1、临床营养支持营养支持的基本概念营养支持的必要性合理的营养支持方式：全合一而非单瓶输注全合一营养支持处方的计算方法药理营养素的重要作用二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持营养支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护重症监护 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery一一 ，营养支持的基本概念，营养支持的基本概念临床营养基本概念临床营养基本概念BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITION1.临床营养支持临床营养支持（简称临床营养）CLINICAL NUTRITION SU
2、PPORT ABBREVIATES CLINICAL NUTRITION是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。2.分类分类：CLASSIFICATION胃肠内营养胃肠内营养(ENTERAL NUTRITION，EN)胃肠外营养胃肠外营养(PARENTERAL NUTRITION，PN)3.TPN/TEN 的定义THE DEFINITION OF TPN/TEN TPN(TOTAL PARENTERAL NUTRITION)、完全胃肠外营养、
3、全胃肠外营养、全肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的“全部”营养成分 双重含义：(1)全胃肠外的供给途径：包括静脉、腔静脉导管、肌肉、皮肤、腹腔等。(2)完全、适量、个体化的营养物质的供给：包括品种、数量、质量。但是，这个概念正在随着医学科学的不断进步而发生变化，现在大部分学者主张PN（肠外营养），而不是TPN。TEN(TOTAL ENTERNAL NUTRITION)、完全胃肠内营养、全肠内营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的全部营养成分。临床营养基本概念临床营养基本概念BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITION4.非蛋白质热卡及氮源的概念和主要生理作
4、用THE CONCEPT AND MAIN PHYSIOLOGICAL EFFECTS OF NON-PROTEIN CALORIE AND NITROGEN SOURCE非蛋白质热卡非蛋白质热卡：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麦芽(NPC)糖、山梨醇等）及脂肪（如内源性、外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质产生热卡。它是机体热卡的主要来源。氮源氮源(N)：以L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸溶液。供给病人消耗损失的蛋白质或氨基酸，以满足机体的需要。临床营养基本概念临床营养基本概念BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITI
5、ON5.能量与氮量的比例（热氮比）能量与氮量的比例（热氮比）THE RATIO OF ENERGY TO NITROGEN（E/N）常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为100-200(kcal):1(g)正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。TPN的基本概念的基本概念BASIC CONCEPT OF TPN6.TPN的营养成分的营养成分THE NUTRIENTS OF TPN目前可供机体需要的营养成分有水、电解质、碳水化合物、脂肪、蛋白质（或氨基酸）、维生素和微量元素等七大营养素，这其中每一种要素都是必需的，只有完全补充，病人才能够获得均衡、完全的营养支持。二，营养支持的必要性二，
6、营养支持的必要性临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性 一个事实：一个事实：4050%的住院病人有营养不良。的住院病人有营养不良。老年老年 病病 人人 50%50%呼吸道疾病呼吸道疾病 45%45%炎炎 性性 肠肠 病病 50%50%恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 85%85%危危 重重 病病 人人 40%-100%40%-100%大量研究证明：营养不良与病人的并发症、死亡率均是正相大量研究证明：营养不良与病人的并发症、死亡率均是正相关；而营养不良的改善可以减少病人的并发症和死亡率。关；而营养不良的改善可以减少病人的并发症和死亡率。ICU病人应用营养支持的情况病人应用营养支持的情况 （ESPEN 2
7、002）营养不良的发生率：营养不良的发生率：45%45%100%100%得到营养支持的比例：得到营养支持的比例：1414 67 67营养不良的原因营养不良的原因 食欲减退食欲减退 消化功能受损或吸收不良消化功能受损或吸收不良 额外丢失额外丢失-创面、胸膜炎、腹膜炎创面、胸膜炎、腹膜炎 合成代谢下降，蛋白质合成减少合成代谢下降，蛋白质合成减少 分解代谢增加分解代谢增加应激应激 反应反应合成激素合成激素(儿茶酚胺儿茶酚胺,糖皮质激素糖皮质激素,胰高血糖素胰高血糖素,甲状腺素甲状腺素)(胰岛素胰岛素,生长激素生长激素)血糖增高血糖增高150%200%，主要因胰岛素，主要因胰岛素抵抗、抵抗、糖原分解糖
8、原分解和糖异生增加所致。和糖异生增加所致。脂肪分解脂肪分解为正常时的为正常时的200%，主要为了提，主要为了提供热量。供热量。蛋白质合成减慢、减少蛋白质合成减慢、减少,分解加速，分解加速，机体机体丢失氮大约增加丢失氮大约增加20%30%，出现负氮，出现负氮平衡。平衡。分解激素分解激素严重创伤严重创伤大手术大手术 严重感染严重感染分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢持续高分解代谢持续高分解代谢 肌肌 肉肉 群群 内内 脏脏 蛋蛋 白白 器器 官官 功功 能能 免免 疫疫 反反 应应 感感 染染多器官功能障碍（多器官功能障碍（MODSMODS）营养不良的后果营养不良的后果CONSEQUENCES OF
9、 MALNUTRITIONCONSEQUENCES OF MALNUTRITION营养不良可以导致：并发症增多康复期延长住院期延长死亡率增高医疗费用增加不但可以缓解病情、防止不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、并发症的发生，而且能够缩短病程、减少患者的花费，降低死亡率。而减少患者的花费，降低死亡率。而，是危重患者抢救、治疗的是危重患者抢救、治疗的 体重体重(%)中上臂肌围中上臂肌围(%)白蛋白白蛋白(g/L)转铁蛋白转铁蛋白(g/L)肌酐肌酐/身高指数身高指数(%)淋巴细胞计数淋巴细胞计数(109/L)营养支持营养支持1、维持氮平衡、维持氮平衡、2、保存瘦肉体、保存瘦肉体1、
10、维护组织器官的功能、维护组织器官的功能2、促进病人康复、促进病人康复三，营养支持方式的选择三，营养支持方式的选择营养支持方式的选择营养支持方式的选择 EN or PNIf the gut function,use it.营养支持途径的选择营养支持途径的选择ROUTE SELECTION OF NUTRITIONAL SUPPORTROUTE SELECTION OF NUTRITIONAL SUPPORT继续保持病人的营养状态，定期检查病人的营养情况可以不良营养支持的指征无有胃肠道是否有功能无功能有功能肠内营养长期营养支持（中心静脉）短期营养支持（周围静脉）肠外营养q胃肠道功能障碍胃肠道功能障
11、碍q由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用q存在尚未控制的腹部情况，如腹腔存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等感染、肠梗阻、肠瘘等中华医学会重症分会中华医学会重症分会,危重病人营养支持危重病人营养支持指导意见指导意见(草案草案),2006),2006年年5 5月月 q严重高血糖尚未控制严重高血糖尚未控制q早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡或存在严重水电酸碱失衡q严重肝功能衰竭，肝性脑病严重肝功能衰竭，肝性脑病q急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症中华医学会重症分会中华医学会重症分
12、会,危重病人营养支持危重病人营养支持指导意见指导意见(草案草案),2006),2006年年5 5月月 四，营养处方的制定四，营养处方的制定Harris-Benedict 公式公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)(W：体重；：体重；H：身高；：身高；A：年龄：年龄)其中即要考虑到患者的其中即要考虑到患者的 又又要考虑到患者身体情况、病变程度、要考虑到患者身体情况、病变程度、营养状况、营养状况、等因素。根据综等因素。根据综合因素来确定营养的需求量，是目前合因素来确定营养的需求量，是目前的一种方法。的一种方法。的热量
13、可根据患的热量可根据患者的具体情况确定，一般在者的具体情况确定，一般在即可，即可，患者病情稳定后可以逐渐增至患者病情稳定后可以逐渐增至脂肪、糖和蛋白脂肪、糖和蛋白脂肪脂肪糖糖蛋白质蛋白质能量是维持人体生命活动及内环境稳定最根本需要，也是营养学最能量是维持人体生命活动及内环境稳定最根本需要，也是营养学最基本问题基本问题准确了解和测定不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养准确了解和测定不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证能量在临床营养支持的作用体现在决定营养物质的用量与内容能量在临床营养支持的作用体现
14、在决定营养物质的用量与内容,即确即确定到底摄入多少热卡定到底摄入多少热卡,给什么给什么维持机体能量平衡，避免过度喂养或营养不足，这在危重病人尤其维持机体能量平衡，避免过度喂养或营养不足，这在危重病人尤其重要重要 1 13g/(kg.d)3g/(kg.d)1 11.5g/(kg.d)1.5g/(kg.d)250g/d250g/d 提供必需脂肪酸更好的氮积累，更低的CO2产生危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低更容易控制血糖=3:2或或1:1=80180:1蛋白热卡蛋白热卡 营养支持的重要底物-脂肪乳乳剂脂肪酸的分类、主要来源脂肪酸的分类、主要来源碳链长度碳链长度短链脂肪酸短链脂肪酸(SCFA)4
15、-6 C中链脂肪酸中链脂肪酸 (MCFA)8-12 C长链脂肪酸长链脂肪酸 (LCFA)16 C双键数量双键数量饱和脂肪酸饱和脂肪酸 不含双键不含双键 椰子油椰子油单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 含有一个双键含有一个双键 橄榄油橄榄油多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 含有含有2 个以上双键个以上双键 鱼油鱼油第一个双键位置第一个双键位置-9脂肪酸脂肪酸(n-9)油酸油酸;存在于植物或动物脂存在于植物或动物脂肪肪-6脂肪酸脂肪酸,(n-6)亚油酸（亚油酸（AA）；）；主要存在于植物脂肪主要存在于植物脂肪-3脂肪酸脂肪酸,(n-3)-亚麻酸亚麻酸,EPA,DHA;主要存在于深海鱼油主要存在于深海鱼油脂肪
16、乳发展历史上，两个重要的专家需要我们记住！Arvid Wretlind-“肠外营养之父肠外营养之父”19621962年由瑞典科学家年由瑞典科学家Arvid WretlindArvid Wretlind研制的大豆油脂肪乳上研制的大豆油脂肪乳上市市 经临床大量使用，被验证安全有效经临床大量使用，被验证安全有效 由于脂肪乳的研制成功由于脂肪乳的研制成功Arvid WretlindArvid Wretlind被称为被称为“肠外营养之肠外营养之父父”这个脂肪乳就是直到今天以就是这个脂肪乳就是直到今天以就是 依然是应用最广泛的英脱利匹特和力能，依然是应用最广泛的英脱利匹特和力能，而且已经被证明是而且已经被
17、证明是 耐受性最好的脂肪乳剂。耐受性最好的脂肪乳剂。Vigen Babayan 中长链脂肪乳的奠基人中长链脂肪乳的奠基人 19501950年年BabayanBabayan提出中链脂肪乳的概念提出中链脂肪乳的概念 19841984年物理混合的中年物理混合的中/长链脂肪乳长链脂肪乳 上市，并获得市场巨大成功。上市，并获得市场巨大成功。华瑞所生产是力能（华瑞所生产是力能（LipovenosLipovenos）是其中代表性的产品。是其中代表性的产品。Babayan教授的梦想-结构脂肪乳 Structure lipids with a MCT backbone and linoleic acid bui
18、lt into the triglyceride molecule have been developed to optimize the triglyceride structure that is best for patients,particularly the critically ill,Structured lipids with built-in essential fatty acid components or other polyunsaturated fatty acids promise greater flexibility in patient care and
19、nitrogen support.-Babayan 1987结构脂肪乳是比中长链脂肪乳更为理想的能量来源！Lipids 22,417 一 420 (1987).LCT-长链脂肪乳：长链脂肪乳：代表性产品：英脱利匹特代表性产品：英脱利匹特GlycerolLCT：100%LCT and MCT 物理混合：物理混合：代表性产品：力能代表性产品：力能GlycerolLCT ：50%GlycerolMCT：50%MCT+LCT进行水解进行水解 甘油甘油+MCFA+LCFA再脂化再脂化 STG（力文）（力文）STG-structured triglycerides in Structolipid不同脂肪乳
20、，水解供能模式图能量释放时间LCTMCTSTG正常正常生理需求生理需求力文的供能模式均匀而快速，最符合人体生理需求力文的供能模式均匀而快速，最符合人体生理需求！Babayan教授的梦想终于实现 现在，.于2007年8月在中国隆重上市已经获得SFDA行政保护，保护期至2009年1月1日 在此前，力文已在瑞典、丹麦、英国、法国、荷兰、德国、挪威、意大利等18个欧洲国家注册上市。脂肪乳剂：是否已经完美？脂肪乳剂：是否已经完美？目前市售长链脂肪乳剂中目前市售长链脂肪乳剂中-6脂肪酸与脂肪酸与-3脂肪酸的比例为脂肪酸的比例为7：1，适用于用于，适用于用于肠外营养的普通病人肠外营养的普通病人；而对于外科大
21、手术、严重感染、多发性创伤及而对于外科大手术、严重感染、多发性创伤及ARDS患者，患者，在进行肠外营养治疗时，就需要调整在进行肠外营养治疗时，就需要调整-6:-3至至 2-4：1，因此需要补充，因此需要补充-3脂肪酸（尤文），从而：脂肪酸（尤文），从而：1，降低，降低-6脂肪酸的代谢产物（前列腺素脂肪酸的代谢产物（前列腺素2系列、白系列、白三烯三烯4系列和血栓烷系列和血栓烷A2）等对炎症反应的促进作用，）等对炎症反应的促进作用，2，降低机体产生多度炎症反应（，降低机体产生多度炎症反应（SIRS），保护患者重），保护患者重要器官功能。要器官功能。目前使用的长链脂肪乳的目前使用的长链脂肪乳的 -6
22、-6与与-3-3脂肪酸比例：脂肪酸比例：7 7：1 152%亚麻酸亚麻酸(omega-3)(omega-3)8%油酸油酸22%其他其他 1%棕榈酸棕榈酸13%硬脂酸硬脂酸 4%营养支持的重要底物-氮源轻度应激轻度应激(正常氮需要正常氮需要)中度应激中度应激(中等氮需要中等氮需要)重度应激重度应激(高度氮需要高度氮需要)0.15g氮氮/0.7-1.0g蛋白质蛋白质(kg.d)0.20g氮氮/1.0-1.5g蛋白质蛋白质(kg.d)0.30g氮氮/1.5-3.0g蛋白蛋白质质(kg.d)相当于相当于8.5%乐凡命乐凡命100ml/kg.d相当于相当于8.5%乐凡命乐凡命140ml/kg.d相当于相
23、当于8.5%乐凡命乐凡命210ml/kg.d热氮比热氮比150-180:1热氮比热氮比150:1热氮比热氮比80-150:1 提供机体合成蛋白质所需的底物提供机体合成蛋白质所需的底物 氨基酸利用率和蛋白质合成受其组成影响氨基酸利用率和蛋白质合成受其组成影响 目前目前AA的配比有人乳的配比有人乳,全蛋全蛋,Rose,FAO,及及 血浆游离氨基酸等模式血浆游离氨基酸等模式,各种模式优劣难定各种模式优劣难定 临床上常用的氨基酸制剂是平衡型氨基酸临床上常用的氨基酸制剂是平衡型氨基酸 溶液溶液,近年各种治疗型氨基酸输液问世近年各种治疗型氨基酸输液问世 复方氨基酸液的研制还在不断发展复方氨基酸液的研制还在
24、不断发展,最佳最佳组组 成尚未确定成尚未确定,现有的配方还不是最完善的现有的配方还不是最完善的 重要的药理营养素谷氨酰胺 肠缺血缺氧损害肠内营养物质缺乏肠黏膜萎缩细胞受损,坏死粘膜完整性破坏屏障功能损害肠运动障碍细菌移位细菌移位谷氨酰胺（力太）谷氨酰胺（力太）主要功能之一：主要功能之一：促进氮平衡与蛋白质合成促进氮平衡与蛋白质合成分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源补充力太使肌肉蛋白质的合成增加2倍1(1。Barua,1989)维持肌肉谷氨酰胺库维持肌肉谷氨酰胺库改善氮平衡改善氮平衡补充足够的谷氨酰胺补充足够的谷氨酰胺 谷氨酰胺是肠道粘膜细胞重要的能量来源和氮的来源
25、 补充足够的谷氨酰胺-能保持或修复肠道的形态结构-维持肠道的生理功能（分泌和吸收）-维持肠道正常的通透性，防止谷氨酰胺（力太）谷氨酰胺（力太）主要功能之二：主要功能之二：维持肠道粘膜的完整性维持肠道粘膜的完整性谷氨酰胺（力太）谷氨酰胺（力太）主要功能之三：主要功能之三：调节机体免疫功能调节机体免疫功能 免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖 通过刺激T细胞产生IL-2促进T细胞的增殖 刺激巨噬细胞分泌重要的免疫调节因子IL-1 选择合理的营养方式选择合理的营养方式肠外营养：单瓶输注还是全合一？肠外营养：单瓶输注还是全合一？国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注单独输入氨基酸单独输入氨基酸单独
26、输入糖和氨基酸单独输入糖和氨基酸单瓶输注糖、脂肪、氨基酸单瓶输注糖、脂肪、氨基酸 肠外营养现状肠外营养现状不平衡供给的营养缺陷不平衡供给的营养缺陷-1-1 单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害。脏功能
27、造成损害。实际上，这在临床上是常见的误区实际上，这在临床上是常见的误区-单瓶输注单瓶输注氨基酸是不可取的。氨基酸是不可取的。单独输注氨基酸：由于机体首先要满足热卡的供应，单独输注氨基酸：由于机体首先要满足热卡的供应，输注的氨基酸会被经糖异生的途径供能，产生相当于葡输注的氨基酸会被经糖异生的途径供能，产生相当于葡萄糖的热卡萄糖的热卡-资源的浪费，同时产生过多的氮，增加了资源的浪费，同时产生过多的氮，增加了肾脏的负担。肾脏的负担。丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸糖原合成糖酵解Energy病人病人AA单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成加重
28、中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症并发症不平衡供给的营养缺陷不平衡供给的营养缺陷-2-2 单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮高糖输注导致血糖升高，感染风险大高糖输注导致血糖升高，感染风险大单独输注葡萄糖引起血糖波动单独输注葡萄糖引起血糖波动糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差AA病人病人单独输注糖和氨基酸：无法有效促进氮合成单独输注糖和氨基酸：无法有效促进氮合成由于渗透压比重不同，这种输液方法CHO&AA无法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差含脂肪乳的PN：降低并发症美国胃
29、肠病学会肠外营养技术评估报告：Parenteral nutrition was associated with a significant reduction in total complications in trials which lipids were part of the nutritional formulation.Koretz RL,Lipman TO,Klein S.AGA technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001 脂肪是肠外营养不可或缺的部分，是脂肪是肠外营养不可
30、或缺的部分，是肠外营养进步关键性药物肠外营养进步关键性药物 脂肪的作用能量密度高，减少葡萄糖的用量能量密度高，减少葡萄糖的用量渗透压低，降低渗透压低，降低PNPN输液体系的渗透压输液体系的渗透压降低二氧化碳产量，减轻肺功能负担降低二氧化碳产量，减轻肺功能负担对血管内皮有直接保护作用对血管内皮有直接保护作用提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸Payne-James J,Grimble G,Silk D.Artificial Nutrition Support.2nd edition,Cambridge University Press.Cambridge,UK,2001不平衡供给的营养缺陷不平衡供给的营
31、养缺陷-3-3 单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者合征，可以导致患者死亡死亡！脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，其氧化在多个脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，其氧化在多个步骤受到限速调节步骤受到限速调节 当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：化利用能力，导致脂
32、肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏脂肪蓄积 脂肪最大输入速度：脂肪最大输入速度：0.15g/kg/hr0.15g/kg/hr 葡萄糖最大输入速度：葡萄糖最大输入速度：0.5g/kg/hr0.5g/kg/hr 氨基酸最大输入速度：氨基酸最大输入速度：0.10.2gN/kg/hr0.10.2gN/kg/hr单瓶输注脂肪乳剂过快：单瓶输注脂肪乳剂过快：肝脏脂肪蓄积肝脏脂肪蓄积Lipids&glucoseAminoacidsAminoacids脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，其氧化在多个步骤受到限速调节脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，其氧化在多个步骤受到限速调节当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪
33、酸的最大氧化利用能力，导致当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏脂肪蓄积肝脏脂肪蓄积脂肪最大输入速度：脂肪最大输入速度：0.15g/kg/hr0.15g/kg/hr葡萄糖最大输入速度：葡萄糖最大输入速度：0.5g/kg/hr0.5g/kg/hr氨基酸最大输入速度：氨基酸最大输入速度：0.10.2gN/kg/hr 0.10.2gN/kg/hr 单瓶输注脂肪乳剂过快：导致单瓶输注脂肪乳剂过快：导致肝脏脂肪蓄积肝脏脂肪蓄积禁食状态下单瓶输注脂肪乳：产生大量的酮体，发生酮症三羧三羧酸循酸循环环酮体酮体三羧三羧酸循
34、酸循环环脂肪脂肪当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用单瓶输注脂肪乳：单瓶输注脂肪乳：风险最大风险最大病人病人什么才是真正的全合一？混合所混合所有营养有营养基质基质病人病人 全部营养物质经混合后同时均匀地输入全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用体内，有利于更好地代谢和利用 避免了传统多瓶输注时出现在某段时间避免了传统多瓶输注时出现在某段时间中，某种营养剂输入较多，而另一些营中，某种营养剂输入较多，而另一些营养剂输入较少或甚至未输入的不均匀输养剂输入较少或甚至未输入的不均匀输入现象，减少甚至避免它们单独输注时入现象，减少
35、甚至避免它们单独输注时可能发生副反应和并发症的机会可能发生副反应和并发症的机会 3 3升塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压升塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压下随着液体的排空逐渐闭合，不需要用下随着液体的排空逐渐闭合，不需要用进气针，成为一个全封闭的输液系统，进气针，成为一个全封闭的输液系统，使用方便，减轻了护士的监护工作量，使用方便，减轻了护士的监护工作量，也减少被污染或发生气栓的机会也减少被污染或发生气栓的机会 各种营养剂在各种营养剂在TNATNA液中互相稀释，渗透液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加压降低，一般可经外周静脉输注，增加了经外周静脉行肠外营养支持的机会了经外周静脉行肠
36、外营养支持的机会 简化肠外营养实施，简化肠外营养实施，提高临床应用的安全提高临床应用的安全性和疗效，促进肠外性和疗效，促进肠外营养的普及营养的普及 使长期使长期HTPNHTPN成为可成为可能，明显改善病人生能，明显改善病人生活质量活质量患者的病情患者的病情患者的应激情况患者的应激情况患者的营养状况患者的营养状况需要的热卡需要的热卡蛋白补充量蛋白补充量维生素和微量元素维生素和微量元素胰岛素胰岛素 全合一（全合一（ALLALLININONEONE，AIOAIO 各种营养物质各种营养物质 科学地混合配制科学地混合配制 同一容器同一容器 (玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋 )同时输注病人同时输注病人全合一
37、是肠外营养肠外营养的首选方式全合一PN：体外配制规范的肠外营养输注：全合一规范的肠外营养输注：全合一国内现状 配置中心的建立需要大量投资配置中心的建立需要大量投资 目前全国有配置中心的医院不超过目前全国有配置中心的医院不超过400400家家 配置时间长，产出有限，难以完全满足临床需配置时间长，产出有限，难以完全满足临床需要要 配置中心目前配置的三升袋有配置中心目前配置的三升袋有80%80%为标准配方，为标准配方，完全可以用工业化生产的三升袋产品替代完全可以用工业化生产的三升袋产品替代医院配制的肠外营养液中的大分子沉淀医院配制的肠外营养易被污染：真菌全合一的发展方向全合一的发展方向 规范全合一配
38、置中心的环境、设备、人员、技规范全合一配置中心的环境、设备、人员、技术要求术要求 参考国外经验，配置中心的工作重点为配置个参考国外经验，配置中心的工作重点为配置个体化全合一配方（体化全合一配方（10-20%10-20%病人）病人）80%80%的病人由工业化三腔袋提供其所需基本营的病人由工业化三腔袋提供其所需基本营养物质养物质v要配置台、严格的无菌操作技术和要配置台、严格的无菌操作技术和较为熟练的配制人员较为熟练的配制人员v操作不当，有可能造成污染或影响操作不当，有可能造成污染或影响其稳定性其稳定性v配置中心的建立需要大量投资配置中心的建立需要大量投资v配置时间长，产出有限，难以完全配置时间长，
39、产出有限，难以完全满足需要满足需要标准配方，满足标准配方，满足80%PN治疗的需要治疗的需要能在数秒内完成能在数秒内完成PN混合液混合液1.Sandstrom R.,et al.JPEN,9(5):333-340,1995 2.Meguid MM.Nutrition,5(5):343-347,1989减少对护理、医疗资源的占用减少对护理、医疗资源的占用护理环节减少护理环节减少污染及不稳定性明显减少污染及不稳定性明显减少02040608010083%17%1.Pichard C.,et al.Clin Nutr,20(4):345-50,2001国国内第一个工内第一个工业化生产的业化生产的AIO
40、为为166.7:1，较适，较适于轻中度应激状态。于轻中度应激状态。对于高代谢状态下对于高代谢状态下的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解决酸的含量来解决一般要求一般要求脂肪供脂肪供热的比例占热的比例占3060%，卡文的糖脂比为，卡文的糖脂比为43/57，符合要求，符合要求 1920ml 1440ml 1920ml 1440ml 1400Kcal 1000Kcal 1200Kcal 900Kcal 830mosm/kg.H2O 830mosm/L短期使用短期使用AIO(7d)AIO的渗透压的渗透压7d)。AIO的渗透压的渗透压900mosm/L。可长期使
41、用。可长期使用。操作复杂，长期使用操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染。可能会产生导管内感染。q深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置。深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置。q注意患者的营养状况，及时调整营养量。注意患者的营养状况，及时调整营养量。q严格记出入量。严格记出入量。q注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化。注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化。每天查血生化、肝肾功、及每天查血生化、肝肾功、及血、尿、便常规，病情稳定后隔血、尿、便常规，病情稳定后隔1或或2d检查检查1次，次，逐步过度到每周检查逐步过度到每周检查12次。次。每天查血糖每天查血糖46次，并针次，并针对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定后对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定后适当减少测血糖次数。适当减少测血糖次数。存在免疫功能低下、重存在免疫功能低下、重要脏器功能异常要脏器功能异常等问题，由此常造成等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加死亡。如果能在营养剂中添加及及的的则可以明显改善患者的预后。则可以明显改善患者的预后。今天的内容今天的内容营养支持的概念营养支持的概念营养支持的必要性营养支持的必要性营养支持的方式营养支持的方式营养底物：三大底物、药理营养素营养底物：三大底物、药理营养素THANK YOU!
