1、严重创伤的紧急救治 多发伤多发伤这一概念的含义应包括有三方面的内容:致伤因素：均为同一致伤暴力所造成；受伤部位：至少有两个或两个以上的解 剖分区；损伤程度：至少有一处伤在临床上可产生较为严重的损害；多多 发发 伤伤解剖部位以AIS(简明损伤定级标准)所规定的9个分区为准，严重程度则以ISS评估值进行衡量，其中，ISS16分者定为严重多发性创伤AIS分区1994年全国首届多发伤学术会议提议采用由AIS手册所规定9个区域作为人体解剖部位的分区：头部；面部；颈部；胸部；腹部；脊柱；上肢；下肢；-体表和其他(未特定指明的部位)。多多 发发 伤伤多处伤同一解剖部位或脏器的多处受伤则称之为相应部位多处伤，
2、应冠以解剖部位的名称，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏多处伤等。复合性损伤复合伤与多发伤则有明显不同的含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。合并伤:两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤称为该主要损伤的合并伤。联合伤:是指同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。混合伤:两种以上的机械致伤因素，例如交通事故、砸压、坠落、弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤。多发
3、伤的诊断标准多发伤的诊断标准1 1、颅脑创伤、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。者。易出现颅内高压易出现颅内高压脑疝脑疝脑干功能衰竭脑干功能衰竭呼吸心跳停呼吸心跳停止止。2 2、颌面创伤、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血颌面部开放性骨折并大出血.易出现失血性休克，气道堵塞易出现失血性休克，气道堵塞窒息。窒息。3 3、颈部创伤、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。血肿、颈椎骨折。易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高 位截瘫。位截瘫。4、胸部创伤胸部创伤 多发
4、性肋骨骨折、血气胸、多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。易出现呼吸功能障碍易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤低氧血症。心脏损伤心肌供心肌供血供氧受限血供氧受限乏氧代谢乏氧代谢PHPH心肌收缩力心肌收缩力传导阻滞传导阻滞心律失常心律失常心功能心功能心力衰竭心力衰竭心源性休克或心跳停心源性休克或心跳停止。止。1 5、腹部创伤腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂出现肝、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感染性休克感染性休克微微循环障碍循环障
5、碍MODSMODS。肝、脾、肾破裂肝、脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循环障碍微循环障碍心博停止。）心博停止。）2 2 6、骨盆部创伤骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。血性休克。3 3 7、泌尿生殖系统创伤泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）血性休克，肾功能衰竭，感染。）1、8、脊柱创伤脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。易出现截瘫。2 2、9、肢体创伤肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干
6、四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折骨折 、四肢大血管伤四肢大血管伤 .易出现失血性休克，脂肪栓塞等。易出现失血性休克，脂肪栓塞等。3 3、10、软组织创伤软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出广泛性软组织损伤并大出血或血或 挤压综合征。挤压综合征。易易 出现失血性休克，脓毒症出现失血性休克，脓毒症严严 重感染性休克，肾重感染性休克，肾功能衰竭功能衰竭.凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。发伤。现代创伤的特点现代创伤的特点伤因复杂伤因复杂伤情重，范围伤情重，范围 广广休克多，变化快休克多，变化快难处理，易漏诊难处理，易漏诊致残率、死亡率高致残率、死亡率高 伤
7、情重伤情重 范围广范围广 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种可同时存在开放性和闭合性的多种类型。类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且伤情可明显加重，且9090%有低氧血症。有低氧血症。伤因复杂伤因复杂 直接的直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，爆震伤，烧伤
8、，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。冲击伤，射线伤等。间接的：间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。挤压伤，坠落伤，砸伤。休克多休克多 变化快变化快休克约占休克约占71.2%71.2%84.9%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。致休克。难处理难处理 易漏诊易漏诊伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才客观上有些创伤，早期症状不明显，以后
9、才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达困难，误诊率可达121250%50%，尤其三腔（颅腔、，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。果。致残率高致残率高 死亡率高死亡率高死亡常有三个高峰：死亡常有三个高峰：早期数分钟内多因颅脑伤早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管心脏和大血管伤伤,高位脊髓伤。高位脊髓伤。数分钟至数小时，多因窒息、休克所致数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。
10、的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并晚期常因合并SIRSSIRS、严重感染、严重感染、MODSMODS等等并发症而致残或死亡并发症而致残或死亡。伤情判定伤情判定虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，单的物理检查，80%80%的伤员是可以初步明的伤员是可以初步明确诊断的。确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则治疗上应需遵循十六个字原则：“突出
11、重点，全面意识，动态观察，诊治突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重并重”。突出重点突出重点就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。属于紧急处理的：属于紧急处理的：解除窒息、疏通气道；解除窒息、疏通气道；制止大出血；制止大出血；解除心包填塞；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；解除过高的颅内压；在急救中心（急症科）需要紧急开胸在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：行心脏挤压复苏的有：1 1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤，疑有胸内大出血导致休克的多发伤，2 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤）疑有心脏创
12、伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者，并张力性气胸者，3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。肿，有效止血，挤压充分，心排增加。属于优先处理的：属于优先处理的：腹部脏器伤；腹部脏器伤；上有止血带的血管伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；开放伤；合并休克伤员。合并休克伤员。现场初步判定伤情程度的四个现场初步判定伤情程度的四
13、个指标：指标：120120次次/分或分或 503030次次/分或分或1010次次/分；分；应列入危重伤员，优先抢救。应列入危重伤员，优先抢救。804mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度(-2-5mm
14、olL)，中度(-5-15mmolL)，重度(300ml/h，且无减且无减少的趋势。少的趋势。只有靠不断输液输血才能维持血压者。只有靠不断输液输血才能维持血压者。有弥漫性腹膜炎的表现。有弥漫性腹膜炎的表现。膈下有游离气体。膈下有游离气体。注意心泵功能的监测注意心泵功能的监测有时低血容量性休克和心源性休克有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者的症状常在低可能同时存在，后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显，要继血容量性休克纠正后才明显，要继续监测续监测CVP、MAP及心电图，查明及心电图，查明原因。原因。多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则
15、 救命第一，保救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。存器官、肢体第二、维护功能第三。如大出血不论解剖部位如何，只有立即如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。止血才是复苏的关键。胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部伤的才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做穿仅做穿刺引流即可获得满意效果。刺引流即可获得满意效果。探查中原发病因被解除或被控制，但生探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。充分的氧供充分的氧供
16、无论何种原因的缺氧，归根到底都影响无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。的发生。一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保确保SaO290%以上；以上；如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。通气。肺功能的支持肺功能的支持 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创
17、伤、输肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。到氧供。特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机
18、支持。注意以容量控制为好，潮气量注意以容量控制为好，潮气量12151215ml/kgml/kg，通气频率通气频率12141214次次/minmin，呼：吸呼：吸=1=1：2 2，吸入，吸入氧浓度氧浓度45%45%，通气模式，通气模式IMVIMV，PeeP8cmHPeeP8cmH2 2O O，过高不利于过高不利于V V回流，也不利于脑灌注。回流，也不利于脑灌注。氧输送公式氧输送公式根据根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度血色素心排出量动脉血氧饱和度)，可在提，可在提高高Hb、CO、SaO2上下功夫：上下功夫：如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保
19、持良如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（管以提高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高的通气氧合环境提高SaO2。三个环节三个环节各脏器功能的各脏器功能的监测和支持监测和支持营养支持营养支持预防感染预防感染各脏器功能的监测和支持（一）各脏器功能的监测和支持（一）大量的资料表明，严重多发伤的损伤效大量的资
20、料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。成倍增加的几何效应。人是一个有机整体，脏器间联系密切，人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用所以必须利用ICU先进的设备对各重要先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。脏器实行全方位监控。各脏器功能的监测和支持（二）各脏器功能的监测和支持（二）维护重要脏器功能，减少脏器并发症是维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。多发伤
21、救治成功的保证。肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的我们警惕和避免的。各脏器功能的监测和支持（三）各脏器功能的监测和支持（三）脑：有脑损
22、伤病人应保持有效的脑灌注，脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压根据灌注压=平均动脉压平均动脉压颅内压。一是颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。平常血压和伤情严重度而定。早期可应用甲基强的松龙早期可应用甲基强的松龙10-30mg/kg.d，亚低温亚低温3334，冬眠疗法可降低氧耗，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松
23、应用地塞米松2040mg/d。营养支持（一）营养支持（一）这是多发伤中后期治疗的重点。这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。害，发生细菌易位及肠源性感染。营养支持（二）营养
24、支持（二）同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。用提出更高的要求。所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将应迅速将TPN转为转为PN+EN，并根据情况并根据情况逐步过渡到逐步过渡到EN。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。渠道。营养支持（三）营养支持（三）但是受伤的应激状态不要急于进食。但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；二是容易反流呕吐；三
25、是加重了肝脏的负担。三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。预防感染预防感染 原原 因因创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚
26、而入，使预防感染成为必须认真菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。对待的问题。预防感染预防感染 措施措施应积极利用现代检查手段（应积极利用现代检查手段（B超、超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质和某些有害物质。从理念迈向实践血流动力学
27、理论来源于临床需求血流动力学理论来源于临床需求系统理念的形成对临床实践有具体指导作用系统理念的形成对临床实践有具体指导作用了解每个参数的实际意义和相互关系了解每个参数的实际意义和相互关系不能与治疗结合的监测没有意义不能与治疗结合的监测没有意义改变创伤急救模式，由目前综合性医院依托型改变创伤急救模式，由目前综合性医院依托型急诊创伤绿色通道二维模式向院前创伤急救急急诊创伤绿色通道二维模式向院前创伤急救急诊绿色通道诊绿色通道ICU治疗病房治疗病房.康复病房四维模式转康复病房四维模式转变。变。限制性液体复苏与积极容量复苏限制性液体复苏与积极容量复苏.危重病的识别1.早期识别是防止病情恶化的重点2.呼吸急促是早期最重要的独立预测指标3.稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始4.详细地了解病史非常重要5.边治疗边监测，并及时调整治疗计划6.危重病评分系统可帮助临床医生更有效的了解病情7.注意指标对治疗的反应8.代谢性酸中毒 ICU的春天的春天谢谢！谢谢！
