1、产科DIC的预防、诊断和处理一、正常凝血机制一、正常凝血机制 主要依靠血管壁的完整、血小板的主要依靠血管壁的完整、血小板的功能和血浆凝血因子来完成。分为四个功能和血浆凝血因子来完成。分为四个阶段：阶段：1 1、原发性止血栓形成：、原发性止血栓形成：血管壁损伤血管壁损伤血管壁收缩血管壁收缩血小板沉积、血小板沉积、粘附及聚集粘附及聚集血小板血小板纤维蛋白元纤维蛋白元形形成血小板栓。成血小板栓。2021/7/132 2、纤维蛋白凝块形成：、纤维蛋白凝块形成：物质基础凝血因子。物质基础凝血因子。凝血因子：凝血因子：（1）依赖维生素依赖维生素K凝血因子凝血因子、诸因子的生物活性受维生素诸因子的生物活性受
2、维生素K的影响的影响具有具有 蛋白水解能力。蛋白水解能力。酶酶 （2）接触系统因子接触系统因子、因子及前激肽释放因子及前激肽释放 酶酶参与接触期激活反应。参与接触期激活反应。（3）触媒因子触媒因子XIII因子、因子、转换酶转换酶使纤维蛋使纤维蛋 白单聚体变成多聚体。白单聚体变成多聚体。类类 （4）辅因子：辅因子：、XIII因子、高分子量激肽原、因子、高分子量激肽原、纤纤 维蛋白原（因子维蛋白原（因子）及组织因子（因子）及组织因子（因子 ）。）。2021/7/13血液凝固过程学说：血液凝固过程学说：主张瀑布学说主张瀑布学说内源性内源性 途径途径 Xa XaVaVaCaCa形成凝血酶原形成凝血酶原
3、转化复合物转化复合物凝血酶原变成凝凝血酶原变成凝外源性外源性 血酶（蛋白水解酶）血酶（蛋白水解酶）纤维蛋白原变成纤维蛋白原变成纤维蛋白单体纤维蛋白单体 多聚体多聚体 纤维蛋白凝纤维蛋白凝块形成块形成 Ca激激活活聚聚 合合2021/7/133 3、血液凝固自然抑制物的作用：、血液凝固自然抑制物的作用：维持血液的维持血液的 液体状态与流动。液体状态与流动。血液凝固自然抑制物：血液凝固自然抑制物：抗凝血酶抗凝血酶（ATAT）、）、蛋白蛋白C C及肝素。及肝素。（1 1）抗凝血酶）抗凝血酶（ATAT）：）：与凝血酶、与凝血酶、aa、aa、aa、aa因子结合，使因子结合，使 其灭活。正常值其灭活。正常
4、值250mg/L250mg/L。（2 2）蛋白）蛋白C C：糖蛋白、酶原。内皮细胞表面血栓调节蛋白糖蛋白、酶原。内皮细胞表面血栓调节蛋白 凝血酶凝血酶快速地活化蛋白快速地活化蛋白C C灭活灭活VaVa及及aa。2021/7/13（3 3）肝素：）肝素：肝素为一硫酸粘多糖，半肝素为一硫酸粘多糖，半 衰期为衰期为1 12h2h，4 46h6h在体内在体内 灭活，国内产肝素为高分子灭活，国内产肝素为高分子 量肝素，其抗凝作用主要靠量肝素，其抗凝作用主要靠 AT AT的结合，阻止凝血因的结合，阻止凝血因 子活化，阻止凝血酶的生成。子活化，阻止凝血酶的生成。凝血凝血 抑制凝血系统抑制凝血系统 动态平衡动
5、态平衡2021/7/134 4、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝 块的作用。块的作用。主要成分：主要成分：纤溶酶原，纤溶酶原，a a2 2抗纤溶酶，组织纤溶抗纤溶酶，组织纤溶 酶原活化物（酶原活化物（TPATPA）和纤维蛋白降）和纤维蛋白降 解产物（解产物（FDPFDP）。）。子宫肌层及内皮细胞子宫肌层及内皮细胞产产TPATPA与纤维蛋白结与纤维蛋白结合合使纤溶酶原使纤溶酶原纤溶酶纤溶酶溶解纤维蛋白胶溶解纤维蛋白胶FDPFDP抑制纤溶蛋白单体聚合，抑制凝血酶，抑制纤溶蛋白单体聚合，抑制凝血酶，干扰和抑制血小板粘附与聚集干扰和抑制血小板粘附与聚集影响凝血过程。影
6、响凝血过程。2021/7/13二、正常妊娠期凝血机制的变化。二、正常妊娠期凝血机制的变化。纤维蛋白原、纤维蛋白原、因子因子，、因因子子，凝血酶原无变化。，凝血酶原无变化。血小板：血小板：随妊娠进展血小板逐渐下降，推测妊娠期随妊娠进展血小板逐渐下降，推测妊娠期 血小板有不断破坏的情形，孕晚期更加严血小板有不断破坏的情形，孕晚期更加严 重，提出正常妊娠时有慢性血管内凝血过重，提出正常妊娠时有慢性血管内凝血过 程。程。ATAT：孕早期：孕早期,孕中、晚期恢复孕中、晚期恢复FDPFDP：FDPFDP2021/7/13妊娠过程有轻度而持续的血管内凝血活动。妊娠过程有轻度而持续的血管内凝血活动。总之：总之
7、：由于血凝及纤溶二系统在妊娠期变化，由于血凝及纤溶二系统在妊娠期变化，导致凝血因子增加纤溶活性降低，于导致凝血因子增加纤溶活性降低，于 妊娠晚期血液呈高凝状态，一旦有某妊娠晚期血液呈高凝状态，一旦有某 些产科合并症或并发症，而易引起些产科合并症或并发症，而易引起 DICDIC。2021/7/132021/7/13在微循环内发生在微循环内发生DICDIC高凝血期高凝血期消消耗性低凝血期耗性低凝血期继发纤溶亢进期继发纤溶亢进期凝血凝血功能障碍性出血功能障碍性出血表现为毛细血管内纤表现为毛细血管内纤维蛋白沉积，微血栓形成，组织局灶性、维蛋白沉积，微血栓形成，组织局灶性、出血性及梗死性坏死出血性及梗死
8、性坏死多器官功能障碍。多器官功能障碍。2021/7/13急性型急性型：败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊 娠合并重症肝炎等病因引起的娠合并重症肝炎等病因引起的DICDIC。亚急性：亚急性：过期流产和死胎。过期流产和死胎。慢性型：慢性型：重度子痫前期，当病情加剧，可转重度子痫前期，当病情加剧，可转 变化急性型。变化急性型。2021/7/13四、产科四、产科DICDIC的诊断的诊断1 1、产科、产科DICDIC诱因的基本疾病：诱因的基本疾病：羊水栓塞、胎盘羊水栓塞、胎盘 早剥、前置胎盘、死胎、重度子痫前期、早剥、前置胎盘、死胎、重度子痫前期、产后大出血、严重感染。产后大出
9、血、严重感染。2 2、临床表现典型的四大症状：、临床表现典型的四大症状：（1 1）多发性出血倾向：）多发性出血倾向：皮肤、粘膜、创面出皮肤、粘膜、创面出 血、血尿、便血、咯血等。血、血尿、便血、咯血等。2021/7/13 （2 2）不易以原发病解释的循环衰竭：）不易以原发病解释的循环衰竭：休克、与休克、与 出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、昏迷）。昏迷）。（3 3）多发性微血管栓塞体征：）多发性微血管栓塞体征：皮下栓塞坏死，皮下栓塞坏死，早期出现的脑、肺（呼吸困难、咯血、呼早期出现的脑、肺（呼吸困难、咯血、呼 衰）、消化系统（恶心、呕吐、腹泻、出衰）、消化
10、系统（恶心、呕吐、腹泻、出 血）、肝（黄疸、肝衰）、肾功能不全血）、肝（黄疸、肝衰）、肾功能不全 （少尿、无尿、血尿），席汉氏综合征（少尿、无尿、血尿），席汉氏综合征。2021/7/13（4 4）微血管病性溶血：）微血管病性溶血：红细胞破坏，红细胞破坏，出现盔形出现盔形oror是星形细胞、黄疸。是星形细胞、黄疸。（5 5）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。2021/7/133 3、实验室诊断：、实验室诊断：阳性标准：阳性标准：血小板血小板10010010109 9/L/L，并进行性，并进行性。纤维蛋白质纤维蛋白质1.5g/L1.5g/L或进行性下降。或进行性下降。PTPT时间延长时间延长3 3或或
11、APTTAPTT1010。3P3P试验（试验（）。）。FDPFDP（）。）。优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间9090分钟。分钟。凝血酶时间凝血酶时间3 3。诊断标准：前三项阳性，或前三项内二项阳性加上后前三项阳性，或前三项内二项阳性加上后三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断DICDIC。2021/7/13五、产科五、产科DICDIC的治疗的治疗1 1、治疗产科原发疾病，及时消除宫腔内、治疗产科原发疾病，及时消除宫腔内 容物为关键措施，阻断促凝物质进入容物为关键措施，阻断促凝物质进入 母血循环，才能使凝血不再发展，体母血循环，才能使凝血不再发展，体 内凝血
12、过程才能很快恢复正常。（羊内凝血过程才能很快恢复正常。（羊 水栓塞、胎盘早剥时子宫血管内存有水栓塞、胎盘早剥时子宫血管内存有 大量的组织凝血活酶，故要及时切除大量的组织凝血活酶，故要及时切除 子宫）。子宫）。2021/7/132 2、补充支持疗法：、补充支持疗法：输全血、纠酸、补液、吸输全血、纠酸、补液、吸氧或气管插管呼吸机等，达到维持正常血压及心搏氧或气管插管呼吸机等，达到维持正常血压及心搏出量，气体交换保证组织供氧及维持体内环境稳定：出量，气体交换保证组织供氧及维持体内环境稳定：水电解质及酸碱平衡。水电解质及酸碱平衡。轻型、早期轻型、早期DIC经以上处理后，进行临床和实经以上处理后，进行临
13、床和实验监测，当症状缓解时，可不做其它处理即可治愈。验监测，当症状缓解时，可不做其它处理即可治愈。如经以上处理后，病情逐渐加重，说明如经以上处理后，病情逐渐加重，说明DIC病病理过程未阻断，凝血功能仍处在失代偿期，必须给理过程未阻断，凝血功能仍处在失代偿期，必须给予以下处理予以下处理。2021/7/133 3、替代疗法及抗凝治疗。、替代疗法及抗凝治疗。（1 1）替代疗法）替代疗法A A：替代因子：替代因子：aa浓缩血小板悬液：当顺产时，血小板浓缩血小板悬液：当顺产时，血小板 20 20 10 109 9/L/L，当剖宫产时，血小板，当剖宫产时，血小板505010109 9/L/L，每，每 日输
14、注日输注12u12u。bb纤维蛋白元：冻干人纤维蛋白元（纤维蛋白元：冻干人纤维蛋白元（0.5g/0.5g/瓶），瓶），在慢性时在慢性时2g/2g/日，急性日，急性812g/812g/日，日，34g/34g/次；次；新鲜冰冻血浆或冷沉沉富含纤维蛋白元及凝血新鲜冰冻血浆或冷沉沉富含纤维蛋白元及凝血 因子。因子。cc新鲜血、富含红细胞及凝血因子。新鲜血、富含红细胞及凝血因子。B B：替代疗法的目的：达到再次建立正常的凝血功能。：替代疗法的目的：达到再次建立正常的凝血功能。2021/7/13（2 2）抗凝治疗）抗凝治疗A A：目的：目的：在多个环节阻断在多个环节阻断DICDIC病理过程，阻止凝血病理过
15、程，阻止凝血 因子的再消耗，允许皮肤、肾、心脏、肝及脑因子的再消耗，允许皮肤、肾、心脏、肝及脑 的再灌注，预防多器官功能衰竭。如的再灌注，预防多器官功能衰竭。如DICDIC阻断后阻断后 ，血小板、纤维蛋白元达到正常的，血小板、纤维蛋白元达到正常的50%50%时，出血时，出血 等临床症状缓解或停止。等临床症状缓解或停止。B B：药物：药物：小分子量肝素小分子量肝素速避凝速避凝;高分子量肝素，高分子量肝素，不通过胎盘，对胎儿无影响。不通过胎盘，对胎儿无影响。2021/7/13C C：肝素的作用机理：肝素的作用机理：能增加血管壁和细胞表面的能增加血管壁和细胞表面的 负电荷，降低血液粘度；能与抗凝血酶
16、负电荷，降低血液粘度；能与抗凝血酶（ATAT ）结合增加其促酶活性，灭活凝血酶及一系）结合增加其促酶活性，灭活凝血酶及一系 列凝血因子；抑制血小板凝集；结合并灭活血列凝血因子；抑制血小板凝集；结合并灭活血 管紧张素和血管活性物质，并抑制它们所介导管紧张素和血管活性物质，并抑制它们所介导 的血管收缩；且有抗醛固酮作用，增加肾小球的血管收缩；且有抗醛固酮作用，增加肾小球 滤过率。总之，小剂量肝素可以干扰血凝过程滤过率。总之，小剂量肝素可以干扰血凝过程 的许多环节，增加纤溶，降低血粘度，疏通微的许多环节，增加纤溶，降低血粘度，疏通微 循环，改善多器官血流灌注，减少渗出，增加循环，改善多器官血流灌注，
17、减少渗出，增加 利尿。利尿。2021/7/13D D：肝素应用的原则：肝素应用的原则：小剂量辅以替代疗法；小剂量辅以替代疗法；纠正酸中毒；临床症状缓解后作用。纠正酸中毒；临床症状缓解后作用。E E：时机：时机：原则上在高凝期和消耗性低凝期应原则上在高凝期和消耗性低凝期应 用，在继发纤溶亢期应用有争议。产科急用，在继发纤溶亢期应用有争议。产科急 性性DICDIC在疾病发展过程中，分期不是绝对在疾病发展过程中，分期不是绝对 的，三期可以有重叠与交叉现象，除疾病的，三期可以有重叠与交叉现象，除疾病 晚期外，在用药监测过程中，可慎重应用。晚期外，在用药监测过程中，可慎重应用。2021/7/13F F：
18、用药过程的监测，：用药过程的监测，全血凝固时间控制在全血凝固时间控制在 25253030分钟，或者使分钟，或者使APTTAPTT值延长值延长60%60%100%100%为最佳剂量。为最佳剂量。G G：具体用法：具体用法：肝素肝素25mg25mg 每每4 46h6h一次；肝一次；肝 素素0.10.10.2mg/0.2mg/（100ug100ug200ug200ug）（kghkgh）（100mg100mg200mg200mg），持续静脉滴注。可发），持续静脉滴注。可发 挥有效的抗凝作用，更可避免肝素引起挥有效的抗凝作用，更可避免肝素引起 的出血倾向。的出血倾向。H H2021/7/13死胎与过期流
19、产（慢性型）：死胎与过期流产（慢性型）：肝素肝素25mg 25mg ，停药，停药4h4h后清宫或分娩。后清宫或分娩。胎盘早剥：胎盘早剥：如处理早，胎盘早剥如处理早，胎盘早剥6 6小时内消小时内消除子宫内容物经补充血容量及凝血因子（支除子宫内容物经补充血容量及凝血因子（支持、替代疗法后）可收到良好效果，不一定持、替代疗法后）可收到良好效果，不一定应用肝素，如以上处理不见效，可加用小剂应用肝素，如以上处理不见效，可加用小剂量肝素量肝素12.5 or 25mg12.5 or 25mg皮下注射，皮下注射，4 48 8小时一小时一次。次。H H2021/7/13重度妊高征：重度妊高征：低右低右500mg
20、500mg肝素肝素25mg25mg或或12.5mg12.5mg25%25%硫酸镁硫酸镁40ml 40ml ivdrip 6ivdrip 68h8h或或8h8h，临产后不用肝，临产后不用肝素。素。2021/7/13羊水栓塞：羊水栓塞：首量：首量：肝素肝素25mg or 50mg 25mg or 50mg 10%G.S 100ml 10%G.S 100ml ivdrip 30 ivdrip 30完。完。维持量：维持量：肝素肝素50mg50mg5%G.S 500ml ivdrip5%G.S 500ml ivdrip，缓，缓 慢滴注慢滴注3030滴滴/分分。监护指标：监护指标：试管法凝血时间。用试管法
21、进行监试管法凝血时间。用试管法进行监 测：测：3030表示肝素过量，立即减表示肝素过量，立即减 量，量，1212表示用量不足，维持在表示用量不足，维持在 25 253030分钟为宜。分钟为宜。2021/7/13停药指标：停药指标：病因已去除，临床情况好转病因已去除，临床情况好转，出血信止，血压稳定，紫绀消失，停用出血信止，血压稳定，紫绀消失，停用肝素后肝素后6 68 8小时复查凝血指标，小时复查凝血指标，qdqd，连，连续测续测3 35 5天。凝血酶元时间天。凝血酶元时间24h24h内开始内开始好转，纤维蛋白元多在好转，纤维蛋白元多在1 13 3天内开始回天内开始回升，升，7 7天左右血小板上
22、升。天左右血小板上升。2021/7/13在肝素应用中仍出血考虑：在肝素应用中仍出血考虑：原有疾病未控制。原有疾病未控制。非非DIC出血，局部原因引出。出血，局部原因引出。肝素过量：鱼精蛋白对抗。肝素过量：鱼精蛋白对抗。血小板大量破坏释放血小板大量破坏释放PF4拮抗肝素拮抗肝素。酸中毒未纠正。酸中毒未纠正。抗凝血酶抗凝血酶水平下降使肝素失效。水平下降使肝素失效。2021/7/134 4、子宫切除、子宫切除（1 1）目的：）目的：阻断子宫血管内羊水及有型阻断子宫血管内羊水及有型 成份进入血成份进入血 液及减少子宫液及减少子宫 胎盘创面出血胎盘创面出血。2021/7/13（2 2）时机：）时机：在省
23、、市级具有较好的综合抢救在省、市级具有较好的综合抢救能力的医院，应该在以上强有力的保守治疗未能力的医院，应该在以上强有力的保守治疗未成功的情况下进行，不可随意行子宫切除术，成功的情况下进行，不可随意行子宫切除术，在术中以补充支持疗法及替代疗法为主要辅助在术中以补充支持疗法及替代疗法为主要辅助治疗手段，手术中等待凝血功能渐恢复，止血治疗手段，手术中等待凝血功能渐恢复，止血后，放置引流营方可关腹。在关腹过程中，充后，放置引流营方可关腹。在关腹过程中，充分止血，缝合腹膜，皮下放置引流片。在下级分止血，缝合腹膜，皮下放置引流片。在下级医院，无综合抢救能力，为抢救产妇生命，保医院，无综合抢救能力，为抢救
24、产妇生命，保守治疗效果欠佳时，输新鲜血的情况下再考虑守治疗效果欠佳时，输新鲜血的情况下再考虑子宫子宫 切除术。切除术。2021/7/135 5抗纤溶治水：抗纤溶治水：66氨基已酸氨基已酸46g+5%GS 10046g+5%GS 100250ml 250ml ivdrip ivdrip 总量总量 20g 20g；止血芳酸；止血芳酸0.10.10.2g+50%GS 20ml iv 0.2g+50%GS 20ml iv 总量总量2g2g。6 6溶栓疗法：溶栓疗法：适应于适应于DICDIC后期，主要有尿激酶。后期，主要有尿激酶。2021/7/13DICDIC发展过程及治疗手段示意图发展过程及治疗手段示
25、意图 2021/7/13六、预防六、预防1 1、及早诊断处理胎盘早剥。、及早诊断处理胎盘早剥。2 2、胎死宫内及时终止妊娠，不要超过、胎死宫内及时终止妊娠，不要超过4W4W。3 3、产前检查：肝功能两对半，及时发现肝、产前检查：肝功能两对半，及时发现肝 炎，避免发展重症肝炎。炎，避免发展重症肝炎。4 4、预防羊水栓塞的发生。、预防羊水栓塞的发生。5 5、防止产褥感染。、防止产褥感染。2021/7/132021/7/13注：注：文档资料素材和资料部分来自文档资料素材和资料部分来自网络，如不慎侵犯了您的权益，请网络，如不慎侵犯了您的权益，请联系文库客服，我们将做删除处理，联系文库客服，我们将做删除处理，感谢您的理解。感谢您的理解。
