1、 真菌流行病学是经验性治疗的依据真菌流行病学是经验性治疗的依据经验性治疗：早期无法获得真菌培养结果，通常在缺乏确切证据的情况下进行提供参考：了解真菌流行病学特点可为经验性治疗提供参考，在不同地区、不同时期也有所差别医生必须：作为医生了解本地区、本院、本科室、本阶段的真菌流行病学数据十分必要主主 要要 内内 容容真菌感染的主要致病菌分布主要致病菌流行病学特点真菌流行病学现状和趋势总结流行病学的现状和趋势真菌感染率在逐年增加真菌感染率在逐年增加19792000年败血症发生率统计分析：数据来源-美国医院流量统计 n=750,000,000住院患者Martin GS et al.N Engl J Me
2、d.2019 Apr 17;348(16):1546-54.患者数年份革兰阴性菌革兰阳性菌真菌ICU主要致病菌为念珠菌、曲霉菌主要致病菌为念珠菌、曲霉菌中华医学会重症医学分会推出的重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南07版指出：以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%首都医科大学附属北京朝阳医院对2019年6月-2019年3月期间350株深部真菌感染标本分离鉴定结果表明：念珠菌占医院内导致深部真菌感染所有病原体的94%EPICII研究(包括76个国家的1265个ICU)中，99名发生念珠菌血流感染的患者中，白念珠菌(70例)为主要检出菌种
3、栗芳等.中华医院感染学杂志.2019;16(4):445-7.Kett DH,et al.Crit Care Med.2019 Apr;39(4):665-70.念珠菌感染患者的人数在逐年上升念珠菌感染患者的人数在逐年上升Epidemiology of candidemia in intensive care units.International Journal of Antimicrobial Agents 2019,32(Suppl.2):S87S91.患者数(例)1985-2019年西班牙马德里一家医院念珠菌血症患者发病率演变时间(年)院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率
4、有所不同Pfaller MA et al.Crit Rev Microbiol.2019;36(1):1-53.普通病房血液恶性肿瘤骨髓移植HIV新生儿监护病房实体器官移植实体肿瘤外科(非移植)合计(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌属81.742.631.632.796.357.289.291.275隐球菌属4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌*1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌属8.333.850.74.91.926.04.93
5、.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌*1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62019-2019年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%)*其它酵母包括6例马拉色菌属，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和 1例白色簇孢霉 念珠菌感染易累及各个科室的患者念珠菌感染易累及各个科室的患者白念珠菌是最常见的致病真菌白念珠菌是最常见的致病真菌
6、 外科手术、外科手术、ICU、实体肿瘤念珠菌血症患者、实体肿瘤念珠菌血症患者Tortorano MA et al.Int J Antimicrob Agents 2019:359-366.4种临床最常见念珠菌在高危患者中的分布发病率(%)真菌感染全球监测研究中念珠菌的分布情况真菌感染全球监测研究中念珠菌的分布情况检出率检出率(%)检出率检出率(%)M.A.Pfaller,et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2019;48(4):13661377ARTEMIS是全球、多中心酵母菌耐药监测研究，共涉及41个国家的142个研究中心，共收集患者全身各感染部位的
7、念珠菌256,882株ARTEMIS研究长达10.5年的结果表明：白念珠菌为真菌感染的主要致病菌，但非白念珠菌的比例呈上升的趋势最常见非白念珠菌光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌的检出率增加ARTEMIS研究全球监测研究中念珠菌的分布情况全球监测研究中念珠菌的分布情况SENTRY研究检出率检出率(%)M.A.Pfaller,et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2019;68:278283SENTRY 监测项目的目的是监测院内感染和社区获得性感染主要致病菌及耐药情况2019年1月-12月在全球34个医学中心共收集306株念珠
8、菌血流感染标本2019年1月-2009年12月在全球79个医学中心共收集2085株念珠菌血流感染标本，SENTRY研究长期监测结果表明：白念珠菌为血流感染的主要致病菌，近平滑、光滑、热带念珠菌等非白念珠菌的比例呈上升的趋势各种念珠菌均具有很高的死亡率各种念珠菌均具有很高的死亡率白念珠菌(n=1090)光滑念珠菌(n=269)近平滑念珠菌(n=263)热带念珠菌(n=140)*ECMM:The European Confederation of Medical MycologyTortorano MA et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2019;23:3
9、17-22.ECMM*对各种念珠菌血流感染患者死亡率的监测结果欧洲7国自2019年9月至2019年12月进行的一项前瞻性研究，分析欧洲念珠菌血症的流行现状，同时评估监测30天时患者的粗计死亡率状况。死亡率(%)美国近平滑念珠菌血症呈逐年增加趋势美国近平滑念珠菌血症呈逐年增加趋势Forrest GN et al.Journal of Infection 2019;56:126-129.回顾性调查分析：2019-2019年美国一家大型医疗中心1000例患者日五种主要念珠菌导致的念珠菌血症每1000例患者日念珠菌血症发生率2019-2019我国真菌感染监测研究中念珠菌的分布情况我国真菌感染监测研究中
10、念珠菌的分布情况Data on file.CHIFNET监测结果表明：我国真菌感染主要致病菌为白念珠菌，非白念珠菌所占比例较高，其中以近平滑念珠菌和热带念珠菌为主 2019-2019年全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究 药敏测定方法：CLSI M44-A纸片扩散法 仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部位菌株 CHIFNET研究2019CHIFNET研究1259株酵母样真菌菌种分布44.7%小结小结念珠菌感染流行病学现状和趋势念珠菌感染流行病学现状和趋势念珠菌感染患者的人数在逐年上升，而且容易发生在各个科室的患者念珠菌感染的致病菌分布特点：白念珠菌为主，非
11、白念呈上升的趋势国外研究结果均表明：白念珠菌为真菌感染的主要致病菌，非白念珠菌的比例呈上升的趋势我国监测结果也同样表明：我国真菌感染主要致病菌为白念珠菌，非白念珠菌所占比例较高非白念在不同地区分布有所区别，我国以近平滑念珠菌和热带念珠菌为主为什么念珠菌感染发生率高？为什么主要致病菌是白念？为什么非白念上升？酵母菌主要菌种流行病学主要危险因素念珠菌白念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌 感染率升高 对抗真菌药物的耐药性增加 CVC 粒缺 类固醇治疗 定植 抗生素治疗 大手术宿主因素：念珠菌感染可发生于各临床科室宿主因素：念珠菌感染可发生于各临床科室Pasqualotto AC and
12、 Denning DW.Business briefing:European oncology review 2019属于粘膜屏障破坏类及菌群失调类念珠菌属可定植在人体多个部位，当生理屏障被破坏、免疫能力低下即可导致感染白念珠菌感染发病率更高的原因推测白念珠菌感染发病率更高的原因推测念珠菌属可以出现假菌丝和真菌丝，但并不是所有的念珠菌种都有真假菌丝念珠菌属微生物学和生物学特性只有白念珠菌具有产生芽管的能力光滑念珠菌不能产生真假菌丝白念珠菌在组织内常呈菌丝体，与孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌丝能力弱，故致病力也相对较弱念珠菌属菌丝假菌丝芽管热带念珠菌+-白念珠菌+近平滑
13、念珠-+-光滑念珠菌-非白念上升原因推测非白念上升原因推测近平滑念珠菌检出率升高的原因主要存在于皮肤和黏膜表面，与导管等生物装置的表面有亲和力，能形成生物膜导致耐药在医院中的传播主要通过护理人员的手，与医院环境有关有研究表明：棘白菌素类药物的使用与近平滑念珠菌血症发生呈正相关热带念珠菌检出率升高的原因热带念珠菌有生成假菌丝及菌丝的能力，对宿主细胞的侵袭力更强大，可形成成熟的生物膜结构，丝状形态明显更易发生在癌症患者与粒缺的患者光滑念珠菌检出率升高的原因虽然其致病性与毒性均不及白念珠菌，但由于它对唑类抗真菌药物存在先天性或获得性耐药，所以可能其检出率升高与药物选择机制有关曲霉菌感染曲霉菌感染真菌
14、流行病学的现状和趋势真菌感染的主要致病菌分布主要致病菌念珠菌流行病学特点主要致病菌曲霉菌流行病学特点主要致病菌隐球菌流行病学特点真菌流行病学现状和趋势总结曲霉菌感染在血液恶性肿瘤发生率逐年升高曲霉菌感染在血液恶性肿瘤发生率逐年升高血液恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉感染比例逐渐增加Donhuijsen K,et al.Dtsch Arztebl Int.2019;105(28-29):501-506.感染患者比例(%)曲霉感染的主要致病菌为烟曲霉菌曲霉感染的主要致病菌为烟曲霉菌1991年1月-2009年10月报道曲霉病1457例，其中481例有病原学证据，258例进行菌种鉴其中烟曲霉153例高露娟,等
15、.中国真菌学杂志.2019;5(4):247-251中国大陆地区曲霉病流行现状分析结果曲霉感染部位最常见于肺部曲霉感染部位最常见于肺部1991年1月-2009年10月报道曲霉病1457例，其中肺曲霉病1047例中国大陆地区曲霉病流行现状分析结果高露娟,等.中国真菌学杂志.2019;5(4):247-251过敏型支气管过敏型支气管-肺曲菌病肺曲菌病寄生型肺曲菌病寄生型肺曲菌病侵袭型肺曲菌病侵袭型肺曲菌病痰涂片镜下可见大量曲霉菌痰涂片镜下可见大量曲霉菌ABPAABPA患者：支气管黏液嵌塞、支气管截断影患者：支气管黏液嵌塞、支气管截断影halo signIPA血行引起颅内感染血行引起颅内感染曲霉菌感
16、染在重症医学科的发生率较低曲霉菌感染在重症医学科的发生率较低作者，研究年患者数研究期研究类别曲霉感染率Groll et al.2019800012年回顾性，单中心3.10%Cornillet et al.2019886年回顾性和前瞻性结合，研究47%的ICU患者15cases/yearBulpa et al.2019234年ICU中的COPD患者病例累积Meersseman et al.20191273年回顾性，单中心，内科ICU5.80%Garnacho-Montero et al.201917569个月多中心，前瞻性，统计73 个ICU1.10%Vandewoude et al.20191
17、727年回顾性，单中心，混合ICU0.33%WouterMeersseman,et al.Clinical Infectious Diseases 2019;45:20516 原因：曲霉感染通常见于造血干细胞移植、血液系统恶性肿瘤、器官移植等患者，而这些患者在重症医学科并不常见作者作者时间时间研究类型研究类型患者患者侵袭性感染侵袭性感染疾病例数疾病例数发生率发生率死亡率死亡率Lewis1985系列案例IPA合并感冒病毒肺炎案例报道及文献综述6-100%Karam1986系列案例非中性粒细胞减少的患者10例患者为结构性肺病7例患者接受类固醇治疗Janssen2019单中心、回顾性研究内科ICU血
18、液肿瘤患者、混合结缔组织疾病免疫抑制患者、ARDS患者25-92%Pittet2019COPD患者，机械通气导致IPA2-100%Rello2019单中心COPD患者案例及文献综述24-100%Valles2019两个中心观察性前瞻性研究医院获得性肺炎需入住ICU的患者，77%Bulpa2019单中心系列案例入住ICU的COPD患者诊断为IPA23-100%Meersseman2019单中心、回顾性研究内科ICU70%患者无肿瘤，5例IA患者无诱发因素1075.8%91%Garnacho-Montero2019单中心、前瞻性研究73例ICU西班牙患者 LOS7天201.1%80%Vandewo
19、ude2019回顾性研究综合ICU40%血液疾病患者833.3/100077%在重症医学科曲霉菌感染死亡率高在重症医学科曲霉菌感染死亡率高KOENRAAD H,et al.Medical Mycology 2019;44:S71-S76小结小结 免疫缺陷患者曲霉感染发生率逐年上升 主要致病菌为烟曲霉 最常见的感染部位为肺部 曲霉感染在重症科发生率较低，但死亡率高曲霉广泛分布于自然界，并不在人体内广泛定植，为什么感染发生率在上升？曲霉菌感染的宿主因素曲霉菌感染的宿主因素-免疫缺陷免疫缺陷曲瑾曲瑾.中国实用内科杂志中国实用内科杂志.2019;28 增刊增刊2Pasqualotto AC and D
20、enning DW.Business briefing:European oncology review 2019多属于免疫缺陷类 侵袭性曲霉菌感染的产生有两个先决条件，即患者有免疫缺陷和接触曲霉菌 机体免疫因素在侵袭性曲霉病感染的发生过程中起着至关重要的作用酵母菌主要菌种流行病学主要危险因素曲霉菌烟曲霉黄曲霉土曲霉黑曲霉 引起感染，导致白血病、造血干细胞移植患者死亡的主要原因 通常吸入孢子引发感染 对抗真菌药物的耐药性增加 持续粒缺 移植(尤其是肺及造血干细胞移植)HIV 类固醇免疫缺陷患者逐年增多导致曲霉病增长免疫缺陷患者逐年增多导致曲霉病增长器官移植患者肿瘤化疗患者 血液系统恶性肿瘤、实
21、体瘤接受强化疗 方案者增多实体器官移植术及骨髓移植等患者的增多免疫抑制/缺陷患者数量大幅增加侵袭性曲霉病发病呈增长趋势李立青,医 学 研究生学报.2019;29(12):165-167 ICU患者 粘膜屏障破坏的患者比例多隐球菌感染发生率呈增长趋势隐球菌感染发生率呈增长趋势患者人数(例)发病率(例/100 000患者)不列颠哥伦比亚省大陆温哥华岛不列颠哥伦比亚省发病率时间(年)加拿大研究数据表明：隐球菌感染发生率持续稳定增长 2019年发生率为6例/100000患者，2019年为38例/100000患者，增长5倍之多Eleni Galanis,et al.Emerging Infectious
22、 Diseases.2019;16(2):251-256患者人数患者人数(例例)发病率发病率(例例/100 000患者患者)在非在非HIV/AIDSHIV/AIDS的患者中，的患者中，隐球菌感染住院率呈上升趋势隐球菌感染住院率呈上升趋势时间时间(年年)Eleni Galanis,et al.Emerging Infectious Diseases.2019;16(2):251-256HIV/AIDS患者住院率患者住院率非非HIV/AIDS患者住院率患者住院率HIV/AIDS患者患者非非HIV/AIDS患者患者在我国，隐球菌感染以非在我国，隐球菌感染以非HIVHIV患者为主患者为主1.Kethi
23、reddy S,et al.Drug Metab Toxicol.2019;3(4):573-81.2.Bicanic T,et al.Br Med Bull.2019;72:99-118.3.揭育胜等.广东医学.2019;29(6):888-891.较早发现艾滋病的地区，隐球菌的发病率约为5/10万 在AIDS患者中感染率高达30%1,2国外 隐脑发病以散发、非AIDS人群为主，起病常隐匿，表现为慢性或亚急性过程，初起症状多不明显，无特征性3新型隐球菌我国隐球菌感染主要致病菌为新型隐球菌我国隐球菌感染主要致病菌为新型隐球菌Data on file.2019-2019年全国多中心酵母菌流行病学
24、及药敏监测研究 药敏测定方法：CLSI M44-A纸片扩散法 仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部位菌株 CHIFNET研究2019 引起人类感染的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌 我国CHIENET研究在脑脊液中新型隐球菌分离率高达71%，为主要致病菌隐球菌主要累及隐球菌主要累及CNS及肺部及肺部主要累及中枢神经系统及肺部 Kethireddy S,et al.Drug Metab Toxicol.2019;3(4):573-81.CNS受累发病率死亡率隐球菌病67-84%1%侵袭性念珠菌病3-64%11-67%侵袭性曲霉病4-6%80-90%隐球菌感染
25、多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体，肺是感染的首发部位 免疫功能正常患者多隐匿起病，病变多局限于肺部，较少出现症状 通常临床症状轻微，甚至表现为无症状肺部阴影，极易误诊美国IDSA2019隐球菌病治疗临床实践指南指出，在HIV感染人群中，如果没有使用特定的抗真菌药物治疗隐球菌性脑膜脑炎，则入住医疗机构治疗2周内的死亡率达100%隐球菌感染流行病学现状和趋势隐球菌感染流行病学现状和趋势隐球菌感染发生率在逐年上升在我国，隐球菌感染以非HIV患者为主非HIV/AIDS普通患者隐球菌感染住院率呈上升趋势最常见的感染部位为中枢神经系统以及肺部主要致病菌为新型隐球菌隐球菌感染发生率上升的原因又是什么呢？
26、隐球菌感染的宿主因素隐球菌感染的宿主因素-免疫缺陷免疫缺陷隐球菌为条件致病菌，主要是通过呼吸道吸入其病原体而发病 免疫功能正常人群吸入但是并未导致隐球菌感染，常表现为无症状携带 显性感染主要发生于免疫力低下的患者尤其是T 细胞功能缺陷患者与隐球菌病有关的免疫能力低下的疾病逐渐增多，主要包括：艾滋病 组织器官移植 血液肿瘤 肉瘤样病 特发性CD4+T 淋巴细胞减少症 高IgM 综合征等李平李平,等等.中国真菌学杂志中国真菌学杂志.2019;6(3):186-189主要内容主要内容真菌流行病学的现状和趋势真菌感染的主要致病菌分布主要致病菌念珠菌流行病学特点主要致病菌曲霉菌流行病学特点主要致病菌隐球
27、菌流行病学特点真菌流行病学现状和趋势总结总结：总结：ICU患者真菌感染的流行病学情况患者真菌感染的流行病学情况在重症医学科，引起IFI主要致病菌为念珠菌(90%以上)，其次为曲霉菌、隐球菌念珠菌感染流行病学特点感染发生率逐年升高，容易累及各个科室的患者人群国内外研究均显示：主要致病菌为白念珠菌，非白念珠菌构成比呈上升趋势我国非白念珠菌中检出率最高的为近平滑念珠菌和热带念珠菌宿主免疫缺陷易发生念珠菌感染，白念珠菌致病力强曲霉感染流行病学特点造血干细胞移植以及血液恶性肿瘤患者感染发生率逐年上升，主要致病菌为烟曲霉，最常见的感染部位为肺部在ICU发生率较低，但死亡率高感染率上升原因：免疫能力低下患者增多隐球菌感染流行病学特点隐球菌感染发生率和非HIV/AIDS患者隐球菌感染住院率呈增长趋势隐球菌主要累及中枢神经系统及肺，在我国主要致病菌为新型隐球菌在我国为散发，可发生于免疫功能正常患者，常隐匿起病Thank you!
