1、新生儿呼吸机的临床应用(共8 6 张)课件新生儿呼吸机的临床应用(共8 6 张)课件新生儿呼吸机的临床应用(共8 6 张)课件 适用于新生儿的呼吸机 适用于新生儿的呼吸机需有以下功能适用于新生儿的呼吸机需有以下功能:压力限制压力限制 时间循环时间循环 持续气流。持续气流。适用于新生儿的呼吸机机械通气指征机械通气指征 国内尚无统一标准，但制定统一标准及各种疾病的标准很重国内尚无统一标准，但制定统一标准及各种疾病的标准很重要。要。吸入吸入FiOFiO2 2 60%,60%,PaO,PaO2 2 6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)SO SO2 285%,85%,除外青紫型先
2、心。除外青紫型先心。PaCOPaCO2 2 9.33kPa(70mmHg)9.33kPa(70mmHg)伴伴PH7.25,PH60%,CPAP60%,CPAP压力压力 68cmH68cmH2 2O,O,PaOPaO2 250mmHg,PaCO60mmHg60mmHg机械通气指征 明显的肺出血机械通气指征机械通气指征 RDSRDS胸部胸部 X X线片线片级以上，应机械通气。级以上，应机械通气。休克病人机械通气指征。休克病人机械通气指征。a.a.呼吸衰竭，呼吸变慢，节律不整，呼吸暂停。呼吸衰竭，呼吸变慢，节律不整，呼吸暂停。b.b.肺出血。肺出血。c.c.血 气 分 析血 气 分 析 在 吸 入在
3、 吸 入F i OF i O2 2 6 0%6 0%PaOPaO2 250mmHgPaCO60mmH(8Kpa)60mmH(8Kpa)。机械通气指征 R D S 胸部 X 线片级以上，应机械通气机械通气指征机械通气指征 中枢神经系统疾病引起的呼吸衰竭。中枢神经系统疾病引起的呼吸衰竭。外科术后需要呼吸支持者。外科术后需要呼吸支持者。机械通气指征 中枢神经系统疾病引起的呼吸衰竭。通气模式的选择通气模式的选择 通气模式命名繁多，在近通气模式命名繁多，在近2020年发展很快，年发展很快，概念不断更新，种类越来越多。按呼吸类概念不断更新，种类越来越多。按呼吸类型来分：型来分：依据依据1.1.触发吸气机制
4、触发吸气机制 2.2.呼气转换呼气转换 3.3.吸气气流调节吸气气流调节总的来说通气模式有总的来说通气模式有4 4种种通气模式的选择 通气模式命名繁多，在近2 0 年发展很快通气模式通气模式n控制（或指令）通气：吸气触发是由呼吸机决定的，控制（或指令）通气：吸气触发是由呼吸机决定的，呼气转换、压力限制（容量）是由呼吸机决定。呼气转换、压力限制（容量）是由呼吸机决定。n辅助通气：吸气触发由病人启动，呼气转换、压辅助通气：吸气触发由病人启动，呼气转换、压力限制（容量）是由呼吸机决定。力限制（容量）是由呼吸机决定。n支持通气：吸气触发由病人启动，呼气转换由呼吸支持通气：吸气触发由病人启动，呼气转换由
5、呼吸机决定，吸气相压力、气流由病人自主控制机决定，吸气相压力、气流由病人自主控制nCPAPCPAP：EEPEEP呼吸末正压呼吸末正压,自主呼吸时，吸气触发、自主呼吸时，吸气触发、呼气转换、吸气相压力均由病人自己决定。呼气转换、吸气相压力均由病人自己决定。通气模式控制（或指令）通气：吸气触发是由呼吸机决定的，呼气新生儿常用模式新生儿常用模式1.间隙正压通气（间隙正压通气（IPPVIPPV）：是控制通气最）：是控制通气最常用的通气方式。常用的通气方式。吸气由呼吸机控制，将气体压入肺内，呼吸气由呼吸机控制，将气体压入肺内，呼气时压力降到与大气压相同，借肺组织弹气时压力降到与大气压相同，借肺组织弹性回
6、缩将气体排出。性回缩将气体排出。新生儿常用模式1.间隙正压通气（I P P V）：是控制通气最常IPPV 间隙正压通气I P P V 间隙正压通气新生儿常用模式新生儿常用模式2.SIPPV 2.SIPPV 同步间隙正压通气予设与同步间隙正压通气予设与IPPVIPPV相同（相同（包括包括PIP TI FiOPIP TI FiO2 2 Flow Flow）病人决定呼吸）病人决定呼吸频率，一旦无自主呼吸，通气频率、频率，一旦无自主呼吸，通气频率、压力吸气时间由予置的参数进行。压力吸气时间由予置的参数进行。新生儿常用模式2.S I P P V 新生儿常用模式新生儿常用模式3.IMV IMV 间隙指令通
7、气间隙指令通气 呼吸机设置的频率低于自主呼吸频率，其余呼吸机设置的频率低于自主呼吸频率，其余参数（参数（PIP PIP、TITI等）也均需设置，在等）也均需设置，在间断给间断给予强制性正压呼吸予强制性正压呼吸之间间隙期允许病人自主之间间隙期允许病人自主呼吸。呼吸。新生儿常用模式3.I MV 间隙指令通气SO285%,除外青紫型先心。高频通气(HFV)可防止呼吸肌疲劳，适用于胎龄小，体重小早产儿。因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低。PaO2在6070mmHg，SO2 9094%通气模式命名繁多，在近20年发展很快，概念不断更新，种类越来越多。欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识6，血气能维持
8、正常，即可逐渐调低Paw以维持在正常PaCO2高限的为恰当机械通气治疗RDS可以分为四阶段：肺复张、稳定、恢复和撤机。但临床不主张PaCO2 30mmHg，PaCO2在20-25mmHg时，脑血管痉挛，可能导致神经系统发育异常，过度通气也会因容量伤导致气漏。反比通气：即延长TI，可改善气体分布，副作用为增加气漏维持PaO2 60-80mmHg，低氧会使肺血管痉挛，维持足够氧分压非常重要，如果氧分压在正常的低限如PaO2 5060mmHg，而呼吸机参数不高，可先调节氧浓度，因为MAS多为足月儿或过期产儿，和早产儿相比能耐受高氧。（1）在定压型呼吸机中，PIP是确定VT的主要因素，增加PIP可使
9、VT增加。如果患儿病情稳定，血气分析结果理想，应积极考虑降低呼吸机参数直至撤机。指征：自主呼吸有力，血气分析正常，Fi40%PiP20cmH2O PEEP23cmH2O。.IMV 间隙指令通气S O 2 00新生儿常用模式6.P E E P 机械呼吸新生儿常用模式新生儿常用模式7.7.高频通气高频通气(HFV)(HFV)高频正压高频正压 (HFPPV)(HFPPV)RR60120 RR60120次次/分分 高频喷射高频喷射 (HFJV)(HFJV)RR1201200/RR1201200/分分 高频震荡高频震荡(HFOV)(HFOV)1200240012002400次次/分分新生儿常用模式应用应
10、用HFOVHFOV的指征的指征新生儿疾病，在应用常频通气无效时可选用新生儿疾病，在应用常频通气无效时可选用评判常频通气无效的指征：评判常频通气无效的指征：早产儿：吸气峰值早产儿：吸气峰值22-25cmH22-25cmH2 2OO时；时；足月儿：吸气峰值足月儿：吸气峰值25-28cmH25-28cmH2 2OO时时；应用H F O V 的指征新生儿疾病，在应用常频通气无效时可选用高频通气高频通气(HFV)(HFV)高频通气(H F V)高频通气高频通气(HFV)(HFV)高频通气(H F V)呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节FiO2氧浓度氧疗时一般维持氧疗时一般维持PaOPaO2 2在在6070
11、mmHg6070mmHg，SOSO2 2 9094%9094%FiOFiO2 2的选择的选择 低浓度低浓度30403040 中浓度中浓度40604060 高浓度高浓度6010060100 要求要求FiOFiO2 2 60%24hr60%24hr 80%12hr 80%12hr 100%46hr 100%8cmH 8cmH2 2OO可引起气漏，心排出量下降。当可引起气漏，心排出量下降。当PEEPPEEP8 cmH8 cmH2 2O O 再提高再提高PEEP PPEEP Pa aOO2 2升高不升高不明显，可降低肺顺应性和潮气量，增加死明显，可降低肺顺应性和潮气量，增加死腔，使腔，使P Pa aO
12、O2 2下降。下降。根 据根 据 P-VP-V 环，略 高 于环，略 高 于 P-VP-V 下 转 折 点下 转 折 点12cmH12cmH2 2OOP E E P 初调4 c m H 2 O（P E E P 4 7 c m H 2 O 通用于PEEPPEEPP E E PRRRR1.RR初调值，在肺无病变者(如呼吸暂停、心脏病和脑病患儿)为2025次min；肺有病变时，生理死腔增加，或PaCO2超过12 kPa(70mmHg)，RR可增至为3045次min。2.2.增加增加RRRR能增加通气量降低能增加通气量降低PaCOPaCO2 2，在，在PaCOPaCO2 2 4555mmHg4555m
13、mHg为合适（允许高碳酸血症）。为合适（允许高碳酸血症）。3.3.在调节时特别用高在调节时特别用高RRRR要考虑要考虑TI/TETI/TE。R R R R 初调值，在肺无病变者(如呼吸暂停、心脏病和脑病患儿TI,TE,TI/TETI,TE,TI/TE在多数新生儿疾病急性期在多数新生儿疾病急性期nTI=0.350.75TI=0.350.75，较多，较多0.350.45,0.350.45,nTI/TE=1:11:3TI/TE=1:11:3。反比通气：即延长反比通气：即延长TITI，可改善气体分布，可改善气体分布，副作用为增加气漏副作用为增加气漏T I,T E,T I/T E在多数新生儿疾病急性期T
14、I,TE,TI/TETI,TE,TI/TE科学设置方法：科学设置方法：设定吸气时间应为时间常数（设定吸气时间应为时间常数（TCTC）的）的3535倍。倍。TC TC是测量近端气道和肺泡压力达到平衡所是测量近端气道和肺泡压力达到平衡所需要的时间，需要的时间，1 1个个TCTC表示肺泡压力达到近表示肺泡压力达到近端压力的端压力的63%63%，3 3个个TCTC时两端压力平均可时两端压力平均可达到达到95%95%，正常值为，正常值为0.120.150.120.15秒。秒。T I,T E,T I/T E科学设置方法：TI,TE,TI/TETI,TE,TI/TE 应用定时限压模式通气时，可从流速时应用定
15、时限压模式通气时，可从流速时间曲线上判断：吸气末流量曲线降至间曲线上判断：吸气末流量曲线降至0 0表表示肺泡完全充盈，吸气时间足够，反之示肺泡完全充盈，吸气时间足够，反之肺泡不完全充盈，吸气时间不够肺泡不完全充盈，吸气时间不够T I,T E,T I/T E 应用定时限压模式通气时，可从流速TI,TE,TI/TETI,TE,TI/TET I,T E,T I/T E呼吸机的撤离呼吸机的撤离 指征：自主呼吸有力，血气分析正常，指征：自主呼吸有力，血气分析正常，Fi Fi40%PiP40%PiP20cmH20cmH2 2O PEEP23cmHO PEEP23cmH2 2OO。呼吸机的撤离（2 2）撤离
16、方法）撤离方法 IPPV+PEEPIMV+PEEPIPPV+PEEPIMV+PEEP CPAP CPAP撤机。目前不主张拔管前用撤机。目前不主张拔管前用C P A PC P A P过 度，因 为 增 加 患 儿 呼 吸 功，过 度，因 为 增 加 患 儿 呼 吸 功，IMV510IMV510次次/分可拔管。分可拔管。SIPPVSIMVSIPPVSIMV拔管。逐步降低拔管。逐步降低SIMVSIMV频率，有利于呼吸肌功能锻炼频率，有利于呼吸肌功能锻炼510510次次/分，分，PEEP2cmHPEEP2cmH2 2OO可拔管。可拔管。（2）撤离方法 I P P V+P E E P I MV+P E
17、E P 呼吸机的撤离SIPPV(A/C)+PEEPSIMV+PSVSIPPV(A/C)+PEEPSIMV+PSV撤机。可防止呼吸肌疲劳，适用于胎撤机。可防止呼吸肌疲劳，适用于胎龄小，体重小早产儿。龄小，体重小早产儿。呼吸机的撤离S I P P V(A/C)+P E E P S I MV+呼吸机的撤离呼吸机的撤离 SIPPVSIPPV、SIMVSIMV或或A/CPSVA/CPSV撤机，撤机，FiOFiO2 20.20.3 PiP1012cmH0.20.3 PiP1012cmH2 2O,VO,VT T达达68ml/Kg68ml/Kg，所给压力，所给压力10cmH10cmH2 2OO是用于克服是用于
18、克服气管插管及呼吸机所产生的阻力，此时可考气管插管及呼吸机所产生的阻力，此时可考虑拔管。虑拔管。每每2323小时修改一个参数，小时修改一个参数，FiOFiO2 2每次每次510%510%,PiP2cmH,PiP2cmH2 2OO。呼吸机的撤离 S I P P V、S I MV 或A/C P S V 6 6 机械通气并发症机械通气并发症：1.1.操作并发症操作并发症(操作并发症操作并发症)（1 1）气管插管并发症）气管插管并发症 a a 插管心跳慢，插管心跳慢，SOSO2 2下降，至心跳骤停。下降，至心跳骤停。b b 插入胃，上腹部饱胀。插入胃，上腹部饱胀。c c 过深，到右侧支气管，致气胸。过
19、深，到右侧支气管，致气胸。d d 插管暴力，导致损伤气管，气管穿通。插管暴力，导致损伤气管，气管穿通。6 机械通气并发症：1.操作并发症(操作并发症)机械通气并发症：机械通气并发症：（2 2）拔管后并发症：）拔管后并发症：a a 喉声门的水肿喉声门的水肿 b b 坏死性气管支气管炎：因为多次高压坏死性气管支气管炎：因为多次高压吸引及气管内湿化不足，导致支气管黏吸引及气管内湿化不足，导致支气管黏膜坏死，插管时吸痰管不能插到底吸，膜坏死，插管时吸痰管不能插到底吸，必须往上拔去必须往上拔去1cm1cm才能吸引。才能吸引。机械通气并发症：（2）拔管后并发症：机械通气并发症：机械通气并发症：2 2 呼吸
20、系统并发症呼吸系统并发症（1 1）低通气，低氧）低通气，低氧（2 2）过度通气）过度通气（3 3）肺不张，湿化不足，干燥形成痰栓）肺不张，湿化不足，干燥形成痰栓（4 4）机械通气相关性肺损伤）机械通气相关性肺损伤 a a气漏气漏 b b氧中毒氧中毒 c.BPDc.BPD 措施：采用控制性低通气，低措施：采用控制性低通气，低PIPPIP低低V VT T低低M A PM A P，允 许 性 高 碳 酸 血 症，只 要，允 许 性 高 碳 酸 血 症，只 要PH=7.25PH=7.25，PaCOPaCO2 25060mmHg5060mmHg即可。即可。机械通气并发症：2 呼吸系统并发症机械通气并发症
21、机械通气并发症（5 5）呼吸机相关性肺炎）呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)：机械：机械呼吸呼吸4848小时后发生的肺炎，病原菌小时后发生的肺炎，病原菌以胃肠内细菌，雾化器污染菌为主，以胃肠内细菌，雾化器污染菌为主，常见为常见为G G阴性杆菌，绿脓杆菌，不阴性杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌等。动杆菌等。机械通气并发症（5）呼吸机相关性肺炎(V A P)：机械呼吸4 8机械通气并发症机械通气并发症3.3.呼吸故障相关性并发症：呼吸故障相关性并发症：n 如湿化器温度过高导致水中毒如湿化器温度过高导致水中毒,气气道损伤。道损伤。n 呼吸机回路破裂，阻塞。呼吸机回路破裂，阻塞。机械通气并发症3.呼吸故障相
22、关性并发症：机械通气并发症机械通气并发症 4.4.其他：其他：（1 1）低血压：高）低血压：高PiPPiP高高V VT T使静脉回心血量下降，使静脉回心血量下降，导致右室搏出量下降，左室搏出量下降，血导致右室搏出量下降，左室搏出量下降，血压下降。压下降。（2 2）中枢神经系统：颅内压增高，因为胸腔）中枢神经系统：颅内压增高，因为胸腔压增高，阻碍头部静脉回流，较轻，不需处压增高，阻碍头部静脉回流，较轻，不需处理。理。机械通气并发症 4.其他：机械通气并发症机械通气并发症 水肿：正压通气可诱发水肿：正压通气可诱发ADHADH分泌增加，肾分泌增加，肾素素-血管血管 紧张素紧张素-醛固酮系统激活。醛固
23、酮系统激活。n 过度湿化过度湿化水潴留水潴留低钠血症低钠血症n胸内压增高胸内压增高心房肽释放减少心房肽释放减少n肾内灌注减少肾内灌注减少交感神经张力增高交感神经张力增高 （可用多巴胺（可用多巴胺14ug/kg.min14ug/kg.min改善肾灌注）。改善肾灌注）。机械通气并发症 水肿：正压通气可诱发A D H 分泌增加，肾素-机械通气并发症机械通气并发症肝脏不良作用：肝功能异常，高肝脏不良作用：肝功能异常，高胆红素血症。因为心输出量减少，胆红素血症。因为心输出量减少，门静脉血流减少，胸内压门静脉血流减少，胸内压 增高，回增高，回心血量减少，过度通气致肠系膜血心血量减少，过度通气致肠系膜血管充
24、血。管充血。机械通气并发症肝脏不良作用：肝功能异常，高胆红素血症。因新生儿呼吸窘迫综合征 （RDS）n欧洲新生儿专家小组根据截止欧洲新生儿专家小组根据截止20072007年最新文年最新文献的证据制定欧洲的献的证据制定欧洲的RDSRDS防治指南。防治指南。n欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识n译文发表于译文发表于 年年1 1月的中华儿科杂志，实用儿月的中华儿科杂志，实用儿科临床杂志科临床杂志 年年7 7月月新生儿呼吸窘迫综合征 （R D S）欧洲新生儿专家小肺表面活性物质治疗肺表面活性物质治疗n对已患对已患RDSRDS或有或有RDSRDS高危因素的患儿应使用高危因素
25、的患儿应使用PSPS，已证实它能降低死亡率，减少肺气漏的，已证实它能降低死亡率，减少肺气漏的发生（发生（A A）。）。n对胎龄小于对胎龄小于2727周的所有早产儿应在生后周的所有早产儿应在生后15 15 minmin内预防性应用内预防性应用PSPS。n胎龄大于胎龄大于2626周但小于周但小于3030周的早产儿，若在产周的早产儿，若在产房需要插管或母亲产前未使用激素者也可考房需要插管或母亲产前未使用激素者也可考虑预防性使用虑预防性使用PSPS（A A）。肺表面活性物质治疗对已患R D S 或有R D S 高危因素的患儿应使用肺表面活性物质治疗肺表面活性物质治疗nPSPS用于治疗用于治疗RDSRD
26、S的剂量至少有的剂量至少有100 mg/kg100 mg/kg磷脂磷脂，有些证据甚至显示，有些证据甚至显示200 mg/kg200 mg/kg更好更好n大部分临床试验显示一次滴入或大部分临床试验显示一次滴入或1 min1 min内快速内快速滴入滴入PSPS有利于更好地分布。有利于更好地分布。n通过双腔气管插管在无需断离机械通气的情通过双腔气管插管在无需断离机械通气的情况下使用况下使用PSPS有助于减少低氧血症和心动过缓有助于减少低氧血症和心动过缓等短期不良反应等短期不良反应 n很显然，很显然，PSPS在在RDSRDS治疗中越早使用效果越好治疗中越早使用效果越好肺表面活性物质治疗P S 用于治疗
27、R D S 的剂量至少有1 0 0 m g肺表面活性物质治疗肺表面活性物质治疗n使用使用PSPS后，通过后，通过“INSUREINSURE”技术（气管插技术（气管插管管-使用使用PS-PS-拔管使用拔管使用CPAPCPAP），部分患儿能），部分患儿能避免机械通气，这一技术已经被随机对照避免机械通气，这一技术已经被随机对照试验证实。试验证实。nRDSRDS治疗中，越早使用治疗中，越早使用PSPS，越有可能避免，越有可能避免机械通气的使用。机械通气的使用。肺表面活性物质治疗使用P S 后，通过“I N S U R E”技术（气管RDS机械通气策略机械通气策略 n如果有证据提示如果有证据提示RDSR
28、DS在进展，如持续不能在进展，如持续不能离氧、需要机械通气、或在离氧、需要机械通气、或在6 cmH2O6 cmH2O压力压力CPAPCPAP下氧浓度大于下氧浓度大于50%50%者，需使用第二剂者，需使用第二剂或第三剂或第三剂PSPS，以减少气胸和死亡率（，以减少气胸和死亡率（A A）。）。n对使用对使用CPAPCPAP的患儿如果病情进展需改用机的患儿如果病情进展需改用机械通气，则考虑使用第二剂械通气，则考虑使用第二剂PSPS（D D）。）。R D S 机械通气策略 如果有证据提示R D S 在进展，如持续不能离RDS机械通气策略机械通气策略n机械通气分为间隙正压通气（机械通气分为间隙正压通气（
29、IPPVIPPV）和高频）和高频震荡通气（震荡通气（HFOVHFOV）。）。n机械通气的原则是以适合的呼气末正压（机械通气的原则是以适合的呼气末正压（PEEPPEEP）稳定复张后的肺或用高频通气的持续）稳定复张后的肺或用高频通气的持续膨胀压在整个呼吸周期维持肺的膨胀。膨胀压在整个呼吸周期维持肺的膨胀。n 机械通气治疗机械通气治疗RDSRDS可以分为四阶段：肺复张、可以分为四阶段：肺复张、稳定、恢复和撤机。稳定、恢复和撤机。n为了使肺复张，为了使肺复张，PEEPPEEP、PIPPIP和高频通气的至和高频通气的至关重要。通过分析压力关重要。通过分析压力-容量环提示肺顺应性容量环提示肺顺应性改善说明
30、病情趋向稳定。改善说明病情趋向稳定。R D S 机械通气策略机械通气分为间隙正压通气（I P P V）和高频NRDS机械通气策略机械通气策略n如果患儿病情稳定，血气分析结果理想，应如果患儿病情稳定，血气分析结果理想，应积极考虑降低呼吸机参数直至撤机。积极考虑降低呼吸机参数直至撤机。n低碳酸血症应尽可能避免，它与支气管肺发低碳酸血症应尽可能避免，它与支气管肺发育不良和脑室周围白质软化发生有关。育不良和脑室周围白质软化发生有关。n即使在很小的早产儿，如果常频通气平均气即使在很小的早产儿，如果常频通气平均气道压道压6 7cmH2O6 7cmH2O或高频通气或高频通气MAPMAP在在8 8 9cmH2
31、O 9cmH2O 都可能成功撤机。都可能成功撤机。N R D S 机械通气策略如果患儿病情稳定，血气分析结果理想，应积NRDS机械通气策略机械通气策略n拔管撤机后使用鼻塞拔管撤机后使用鼻塞CPAPCPAP可以减少再插管可以减少再插管机械通气策略各种类型的机械通气都可能造机械通气策略各种类型的机械通气都可能造成肺损伤，减少肺损伤的策略就是使用最佳成肺损伤，减少肺损伤的策略就是使用最佳的肺容量，避免潮气量过大或肺不张。的肺容量，避免潮气量过大或肺不张。n过去认为过去认为HFOVHFOV能更成功地做到这点，但现能更成功地做到这点，但现在通过肺保护策略概念，使用低潮气量常频在通过肺保护策略概念，使用低
32、潮气量常频通气在减少通气在减少BPDBPD的发生方面并不亚于的发生方面并不亚于HFOVHFOVN R D S 机械通气策略拔管撤机后使用鼻塞C P A P 可以减少再插管胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症(MAS)(MAS)n胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不均胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不均匀，形成肺不张、肺气肿，匀，形成肺不张、肺气肿，TcTc延长延长n气道阻力增加，常产生内源性气道阻力增加，常产生内源性PEEPPEEPn因肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低因肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低n胎粪颗粒可引起肺部化学性炎症，并继发细胎粪颗粒可引起肺部化学性炎症，并继发细菌感染性炎症菌感染性炎
33、症n宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成生后形成PPHNPPHN胎粪吸入综合症(MA S)胎粪颗粒吸入堵塞气道，肺内气体分布不胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症(MAS)(MAS)n根据肺部根据肺部X X线表现特点采取不同的机械通气线表现特点采取不同的机械通气策略策略 以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（7 79L/min9L/min），），PIPPIP可略高，可略高，PEEP 2PEEP 23cmH3cmH2 2OO，TiTi可略长，可略长，I I：E=1E=1：1.01.01.51.5 以肺气肿为主，流量可稍低（
34、以肺气肿为主，流量可稍低（6 68L/min8L/min）PEEP 0cmHPEEP 0cmH2 2OO，PIPPIP不宜太高，不宜太高，T TE E适当延长，适当延长，I I：E=1E=1：1.51.52.02.0，根据，根据PaCOPaCO2 2设定设定RRRR胎粪吸入综合症(MA S)根据肺部X 线表现特点采取不同的机械通胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症(MAS)(MAS)n为避免形成为避免形成PPHNPPHN，生后，生后1h1h内应使内应使PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2保持正常，并纠正代酸，使保持正常，并纠正代酸，使pHpH达达7.357.35以上以上n若发生进行性加重的低氧
35、血症，考虑合并若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHNPPHN，应给予相应的治疗，应给予相应的治疗nMASMAS患儿自主呼吸很强，易发生人机对抗，患儿自主呼吸很强，易发生人机对抗，可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。胎粪吸入综合症(MA S)为避免形成P P H N，生后1 h 内应使P胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症(MAS)(MAS)常频通气常频通气n应注意的问题：防止气胸和应注意的问题：防止气胸和PPHNPPHN 1.1.因患儿存在不同程度肺气肿，故因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEPPEEP应偏低。应偏低。2.MAS 2.MAS患儿患儿TcTc延长，
36、应有足够的延长，应有足够的T TE E，呼气时间，呼气时间0.50.50.70.7秒防止和改善气体潴留。避免内生秒防止和改善气体潴留。避免内生性性PEEPPEEP。3.3.患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂。患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂。4.4.合并合并PPHNPPHN，应给予，应给予NONO吸入或肺血管扩张吸入或肺血管扩张剂治疗。剂治疗。胎粪吸入综合症(MA S)常频通气胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症(MAS)(MAS)n常频通气还需注意：常频通气还需注意：n维持维持PaO2 60-80mmHg60-80mmHg，低氧会使肺血管痉，低氧会使肺血管痉挛，维持足够氧分压非常重要，如果氧分压挛
37、，维持足够氧分压非常重要，如果氧分压在正常的低限如在正常的低限如PaO2 505060mmHg60mmHg，而呼，而呼吸机参数不高，可先调节氧浓度，因为吸机参数不高，可先调节氧浓度，因为MASMAS多为足月儿或过期产儿，和早产儿相比能耐多为足月儿或过期产儿，和早产儿相比能耐受高氧。受高氧。胎粪吸入综合症(MA S)常频通气还需注意：胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症(MAS)(MAS)n需维持：需维持：PaCOPaCO2 2 404050mmHg50mmHgn酸中毒使肺血管痉挛，将酸中毒使肺血管痉挛，将PHPH维持在维持在7.3-7.47.3-7.4，可使用过度通气或静脉点滴碳酸氢钠。可使用过度通气
38、或静脉点滴碳酸氢钠。胎粪吸入综合症(MA S)需维持：P a C O 2 4 0 5 0 m m胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症(MAS)(MAS)高频通气：高容量策略高频通气：高容量策略n初调参数：初调参数：f 12f 1215Hz15HzP 40P 4045cmH45cmH2 2OO偏置气流偏置气流 202025L/min25L/minPaw 15Paw 1520cmH20cmH2 2OO，或较常频通气高，或较常频通气高2cmH2cmH2 2OOFiOFiO2 2 0.60.61.01.0Ti 33%Ti 33%。胎粪吸入综合症(MA S)高频通气：高容量策略胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症(MA
39、S)(MAS)高频通气：高容量策略高频通气：高容量策略高频通气参数调节：高频通气参数调节：偏置气流、偏置气流、T TI I保持不变保持不变需提高需提高PaOPaO2 2：调高：调高PawPaw，每次，每次1 12cmH2cmH2 2OO，最大值为最大值为30cmH30cmH2 2OO，或调高，或调高FiOFiO2 2需降低需降低PaCOPaCO2 2：调高：调高P P，每次，每次2 24cmH4cmH2 2OO，最大值为最大值为60cmH60cmH2 2OO，或降低，或降低f f，每次，每次1 12Hz2Hz胎粪吸入综合症(MA S)高频通气：高容量策略胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症(MAS)(
40、MAS)高频通高频通气气：最小压力策略高频通高频通气气：最小压力策略n参数调节：将参数调节：将f f置于置于10Hz10Hz，P 35P 3540cmH40cmH2 2OO，根据，根据PaCOPaCO2 2调节调节P P，一旦，一旦P P确定，调节确定，调节PawPaw，使其低于常频通气时的，使其低于常频通气时的10%10%20%20%，当，当FiOFiO2 20.60.6，血气能维持正，血气能维持正常，即可逐渐调低常，即可逐渐调低PawPawn原则：维持原则：维持TcSOTcSO2 2 90%90%95%95%，或血气在适，或血气在适当范围；当范围；X X线胸片显示膈肌位于第线胸片显示膈肌位
41、于第8 89 9后肋后肋水平；胸壁明显震动水平；胸壁明显震动胎粪吸入综合症(MA S)高频通高频通气气：最小压力策略新生儿持续脉动脉高压PPHNn诊断试验诊断试验n1.1.导管前后动脉氧分压差导管前后动脉氧分压差 15 1520mmHg20mmHg或或氧饱和度差氧饱和度差10%10%。n2.2.高氧试验：吸入高氧试验：吸入100%100%氧气氧气5 51010分钟后缺分钟后缺氧无改善或导管后氧分压小于氧无改善或导管后氧分压小于50mmHg50mmHgn3.3.高氧高通气试验：高氧高氧高通气试验：高氧100%100%，高频率，高频率100bpm100bpm，5 51010分钟氧分压显著增加。分钟
42、氧分压显著增加。n4.4.心脏心脏B B超显示动脉导管水平和卵园孔水平超显示动脉导管水平和卵园孔水平的右向左分流的右向左分流新生儿持续脉动脉高压P P H N 诊断试验PPHNPPHN的通气策略的通气策略n低氧和酸中毒是增加肺血管压力的主要因素，低氧和酸中毒是增加肺血管压力的主要因素，辅助通气的目的就是避免低氧和创造碱血症，辅助通气的目的就是避免低氧和创造碱血症，即高氧加过度通气，并至少维持即高氧加过度通气，并至少维持2 2天以上，天以上，渐转为常频通气的策略，在最初的渐转为常频通气的策略，在最初的3-53-5之内之内存在氧合稳定的过渡期，下调呼吸机参数要存在氧合稳定的过渡期，下调呼吸机参数要
43、谨慎，过快的撤机会使右向左分流重现。谨慎，过快的撤机会使右向左分流重现。P P H N 的通气策略低氧和酸中毒是增加肺血管压力的主要因素，辅PPHNPPHN的通气策略的通气策略n1.1.维持维持 PaOPaO2 2 ：7070100mmHg100mmHgn2.2.维持维持PaCOPaCO2 2 ：30-4030-40mmHgmmHg，PH7.5PH7.57.67.6。过渡时通气和点滴碳酸氢钠均可创造。过渡时通气和点滴碳酸氢钠均可创造有效的碱血症，回顾性的临床资料显示，过有效的碱血症，回顾性的临床资料显示，过渡通气比单纯点滴碳酸氢钠更有效。但临床渡通气比单纯点滴碳酸氢钠更有效。但临床不主张不主张
44、PaCOPaCO2 2 30mmHg30mmHg，PaCOPaCO2 2在在20-20-25mmHg25mmHg时，脑血管痉挛，可能导致神经系时，脑血管痉挛，可能导致神经系统发育异常，过度通气也会因容量伤导致气统发育异常，过度通气也会因容量伤导致气漏。漏。P P H N 的通气策略1.维持 P a O 2 ：7 0 1 0 0 m m H gPPHNPPHN的通气策略的通气策略n3.3.频率：频率：60608080次次/分，如果频率高于分，如果频率高于60-8060-80次次/分，实际降低分钟通气量，在呼吸频率相分，实际降低分钟通气量，在呼吸频率相对高时，可考虑增加对高时，可考虑增加PIPPI
45、P，下降，下降PEEPPEEP适当调适当调整整I/EI/E，以改善分钟通气量。，以改善分钟通气量。n4.HFO4.HFO与与NONO：严重的：严重的PPHNPPHN合用合用HFOHFO与与NONO比单用其中一种有效。比单用其中一种有效。n高频通气指征：常频通气不能改善低氧血高频通气指征：常频通气不能改善低氧血症与高碳酸血症症与高碳酸血症P P H N 的通气策略3.频率：6 0 8 0 次/分，如果频率高于6PPHNPPHN的通气策略的通气策略n；起始量；起始量10ppm10ppm，如病情严重，可以，如病情严重，可以5ppm5ppm的速度增至的速度增至20ppm20ppm，临床显效时可考，临床
46、显效时可考虑减量，吸入虑减量，吸入NONO的浓度尽可能低，在的浓度尽可能低，在5ppm5ppm左右，减量至该浓度时，一定要微降。左右，减量至该浓度时，一定要微降。P P H N 的通气策略；起始量1 0 p p m，如病情严重，可以5 p 谢谢 谢谢呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节FiO2氧浓度氧疗时一般维持氧疗时一般维持PaOPaO2 2在在6070mmHg6070mmHg，SOSO2 2 9094%9094%FiOFiO2 2的选择的选择 低浓度低浓度30403040 中浓度中浓度40604060 高浓度高浓度6010060100 要求要求FiOFiO2 2 60%24hr60%24hr
47、80%12hr 80%12hr 100%46hr 100%46hr呼吸机参数的调节F i O 2 氧浓度氧疗时一般维持吸气峰压吸气峰压PIPPIP（1 1）在定压型呼吸机中，）在定压型呼吸机中，PIPPIP是确定是确定V VT T的主要的主要因素，增加因素，增加PIPPIP可使可使 VTVT增加。增加。（2 2）增加增加PIPPIP可使升高平均气道压可使升高平均气道压MAPMAP升升 高，使肺泡张开，使通气血流比例高，使肺泡张开，使通气血流比例(V/Q)(V/Q)改改善，从而改善通气氧合。善，从而改善通气氧合。吸气峰压P I P（1）在定压型呼吸机中，P I P 是确定V T 的吸气峰压吸气峰
48、压PIPPIP吸气峰压P I PTI,TE,TI/TETI,TE,TI/TE科学设置方法：科学设置方法：设定吸气时间应为时间常数（设定吸气时间应为时间常数（TCTC）的）的3535倍。倍。TC TC是测量近端气道和肺泡压力达到平衡所是测量近端气道和肺泡压力达到平衡所需要的时间，需要的时间，1 1个个TCTC表示肺泡压力达到近表示肺泡压力达到近端压力的端压力的63%63%，3 3个个TCTC时两端压力平均可时两端压力平均可达到达到95%95%，正常值为，正常值为0.120.150.120.15秒。秒。T I,T E,T I/T E科学设置方法：呼吸机的撤离SIPPV(A/C)+PEEPSIMV+
49、PSVSIPPV(A/C)+PEEPSIMV+PSV撤机。可防止呼吸肌疲劳，适用于胎撤机。可防止呼吸肌疲劳，适用于胎龄小，体重小早产儿。龄小，体重小早产儿。呼吸机的撤离S I P P V(A/C)+P E E P S I MV+6 6 机械通气并发症机械通气并发症：1.1.操作并发症操作并发症(操作并发症操作并发症)（1 1）气管插管并发症）气管插管并发症 a a 插管心跳慢，插管心跳慢，SOSO2 2下降，至心跳骤停。下降，至心跳骤停。b b 插入胃，上腹部饱胀。插入胃，上腹部饱胀。c c 过深，到右侧支气管，致气胸。过深，到右侧支气管，致气胸。d d 插管暴力，导致损伤气管，气管穿通。插管
50、暴力，导致损伤气管，气管穿通。6 机械通气并发症：1.操作并发症(操作并发症)机械通气并发症机械通气并发症 水肿：正压通气可诱发水肿：正压通气可诱发ADHADH分泌增加，肾分泌增加，肾素素-血管血管 紧张素紧张素-醛固酮系统激活。醛固酮系统激活。n 过度湿化过度湿化水潴留水潴留低钠血症低钠血症n胸内压增高胸内压增高心房肽释放减少心房肽释放减少n肾内灌注减少肾内灌注减少交感神经张力增高交感神经张力增高 （可用多巴胺（可用多巴胺14ug/kg.min14ug/kg.min改善肾灌注）。改善肾灌注）。机械通气并发症 水肿：正压通气可诱发A D H 分泌增加，肾素-机械通气并发症机械通气并发症肝脏不良
