1、外科护理外科护理 第第3章章 外科休克病人护理外科休克病人护理学习目标学习目标掌握外科休克的定义、分类；临掌握外科休克的定义、分类；临床表现、配合治疗护理。床表现、配合治疗护理。掌握外科休克的现场急救护理。掌握外科休克的现场急救护理。能理解病人的心理、情绪状态，能理解病人的心理、情绪状态，表现出对病人的同情、尊重与关表现出对病人的同情、尊重与关爱的态度。爱的态度。学习重点学习重点定义、分类定义、分类 临床表现、护理临床表现、护理第第2节节 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 第第3章章 外科休克病人护理外科休克病人护理第第1节节 休克概述休克概述 目录：目录：12内脏器官功能受损内脏器官功能
2、受损 组织灌注不足、细胞代谢紊乱组织灌注不足、细胞代谢紊乱有效循环血量锐减有效循环血量锐减 致病因素作用机体致病因素作用机体低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克 休克休克无氧代谢无氧代谢v心：冠状心：冠状A血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受损。心肌受损。v肺：肺微循环栓塞肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重肺水肿、局部肺不张，严重时时ARDS。v肾：肾血流量肾：肾血流量水钠潴留，尿量水钠潴留，尿量；急性肾衰。；急性肾衰。护理评估护理评估1护理诊断护理诊断2护理措施护理措施3一、护理评估一、护理评估v（一
3、）健康史（一）健康史 v（二）身心状况（二）身心状况临床表现临床表现 轻度轻度 中度中度 重度重度意识意识神志清楚，精神紧张神志清楚，精神紧张神志尚清楚，表情淡漠神志尚清楚，表情淡漠意识模糊，甚至昏迷意识模糊，甚至昏迷呼吸呼吸增快增快浅促浅促微弱或不规则微弱或不规则血压血压收缩压正常或稍升高，收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩舒张压增高，脉压缩小小30mmHg 收缩压收缩压129.33kpa（7090mmHg）脉压）脉压更小更小20mmHg 收缩压在收缩压在9.33kpa（70mmHg）以下或）以下或测不到测不到脉搏脉搏100次次/分以下，尚有分以下，尚有力力 100200次次/分，较弱分
4、，较弱速而细弱，或摸不清速而细弱，或摸不清 皮色、肢皮色、肢温温苍白、发凉苍白、发凉苍白、发绀苍白、发绀、发冷、发冷青紫、瘀斑青紫、瘀斑、厥冷、厥冷尿量尿量正常或稍少正常或稍少尿少尿少极少或无尿极少或无尿感染性休克的两种临床表现感染性休克的两种临床表现临床表现临床表现冷休克（高阻力型），冷休克（高阻力型），多见，多见，G-为主为主暖休克（低阻力暖休克（低阻力型），型），G+为主为主神志神志躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡清醒清醒皮肤色泽皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发苍白、发绀或花斑样发绀绀 淡红或潮红淡红或潮红皮肤温度皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗温暖、干燥温暖、干燥毛细血管充盈毛细血管充盈时间时
5、间延长延长 12秒秒脉压（脉压（kPa）4（30mmHg）4（30mmHg）尿量（尿量（/h）25ml30ml一、护理评估一、护理评估v（三）辅助检查（三）辅助检查 1.一般实验室检查一般实验室检查（1）血、尿和粪常规检查）血、尿和粪常规检查（2）动脉血气分析）动脉血气分析（3）动脉血乳酸盐测定）动脉血乳酸盐测定（4）血清电解质测定）血清电解质测定（5）血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间测定）血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间测定 一、护理评估一、护理评估一、护理评估一、护理评估v(四四)治疗原则治疗原则 尽快恢复有效循环血量；尽快恢复有效循环血量；积极处理原发疾病；积极处理原发疾病；纠正
6、酸碱代谢紊乱；纠正酸碱代谢紊乱；保护重要脏器功能，预防保护重要脏器功能，预防MODS等等 二、护理诊断二、护理诊断 三、护理措施三、护理措施v（一）急救护理（一）急救护理 1保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 2安置体位：平卧位或中凹卧位安置体位：平卧位或中凹卧位 3快速扩充血容量：建立静脉通道快速扩充血容量：建立静脉通道 4处理创伤、出血处理创伤、出血 5其他措施：如镇静、止痛、保暖等。其他措施：如镇静、止痛、保暖等。三、护理措施三、护理措施v(二二)一般护理一般护理 1体位：平卧位或中凹位。体位：平卧位或中凹位。2做好基础护理：预防压疮发生。做好基础护理：预防压疮发生。3保持呼吸道通畅和吸氧：氧
7、流量保持呼吸道通畅和吸氧：氧流量6 8L/min。4维持正常体温：禁忌使用热水袋、电热毯维持正常体温：禁忌使用热水袋、电热毯等。等。5防止损伤和感染防止损伤和感染三、护理措施三、护理措施1、扩充血容量的护理、扩充血容量的护理 根据血压及根据血压及CVP监测情况调整输液速度监测情况调整输液速度CVPBP原因原因处理处理低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相心功能不全或血容量相对过多对过多给强心药，纠正酸给强心药，纠正酸中毒，舒张血管中毒，舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正
8、常正常低低心功能不全或血容量不心功能不全或血容量不足足补液试验补液试验*三、护理措施三、护理措施三、护理措施三、护理措施 *补液试验：补液试验：取等渗盐水取等渗盐水250ml，于，于5-10min内静脉滴注。内静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O），则表示心功），则表示心功能不全。能不全。三、护理措施三、护理措施2、血管活性药物、血管活性药物三、护理措施三、护理措施 3纠正代谢紊乱的护理纠正代谢紊乱的护理 首选药物为首选药物为5%碳酸氢钠溶
9、液碳酸氢钠溶液 4维护重要脏器功能的护理维护重要脏器功能的护理（1）应用糖皮质激素和能量合剂）应用糖皮质激素和能量合剂（2）抗凝血药物）抗凝血药物（3）利尿剂）利尿剂5配合医生处理原发疾病配合医生处理原发疾病本章小结本章小结v休克的定义休克的定义v各类休克共同的病理生理基础各类休克共同的病理生理基础v休克的主要临床表现休克的主要临床表现v护理休克病人时主要采取的措施护理休克病人时主要采取的措施自测题自测题vA1/A2型题型题 1观察休克病情变化最简便有效的指标是观察休克病情变化最简便有效的指标是 A生命体征生命体征 B神志神志 C尿量尿量 D皮肤色泽皮肤色泽 E中心静脉压中心静脉压 2纠正休克
10、引起的严重酸中毒，首选药物是纠正休克引起的严重酸中毒，首选药物是 A112%乳酸钠溶液乳酸钠溶液 B5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 C125%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 D稀盐酸稀盐酸 E平衡盐液平衡盐液 3为感染性休克患者迅速纠正血容量不足时，首选为感染性休克患者迅速纠正血容量不足时，首选的液体是的液体是 A以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血 B以胶体溶液为主以胶体溶液为主 C等张生理盐水加代血浆等张生理盐水加代血浆 D葡萄糖溶液加代血浆葡萄糖溶液加代血浆 E全血配合葡萄糖全血配合葡萄糖自测题自测题4女性，女性，45岁，遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。神志清岁，
11、遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。神志清楚，表情淡漠，口渴，面色苍白，楚，表情淡漠，口渴，面色苍白，BP8060mmHg，脉搏脉搏120次分。估计出血量达次分。估计出血量达 A.400500ml B.600700ml C.8001600ml D.17002400ml E.2400ml 5患者，男性，患者，男性，40岁，腹痛、发热岁，腹痛、发热48小时。神志清楚，小时。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，血压面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，血压80/60mmHg。考虑为。考虑为 A低血容量性休克低血容量性休克 B感染性休克感染性休克 C神经源性休克神经源性休克 D心源性休
12、克心源性休克 E过敏性休克过敏性休克自测题自测题6男性，男性，42岁，感染性休克，岁，感染性休克，CVP 18cmH2O，BP 8060mmHg，尿量，尿量20ml/h，应如何处理，应如何处理 A按原速输液，加利尿剂按原速输液，加利尿剂 B减慢输液减慢输液 C加速输液加速输液 D减慢输液，给强心剂减慢输液，给强心剂 E维持原状维持原状7.女性，女性，85岁，因大量呕血、黑便急诊。既往有冠心病、岁，因大量呕血、黑便急诊。既往有冠心病、肾动脉硬化。立即予输血、补液及相应的止血措施。对肾动脉硬化。立即予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是此患者指导液体入量及
13、输入速度最有意义的参考指标是 A.中心静脉压中心静脉压 B.肘静脉压肘静脉压 C.血压血压 D.心率心率 E.尿量尿量自测题自测题v A3/A4型题型题 （89题共用题干）题共用题干）男性，男性，30岁，胸腹背部大面积烧伤岁，胸腹背部大面积烧伤8小时。查体：小时。查体：BP 6850mmHg，P 120次次/分，分，CVP 2.5cmH2O，尿量，尿量15ml/h，诊，诊断为烧伤并发休克。断为烧伤并发休克。8应立即为患者采取的治疗措施是应立即为患者采取的治疗措施是 A扩充血容量扩充血容量 B应用强心药应用强心药 C纠正酸中毒纠正酸中毒 D给予糖皮质激素给予糖皮质激素 E使用血管活性药物使用血管
14、活性药物 9对该患者的护理措施不正确的是对该患者的护理措施不正确的是 A快速补液快速补液 B安置半卧位安置半卧位 C观察生命体征观察生命体征 D记录尿量记录尿量 E适当保暖适当保暖外科护理外科护理 第第4章章 麻醉病人的护理麻醉病人的护理 学习目标学习目标v知识目标：知识目标：1.掌握：麻醉前胃肠道准备及药物准备、局麻药中毒的原因与处理。2.熟悉：全麻及椎管内麻醉病人并发症及观察要点、常用局麻药的特点、使用浓度及剂量。3.了解：麻醉分类、麻醉方法选择。v技能目标：技能目标：学会局麻药配制、全麻及椎管内麻醉病人手术后体位摆放；学会局麻药中毒的护理。v情感目标：情感目标：激发护理情感，培养职业道德
15、本章重点、难点本章重点、难点v重点:麻醉前准备、麻醉并发症观察、局麻药中毒的原因、表现及护理。v难点：全麻并发症的观察及护理标题（内容目录）标题（内容目录）麻醉概述及分类1临床常用的麻醉方法2麻醉病人麻醉前护理3麻醉病人麻醉后护理4第一节第一节 麻醉概述麻醉概述复合复合麻醉麻醉基础基础麻醉麻醉全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉麻醉麻醉一、全身麻醉一、全身麻醉吸入麻醉吸入麻醉气体或挥发性气体或挥发性麻醉药麻醉药氧化亚氮氧化亚氮异氟烷异氟烷七氟烷七氟烷地氟烷地氟烷 全身麻醉全身麻醉意识消失、镇痛完善、肌肉松弛、无时间限制意识消失、镇痛完善、肌肉松弛、无时间限制麻醉过程复杂、设备技术条件要求高麻醉过程复杂、
16、设备技术条件要求高静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉药静脉麻醉药硫喷妥钠硫喷妥钠丙泊酚丙泊酚依托咪酯依托咪酯氯胺酮氯胺酮复合全身麻醉复合全身麻醉静脉麻醉静脉麻醉+吸入麻醉吸入麻醉全身麻醉全身麻醉气管内插管后，通过麻醉机把吸入全麻药经气管插管送入肺内，经血循环到达中枢而产生麻醉。保持呼吸道通畅，较容易调节麻醉深度操作简单、诱导迅速、对呼吸道无刺激、无环境污染、但无肌松作用，易引起循环、呼吸抑制 综合多种麻醉的优点，减少其不良反应，最大限度的维持生理稳定，提高麻醉的安全性 吸入麻醉吸入麻醉三通接头；螺纹管；吸气活瓣；呼气活瓣；CO2吸收器；呼吸囊二、局部麻醉二、局部麻醉表面麻醉表面麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻
17、醉区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉神经（干）及神经丛阻滞麻醉神经（干）及神经丛阻滞麻醉 局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉三、椎管内麻醉三、椎管内麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔麻醉鞍区麻醉硬膜外腔麻醉骶管麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉第二节第二节 麻醉病人的护理麻醉病人的护理一、麻醉前护理一、麻醉前护理（二）（二）护理诊断与护理诊断与合作性问题合作性问题（一）护理评估（一）护理评估（三）（三）护理目标护理目标（四）（四）护理措施护理措施（一）护理评估（一）护理评估辅助检查心理-社会状况身心状况身心状况健康史健康史（二）护理诊断与合作性问题（二）护理诊断与合作性问题 焦虑和恐惧焦虑和恐惧 担心麻醉与手术的安
18、全性、担心麻醉与手术的安全性、术后疼痛有关术后疼痛有关 缺乏有关麻醉及缺乏有关麻醉及配合麻醉的知识配合麻醉的知识（三）护理目标（三）护理目标了解麻醉及麻醉配合知识 焦虑、恐惧减轻，情绪稳定（四）护理措施（四）护理措施改善身体状况改善身体状况 心理护理心理护理 胃肠道准备胃肠道准备 试验局麻药过敏试验局麻药过敏麻醉前用药麻醉前用药 其他常规准备其他常规准备皮肤准备、排尿；摘除义齿、戒指等；擦除口红或腮红 措施胃肠道护理胃肠道护理小儿禁食4小时8小时禁饮2小时3小时成人禁食12小时禁饮4小时6小时 麻醉前用药种类麻醉前用药种类 催眠药催眠药苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.1g 抗胆碱药抗胆碱药阿托品0.3
19、mg0.5mg 镇静安定药镇静安定药地西泮地西泮5mg麻醉性痛药麻醉性痛药 消除病人消除病人紧张焦虑、紧张焦虑、恐惧情绪，恐惧情绪，保持平稳的保持平稳的情绪顺利配情绪顺利配合麻醉与手合麻醉与手术术 1麻醉前用药的目的麻醉前用药的目的2 抑制唾液及气道腺体抑制唾液及气道腺体的分泌，保持呼吸道的分泌，保持呼吸道通畅；通畅；对抗副交感神经（迷对抗副交感神经（迷走神经）反射走神经）反射 3 提高病人的疼痛提高病人的疼痛阈值阈值 增强麻醉的镇痛增强麻醉的镇痛效果效果 减少麻醉药的用减少麻醉药的用量及毒性反应；量及毒性反应；全身麻醉病人的护理全身麻醉病人的护理二、麻醉后护理二、麻醉后护理呼吸系统：呼吸系统
20、：误吸/呼吸道梗阻/低氧血症循环系统：循环系统：低血压/高血压/心律失常神经系统：神经系统：高热高热/抽搐和惊抽搐和惊厥厥/苏醒延迟或不苏醒延迟或不醒醒其他：其他：体温过低体温过低/恶心呕恶心呕吐吐循环系统呼吸系统意识状态体温末梢循环尿量瞳孔变化体位饮食 防止意外伤害 生命体征监测 吸氧保持呼吸道通畅 病情观察病情观察 并发症并发症一般护理一般护理 局麻后护理局麻后护理中毒原因量过大/浓度过高误注入血管吸收过快病人体质虚弱药物相互影响神经系统轻：嗜睡/眩晕/多语/燥动重：意识不清/抽搐或惊厥心血管系统血压下降/房室传导阻滞/心搏骤停配合抢救停用局麻药/吸氧兴奋多语/安定抽搐/惊厥/硫苯妥钠静注
21、低血压/麻黄碱心动过缓/阿托品呼吸心跳停止/CPR预防措施禁超限/用最低有效浓度回抽无血后注射剂量个体化局麻药加肾上腺素局麻前镇静安定药 椎管内麻醉后护理椎管内麻醉后护理椎管内麻醉椎管内麻醉体位体位腰麻腰麻:去枕平卧6h8h硬膜外麻硬膜外麻:平卧4h6h吸氧吸氧 并发症全脊髓麻醉呼吸抑制血压下降心动过缓尿潴留头痛恶心呕吐麻醉小结麻醉小结v 麻醉可分为全身麻醉、局部麻醉和椎管内麻醉。v 全麻病人意识消失、镇痛全、肌肉松，应用最广泛，对病人生理的影响也最大，常引起呼吸、循环系统及中枢神经系统的并发症如呕吐误吸、呼吸道梗阻、低血压、高血压、心律失常、心脏停搏、高热等；v 局部麻醉简单易行、安全有效、
22、并发症少，适用于表浅、局限的手术，最多见的并发症是局麻药的毒性反应；v 椎管内麻醉可在麻醉过程中保持病人意识清醒，对呼吸、循环系统的影响较轻，主要应用于腹部及下肢手术，并发症主要有全脊髓麻醉、呼吸抑制、血压下降、恶心呕吐、头痛、尿潴留等。v 在护理麻醉病人时主要采取做好麻醉前准备、密切观察病情变化、防治并发症、防止意外损伤以及做好一般护理和心理护理。自测题自测题v1麻醉前禁食，禁饮最主要目的是 A利于于术中操作 B.防止术后便秘 C防止术后腹胀 D.防止术后尿潴留 E.防止术中呕吐误吸v2全麻病人完全清醒的标志是 A.眼球活动 B.呼吸加快 C.呻吟，转动 D.睫毛反射恢复 E.正确回答问题v
23、3全脊髓麻醉的主要危险是 A.低血压 B.剧烈头痛 C.麻醉作用持久 D.呼吸心跳骤停 E.损伤脊髓v 4维持全麻病人的呼吸功能，下列不妥的是 A.舌后坠应拖起下颌 B.抽吸咽喉分泌物 C.喉痉挛立即作人工呼吸 D.牵拉内脏时呕吐应暂停手术 E.呕吐时应放低头部并转向一侧v 5.护理全麻未清醒病人时，一般多少时间测一次血压、呼吸、脉搏 A.1分钟5分钟 B.510分钟 C.10分钟15分钟 D.15分钟30分钟 E.30分钟60分钟v 6.吸入性全身麻醉不可缺少的术前用药是 A苯巴比妥钠 B.安定 C.阿托品 D.吗啡 E.异丙嗪 v 7.一成年女性病人，拟行阑尾切除术，在腰麻开始后不久，收缩
24、压从麻醉前14.7kPa（100 mmHg）下降至11.7kPa（88mmHg），应从静脉输液加入下列何种药物 A.间羟胺 B.麻黄碱 C.肾上腺素 D.多巴胺 E.去甲肾上腺素v8.能产生镇痛而意识清醒的静脉麻醉药是 A.芬太尼 B.硫喷妥钠 C.氯胺酮 D.丙泊酚 E.依托咪酯v9.用1%普鲁卡因作局部浸润麻醉，一次用量不宜超过 A.10ml B.40ml C.60ml.D.80ml E.100mlv10.下列哪项不是麻醉的目的 A.消除疼痛 B.使肌肉松弛 C.预防术后感染 D.配合手术 E.保证病人术中安全 v11.引起局麻药毒性反应的原因,错误的是 A药液浓度过高 B.一次用药量过大
25、 C.病人耐受力低 D.药液注入血管 E.麻醉部位血供较差A3/A4型题型题（1214题共用病例）v 男性，22岁，拟于局部浸润麻醉下行背部脂肪瘤切除术。v 12该病人麻醉最应该使用的药是 A哌替啶 B.阿托品 C.苯巴比妥钠 D.异丙嗪 E.吗啡v 13.该病人麻醉首选的局麻药是 A.0.3%丁卡因 B.0.5%普鲁卡因 C.1%普鲁卡因 D.0.25%罗哌卡因 E.0.5利多卡因%v 14临床施行此手术时，常在局麻药中加入1：20000的肾上腺素，其目的错误的是 A.收缩麻醉区血管 B.减少局麻药吸收 C.延长麻醉时间 D.减少局麻药中毒机会 E.增强麻醉效果（1517题共用病例）v 男性，62岁，腰麻下行肛瘘切除术v 15腰麻穿刺最常用的椎间隙通常是 AT12L1 B.L1L2 C.L2L3 D.L3L4 E.L5S1v 16该病人在腰麻注入局麻药后，先感胸闷，继而心慌，烦躁、恶心、呕吐，血压下降，随后呼吸困难，首先考虑 A.中毒反应 B.过敏反应 C.注药过快 D.剂量过大 E.平面过高 v 17为预防腰麻术后头痛，该病人应采取的措施是 A.保持环境安静 B.减少术中输液量 C.术后垫枕平卧4小时 D.术后去枕平卧6小时8小时 E.做好麻醉前心理准备
