1、 儿科病情观察儿科病情观察 护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。儿科护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患儿的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患儿的抢救赢得时间。一、一、观察方法观察方法 二、观察内容二、观察内容 一、观察方法一、观察方法-1 通过视、触、叩、听等感觉器官观察 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患儿的意识
2、、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。一、观察方法一、观察方法-2-2 通过医疗仪器设备、辅助工具观察 如心电监护仪监测生命体征 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。一、观察方法一、观察方法-3 通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察 可获取有关病情变化的信息。一、观察方法一、观察方法-4 通过与患儿及其家属沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。二、观察内容 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应（一）生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对
3、稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35 或突然升高达39以上 提示病情严重。脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。如成人脉搏少于60次/min或多于140次/min（儿童见表1）出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。表1 各年龄阶段小儿呼吸和脉搏（次/min)年龄呼吸脉搏新生儿40451201401岁以下304011013023岁253010012047岁202580100814岁18207090呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出
4、现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min（儿童见表1）都是病情严重的征象。血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa)（儿童见表2，收缩压高于此标准20mmHg为高血压，低于此标准20mmHg为低血压。）以下或血压时高时低，均为异常的表现。表2 小儿血压正常值（mmHg)年龄收缩压舒张压新生儿6070收缩压2/31岁7080收缩压2/32岁年龄2+80收缩压2/3（二）意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏
5、捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。意识障碍：凡影响大脑活动的疾病均会引意识障碍：凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。起不同程度的意识改变。意识障碍的程度可分为：意识障碍的程度可分为：1.1.嗜睡嗜睡 2.2.意识模糊意识模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷 1.嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。2.2.意识模糊意识模糊 意识障碍程度意识障碍程度较嗜睡深较嗜睡深，对周围，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，情淡漠，对时间、地点、人物的定对时间、地点、人物的
6、定向力完全或部分障碍向力完全或部分障碍。3.3.昏睡昏睡 接近不省人事接近不省人事的意识状态，病人处的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，被唤醒，醒后答非所问醒后答非所问，且很快又入，且很快又入睡。睡。4.4.昏迷昏迷 是是严重严重的意识障碍，也是病情危急的意识障碍，也是病情危急的信号。的信号。按其程度可分为：按其程度可分为：（1 1）浅昏迷）浅昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷 深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激对周围事物及声光刺激
7、均无反应，对强烈刺对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机体呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留（三）瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重 要指征。应观察瞳孔的大小、形
8、状、对光反应与对称性。正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。异常瞳孔的变化 双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、常见于 颅脑损伤、颠茄类药物中毒 及濒死状态。双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者（四）一般情况 表情与面容 皮肤与粘膜 姿势与体位 饮食与营养 呕吐物与排泄物
9、1表情与面容 疾病可使人的面容与表情 发生变化。如面颊潮红、面色苍白、表情淡漠、双目无神等。急性病容：急性病容：如面颊潮红、口唇干燥、呼吸粗如面颊潮红、口唇干燥、呼吸粗 大、皮肤发热等征象。大、皮肤发热等征象。见于疟疾、大叶性肺炎等。见于疟疾、大叶性肺炎等。慢性病容：慢性病容：精神萎糜、目光暗淡、面容憔精神萎糜、目光暗淡、面容憔悴、脸色苍白或灰暗、双眼无神、悴、脸色苍白或灰暗、双眼无神、消瘦无力等。消瘦无力等。见于肺结核、恶性肿瘤等慢性见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的患儿。消耗性疾病的患儿。病危面容：病危面容：面肌消瘦，面色苍白或铅灰，双目面肌消瘦，面色苍白或铅灰，双目无神，眼眶凹陷见于
10、严重休克、大出无神，眼眶凹陷见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的患儿。患儿。2皮肤与粘膜 应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。3姿势与体位 疾病可影响患儿的姿势体位。如急性腹痛时，患儿双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患儿因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。4饮食与营养 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患儿饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患儿的营养状态。危重患儿分解
11、代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。5呕吐物与排泄物 应注意观察患儿呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。性状性状：一般呕吐物为消化液和食物一般呕吐物为消化液和食物,幽门梗阻者呕吐物常为宿食幽门梗阻者呕吐物常为宿食,高位肠梗高位肠梗 阻呕吐物常伴有胆汁阻呕吐物常伴有胆汁,霍乱病患儿呕吐物为米泔水样。霍乱病患儿呕吐物为米泔水样。方式方式：一般性呕吐发生时间有规律性，伴随一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心，吐后胃内恶心，吐后胃内 舒适。舒适。颅内
12、压增高时呕吐呈喷射状。颅内压增高时呕吐呈喷射状。颜色颜色：急性大出血呕吐物呈急性大出血呕吐物呈鲜红色鲜红色；陈旧性大出血呈陈旧性大出血呈咖啡色咖啡色；胆汁反流呈胆汁反流呈黄绿色黄绿色。味味：一般情况下呕吐物呈酸味；一般情况下呕吐物呈酸味；滞留胃内时间较长呈腐臭味；滞留胃内时间较长呈腐臭味；含有大量胆汁呈苦味；含有大量胆汁呈苦味；低位性肠梗阻时呈粪臭味；低位性肠梗阻时呈粪臭味；胃出血时呈腥味。胃出血时呈腥味。（五）治疗后反应的观察 用药后反应 特殊治疗后反应 1.用药后反应 护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。如高热患儿给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况；1.用
13、药后反应 用利尿剂的患儿应观察尿量及有无电解质紊乱的现象；应用青霉素的患儿应注意观察有无过敏反应等。2.特殊治疗后反应 危重患儿常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血、手术等。无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。2.特殊治疗后反应 如吸痰时观察患儿的缺氧情况；吸氧后观察患儿缺氧程度的改善；输血后观察有无输血反应；放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量；手术后观察血压、伤口及出血等情况。（六）心理反应 护士应注意观察患儿及家属的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患儿、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患儿早日康复。儿科夜班病情观察重点 多年来，病情观察是护理工
14、作者重要基本功，特别是对儿科的病患儿，因为患儿本身不能主诉自己的病史，所以需要护士更加仔细的观察，特别是夜班。除了做好一般的病情观察之外还要针对儿科的特殊性，做好以下几点：一、全面掌握整个病区患儿的病情，做到重点观察。比如病重患儿、发热患儿、腹泻患儿、补液患儿、病情当天有变化的患儿等，要密切关注。病重患儿：密切观察患儿生命体征，意识状态等。发热患儿：积极采取降温措施，严密观察有无高热惊厥的征象，出汗多时注意有无虚脱。腹泻患儿：记录大便次数、量、形态、有无脱水、皮肤弹性、囟门、意识改变等。补液患儿：根据病情、年龄严格控制速度，保持静脉通道的通畅，特别是一些特殊药物：如多巴胺，钙剂，氯化钾溶液等，黄疸的患儿更要加强巡视。二、巡视时检查患儿静脉留置针是否固定，严防在夜间脱落。三、保证患儿的安全，加床栏、防坠床。四、病情观察都应该针对不同患儿、不同病种、不同病情制定有针对性的计划。
