右为目的左右为目的,防止血压过高防止血压过高,引起再次出血引起再次出血。n其次其次,以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量,至少按与至少按与
14、PRBC 11PRBC 11或或1212的比例给予血浆。的比例给予血浆。n在同等创伤病人在同等创伤病人,这一比例较传统复苏方法能显著降低这一比例较传统复苏方法能显著降低病死率。必要时病死率。必要时,还可给予重组还可给予重组aa。42n对于需要持续复苏的重症病人对于需要持续复苏的重症病人,可通知血库启动可通知血库启动“大量输大量输血程序血程序”。即按血浆、。即按血浆、PRBCPRBC、血小板各、血小板各6 6个单位和个单位和1010单位单位冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。n最大程度地减少晶体液的输入最大程度地减少晶体液的输入,仅使用晶体液配制必要的仅使用晶体液
15、配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过渡急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过渡液。液。43n脓毒症休克的损伤控制性复苏除了包括液体脓毒症休克的损伤控制性复苏除了包括液体复苏外复苏外,血管活性药物的使用可能也是一项重血管活性药物的使用可能也是一项重要的损伤控制性措施要的损伤控制性措施,是防止过度输注晶体液是防止过度输注晶体液并进而引起凝血机制障碍的有力措施并进而引起凝血机制障碍的有力措施n心中有数心中有数44454647484950勇于探索和实践勇于探索和实践医教研可以是一体的医教研可以是一体的51在在ICUICU继续复苏重点是继续复苏重点是5253n充分评估出血
16、风险和抗凝益处充分评估出血风险和抗凝益处n抗凝强适应症抗凝强适应症n肝素肝素500-1000U/h500-1000U/hnAPTT:50-70sAPTT:50-70s545556575758n由于实施EGDT可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临床实施。Rivers E.N Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.58 容量复苏的观念在不断变化容量复苏的观念在不断变化59即刻复苏与延迟（控制）复苏n对失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张对失血性休克，特别是有活动
17、性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要n在手术彻底处理后再进行大量复苏。在手术彻底处理后再进行大量复苏。n过早地使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐过早地使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压（即刻复苏）液提升血压（即刻复苏）,并不能提高患者的存活率，事实并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。上有增加病死率和并发症的危险。60 BickellBickell，MartinM
18、artin等对比研究了即刻复苏和延迟复苏的情况。等对比研究了即刻复苏和延迟复苏的情况。即刻复苏组液体即刻复苏组液体2478ml2478ml 延迟复苏组平均输注液体延迟复苏组平均输注液体375ml375ml 但两组在到达手术室时的血压却基本相同但两组在到达手术室时的血压却基本相同 延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及病人死亡率情延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及病人死亡率情况较即刻复苏组为优。即刻复苏组况较即刻复苏组为优。即刻复苏组20h20h成活率成活率50%50%，延迟复苏组，延迟复苏组20h20h成活率为成活率为65%65%。但即刻复苏组发生但即刻复苏组发生ARDSARD
19、S、脓毒症、肺炎等并发症低于延迟复苏、脓毒症、肺炎等并发症低于延迟复苏组发生并发症（组发生并发症（p=0.003p=0.003）。）。61低温复苏 指中心体温低于指中心体温低于35 35。轻度。轻度323235,35,中度中度282832,32,重度重度28 28 以下。以下。研究表明研究表明,低温能降低脑组织氧需要量低温能降低脑组织氧需要量,抑制抑制ATPATP的减少和白三的减少和白三烯、自由基的生成烯、自由基的生成,调控神经递质的释放调控神经递质的释放,降低脑水肿和缺血降低脑水肿和缺血-再再灌注损伤。灌注损伤。低温对最易受损伤的脑都有保护作用低温对最易受损伤的脑都有保护作用,对脏器乃至整个
20、机体可能对脏器乃至整个机体可能也具有保护作用。也具有保护作用。62低温复苏 Steizemann Steizemann 等对创伤低体温进行的研究显示等对创伤低体温进行的研究显示,创伤后低体创伤后低体温并不增加临床病死率温并不增加临床病死率,入院时入院时21%21%患者体温低于患者体温低于3535。我。我们认为们认为,宜采用中度低温复苏宜采用中度低温复苏(亚低温亚低温),),既能降低组织的代谢既能降低组织的代谢和氧耗和氧耗,节约能量节约能量,又能避免重度低温对心血管系统的抑制和又能避免重度低温对心血管系统的抑制和诱发心律失常。结合人工呼吸机的应用和液体复苏等措施诱发心律失常。结合人工呼吸机的应用
21、和液体复苏等措施,还可避免寒颤和血液黏稠度增加。还可避免寒颤和血液黏稠度增加。63小容量复苏 即静脉快速输注小容量的高渗盐溶液（即静脉快速输注小容量的高渗盐溶液（7.27.27.5%7.5%）以快速纠）以快速纠正休克。这种策略的目标是尽可能快速地使宏观和微观血液动正休克。这种策略的目标是尽可能快速地使宏观和微观血液动力学恢复正常。力学恢复正常。动物实验表明，当失血量为动物实验表明，当失血量为50%50%时，仅用剂量为时，仅用剂量为4ml/kg4ml/kg体重的高渗氯化钠溶液，就足以使心输出量正常，使机体血压体重的高渗氯化钠溶液，就足以使心输出量正常，使机体血压显著升高。显著升高。同时伴随着胶体
22、（同时伴随着胶体（6 610%10%的右旋糖酐的右旋糖酐6060或或7070；6 610%10%的羟乙基淀粉的羟乙基淀粉200/0.5200/0.5或或200/0.62200/0.62）给药可增加高渗盐）给药可增加高渗盐溶液对血液循环的作用提高存活率。溶液对血液循环的作用提高存活率。64小容量复苏 小容量复苏对血液循环的快速效应源自血浆渗透压的迅速小容量复苏对血液循环的快速效应源自血浆渗透压的迅速上升，从而在血管内外空间和细胞膜内外形成了渗透压梯度上升，从而在血管内外空间和细胞膜内外形成了渗透压梯度。与标准的容量替换相比，小容量复苏的优越性在于其目标。与标准的容量替换相比，小容量复苏的优越性在
23、于其目标是微循环。通过高渗作用使来自微血管内皮细胞的液体迅速是微循环。通过高渗作用使来自微血管内皮细胞的液体迅速进入循环，使得休克期间由于水肿导致体积增加的内皮细胞进入循环，使得休克期间由于水肿导致体积增加的内皮细胞体积迅速减小，使毛细血管阻力减弱，从而引起毛细血管血体积迅速减小，使毛细血管阻力减弱，从而引起毛细血管血流加快，进而改善微循环与酸中毒。流加快，进而改善微循环与酸中毒。65n使用晶体液：抗生素以及必需药物使用晶体液：抗生素以及必需药物n血管活性药：适量控制收缩压、保证灌注血管活性药：适量控制收缩压、保证灌注n人工胶体：在血制品到来之前人工胶体：在血制品到来之前n血制品：按需补给血制品：按需补给n可以避免血浆蛋白的稀释及胶体渗透压的下降可以避免血浆蛋白的稀释及胶体渗透压的下降 n避免组织水肿避免组织水肿目前临床容量复苏方案目前临床容量复苏方案66总结总结n损伤控制性液体复苏更关注患者整体预后损伤控制性液体复苏更关注患者整体预后n具体情况具体分析具体情况具体分析n不同方法用于不同患者不同方法用于不同患者n为不同患者选择适宜的复苏液体和模式为不同患者选择适宜的复苏液体和模式n运用之妙，存乎一心运用之妙，存乎一心6768
