1、硝酸酯类药物的应用1硝酸酯类的代表药物硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）硝酸异山梨醇酯（消心痛）（Isosorbide Dinitrate，ISDN）单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）2单硝酸酯及特性单硝酸酯及特性 ISDN在肝代谢，通过显著脱硝作用形成IS-2-MN,其余的ISDN脱硝转变成IS-5-MN，两种代谢物的比例为1:3，后者是最终的活性化合物，虽其血管活性较前者低，即在同等血浆浓度下，IS-2-MN的降动脉压作用为IS-5-MN的2倍。但IS-5-MN的药代动力学较稳定，血浆浓度较高，由于5位亚硝酸集团阻碍肝脏硝酸酯酶
2、作用，形成游离的亚硝酸酯离子速率较慢较少，而毒性较低；口服吸收完全，无明显首次肝代谢效应（90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。l抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。硝酸酯类药物的药理作用硝酸酯类药物的药理作用5硝酸酯类药物适应症硝酸酯类药物适应症l心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；l控制血压：高血压急症，手术期高血压、老年收缩期高血压；l肺动脉高压；l与洋地黄和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭;6硝酸酯在心肌缺血治疗中的作用机制硝酸酯在心肌缺血治疗中的作用机制平滑肌细胞舒张扩张血管平滑肌细胞舒张扩张血管降低前负
3、荷降低前负荷降低后负荷降低后负荷降低血管阻力降低血管阻力冠脉痉挛冠脉痉挛抑制心脏输出阻力抑制心脏输出阻力t tPCP/PAPPCP/PAP心室舒张末压心室舒张末压舒张张力舒张张力冠脉血流冠脉血流心输出量心输出量静脉静脉扩张静脉扩张静脉 容量血管容量血管小动脉小动脉冠状动脉冠状动脉扩张冠状动脉扩张冠状动脉最佳最佳O O2 2平衡平衡O O2 2 消耗消耗O O2 2 供供PCP=Pulmonary capillary pressurePAP=Pulmonary arterial pressurePCP=Pulmonary capillary pressurePAP=Pulmonary arter
4、ial pressure7l 减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血；减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血；l 大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。硝酸酯在心衰治疗中的作用机制硝酸酯在心衰治疗中的作用机制8硝酸酯类药物禁忌症硝酸酯类药物禁忌症l硝酸酯类药物过敏；l休克；l严重低血压；l伴低血压的急性心力衰竭；l急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）；l心包填塞及缩窄性心包炎；l肥厚梗阻性心肌病；l青光眼；9硝酸酯类药物的合理使用硝酸酯类药物的合理
5、使用l小剂量给药：长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性，每日给2-3次比一日4次的疗效佳，因无药间期较长。一组多中心试验提示每日上、下午各给1020mg单硝酸异山梨酯，比大剂量组其心绞痛发作次数减少。故临床应用宜从小剂量开始，以最小有效剂量维持较好疗效。10硝酸酯类药物的合理使用硝酸酯类药物的合理使用l间歇给药：间歇给药主要是提供无硝酸盐期，即24h内至少有8-12h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。然而这种间断给药方法不适合不稳定性心绞痛，因无硝酸酯类药物浓度的间歇期可造成心绞痛症状复发。部分病人在无药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可酌情加用-阻滞剂
6、或钙拮抗剂。11硝酸酯类药物的合理使用硝酸酯类药物的合理使用l联合用药：与ACEI（特别是含SH基的更好，如卡托普利合用，可防止硝酸酯耐药，卡托普利除提供巯基外，尚可对抗RAS激活，有抗心肌缺血作用。）、-阻滞剂，钙拮抗剂，ARB等合用。12硝酸酯类药物的副作用硝酸酯类药物的副作用l用药初期有头痛（硝酸盐性头痛），连服数日后，症状可消失。l初期大剂量时可引起血压下降，反射性心动过速。l偶有恶心，呕吐，面红。13小结小结硝酸酯类药物做为NO的供体，在体内发挥与内源性EDRF相类似的作用，不仅具有扩张外周血管和冠脉作用，尤其是对静脉血管和较大的冠脉分支有较高的选择性，又是强有力的抗血小板聚集抑制剂，这些作用无疑在冠心病的治疗中发挥不可忽视的重要作用。鉴于目前对它的研究不断深入和发展，我们应根据个体病人的情况，适当调整给药时间与剂量，以到达最佳疗效和最小的不良反应。14谢谢大家！再见！15
