1、2022-9-30急性中毒的救治急性中毒的救治2022-9-3022014年2月，国家卫计委报告：2013年全国食物中毒事件152起，中毒5559人，死亡109人。2022-9-303中毒概念进入人体的化学物质达到中毒量产生组织和器官损害引起的全身疾病称为中毒（poisoning）。引起中毒的化学物质称为毒物（poison）。2022-9-304中毒机制 局部刺激和腐蚀组织和器官缺氧麻醉作用抑制酶的活力干扰细胞或细胞器功能竟争相关受体2022-9-305皮肤黏膜皮肤黏膜眼部眼部神经系统神经系统呼吸系统呼吸系统循环系统循环系统泌尿系统泌尿系统血液系统血液系统消化系统消化系统2022-9-306
2、2022-9-3012急性中毒的治疗2022-9-3013治疗原则脱离中毒环境紧急复苏和对症支持阻止毒物继续吸收 清除已吸收毒物 特效解毒剂应用 防止并发症2022-9-3014 紧急复苏和对症支持CPR呼吸道维持呼吸循环功能保护肝肾脑功能,保持水电解质酸碱平衡抗惊厥2022-9-3015立即终止毒物接触撤离现场清洗2022-9-3016阻止毒物继续吸收 催吐 物理法 药物法洗胃导泻灌肠禁忌：昏迷、惊厥、休克、腐蚀物、无呕吐反射禁忌：强腐蚀物、食管静脉曲张并发症：胃穿孔、胃出血，吸入性肺炎，窒息2022-9-3017促进已吸收的毒物排出补液、强化利尿和改变尿液酸碱度供氧血液净化血液透析 腹膜透
3、析 血液灌流 换血或成份输血疗法 血浆置换 连续性动静脉血液透析过滤 血液透析+血液灌流 2022-9-3018解毒药有些药物对某些中毒具有特殊的解毒作用，如金属及其化合物中毒用二巯丙醇（BAL）、依地酸钙钠（EDTA CaNa2）。有机磷农药中毒用氯磷定、阿托品。亚硝酸盐等中毒引起的高铁血红蛋白血症用亚甲蓝（美蓝）等。2022-9-3019常见毒物中毒的拮抗剂2022-9-3021对症治疗维持生命体征的稳定，保证有足够的尿量，保护重要脏器的功能。营养支持，保证热卡的供应，维持水、电解质、酸碱平衡。防治感染。脑水肿、肺水肿、心衰、肾衰、呼吸衰竭、抽搐、疼痛、发热等处理。2022-9-3022急
4、性中毒预后判断影响预后的因素 中毒途径：血液呼吸道消化道皮肤 毒物剂量：越大越危险 潜伏期：越短越差 毒物损伤中枢及心、肺、肝、肾等器官和造血系统，预后差 中毒就诊时间越长越差 2022-9-3023总结不同毒物中毒机制、临床表现不同，部分中毒有特效解毒剂。不明病因的多系统损害、嗜睡、精神症状、奇怪行为、外伤、心律失常、代谢性酸中毒要想到中毒的可能。职业性中毒或三人以上的集体中毒要及时上报。及时留取标本。有机磷中毒要注意早期洗胃、导泻、复能剂、阿托品化，保持呼吸道通畅。与病人或家属病情交流要留有余地。2022-9-3024有机磷中毒2022-9-3025中毒机制乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续
5、冲动乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动抑制乙酰胆碱酯酶的活性抑制乙酰胆碱酯酶的活性毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状因昏迷和呼吸衰竭而死亡因昏迷和呼吸衰竭而死亡2022-9-3026临床表现急性胆碱能危象：毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms)烟碱样症状(nicotinic symptoms)中枢神经系统症状中间型综合征（intermediate syndrome)迟发性多发神经病(delayed polyneuropathy)2022-9-3027毒蕈碱样症状副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强。临床表现：多汗，流泪、流涕、流涎
6、、口吐白沫，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大小便失禁，视物模糊、瞳孔缩小，心率减慢，咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。2022-9-3028烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌2022-9-3029中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后：出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等。2022-9-3030急性有机磷农药中
7、毒可分为轻、中、重三级：轻度：M样症状 5070%中度：M+N样症状 3050%重度：M+N+CNS症状 30%2022-9-3031局部损害过敏性皮炎、水疱、剥脱性皮炎结膜充血2022-9-3032胆碱能危象Acute cholinergic crisis ACCAcute cholinergic crisis ACC 在急性有机磷中毒患者具有M、N、CNS表现并出现肺水肿，以及中枢神经系统表现如意识障碍等严重情况。2022-9-3033反跳少数有机磷中毒患者经抢救治疗症状明显好转后，胆碱能危象重现，致使病情急骤恶化，甚至死亡。多发生在中毒后2-8天。反跳早期出现面色苍白、精神萎糜、皮肤湿冷
8、、流涎、瞳孔缩小、肌束震颤，但很快出现严重症状，如肺水肿、心肌病、心衰、脑水肿、呼吸停止。2022-9-3034反跳原因1、毒物清除不彻底，使毒物持续被吸收。2、特效解毒药使用剂量不足，停药过早。3、毒物代谢产物的再吸收（乐果、甲胺磷、敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷等）。4、毒物经肝胆管进入胆囊内，在胆囊收缩时随胆汁进入肠道而被吸收。2022-9-3035中间型综合征(IMS)IMS(intermediate syndrome)是AOPP中发生在急性胆碱 能危象症状消失之后，迟发性周围性神经病发生之前的一组以肌无力、麻痹为突出表现的综合征。临床上常因呼吸肌麻痹致呼吸衰竭而病死率高，近年来愈来愈受到重
9、视。2022-9-3036中间型综合征与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功能有关。常发生在急性中毒症状恢复后1-4天。表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪。通常4-18天缓解，严重者发生呼衰死亡。2022-9-3037的分级诊断标准轻型:出现屈颈肌、四肢近端肌肉无力和(或)部分颅神经支配的肌肉无力。重型:出现呼吸肌麻痹和(或)因第及第对颅神经支配肌肉的无力引起上气道通气障碍者。2022-9-3038迟发性多发神经病(OPIDP)多在急性中毒症状消失后2-3周发生。出现感觉、运动型多发性神经病变表现。主要累及肢体末端，下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩。与杀虫剂抑制神经靶酯酶并
10、使其老化有关。2022-9-3039明确的有机磷化合物急性中毒治愈后23周内出现明显周围神经损害征象。感觉障碍往往先于运动障碍出现，受累肢体远端可有麻木、疼痛等各种感觉异常，两侧对称，深、浅感觉障碍均可受损。下肢运动障碍多重于上肢，有不同程度的垂足垂腕，肌张力减低，远端肌无力重于近端，可伴有肌萎缩。发病率11.11%。迟发性多发神经病(OPIDP)2022-9-3040迟发性猝死 AOPP经抢救好转，病情恢复时，突然发生的电击式死亡。发生于中毒后315天。多见于口服中毒患者。有机磷对心脏的迟发性毒作用。心电图表现QT延长、各种心律失常及ST-T的改变。常发生尖端扭转室速诱发室颤而致猝死。202
11、2-9-3041实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）轻度中毒：50%70%中度中毒：30%50%重度中毒：30%以下 毒物分析：呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定 对硫磷对硝基酚 敌百虫三氯乙醇2022-9-3042诊断与鉴别诊断毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史。典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等。实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定。除外中暑、急性胃肠炎、脑炎。必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别。了解有无其它杀虫剂混合中毒。2022-9-3043有机磷中毒治疗紧急处理清除毒物应用解毒药 胆碱酯酶复能药 抗胆
12、碱药对症处理血液净化治疗其它并发症治疗2022-9-3044紧急处理重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧。脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素。2022-9-3045清除毒物 离开现场 清理毒物 清洗皮肤 洗胃 导泻2022-9-3046关于洗胃不应局限于46小时内。只要从患者呼出的气体中能闻到大蒜味，就要洗胃。洗胃是否彻底，以洗出液中无有机磷气味为依据。可用清水、1盐水、2碳酸氢钠溶液。注意：注意：洗胃时，洗胃时，2 2NaHCONaHCO3 3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大1010倍的敌敌畏）；倍的敌敌畏）
13、；1:50001:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）的对氧磷或马拉氧磷）2022-9-3047解毒治疗 复能药（重活化剂）解毒剂种类 抗胆碱药 复方制剂解毒剂应用原则：早期、足量、联合、重复2022-9-3048胆碱酯酶复能剂肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 双复磷DMO4，双解磷TMB4胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显。PAM-I、PAM-Cl对内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好。DMO4对敌百虫、敌敌畏疗效好。ChE复能剂对中毒后24-48h后已老化的无复活作用。20
14、22-9-3049氯磷定可肌内注射，亦可静脉注射，一般推荐肌内注射，如有休克时可缓慢静脉注射（约10分钟）。0.5克氯磷定肌内注射，可使血药浓度达到4mg/ml,最佳血药浓度为914mg/ml,所以维持量每次1.0克较为合适。其半衰期为1.01.5小时，故初始治疗时可每2小时给药1次，同时监测胆硷酯酶活性，达到50%60%(全血胆硷酯酶)停药观察。2022-9-3050氯磷定用量轻度：首次0.50.75g，肌肉注射；必要时24h重复一次，胆硷酯酶活力稳定在50%以上2天后停药。中度：首次0.751.5g，肌肉注射；以后12h重复一次，每次0.51g，胆硷酯酶活力稳定在50%以上2天后停药。重度
15、：首次22.5g，肌肉注射；1h后重复1g，以后每2h给1g，前10小时不少于67g，胆硷酯酶活力稳定在50%以上2天后停药。2022-9-3051（碘）解磷定含肟量少，疗效低，静脉注射过快抑制呼吸中枢，国外已淘汰，国内已少用。2022-9-3052抗胆碱药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用（对中枢作用弱）。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效。应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用。阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留。治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品/长托宁二药合用。阿托品化阿托品化肺部啰音消
16、失皮肤干燥口干瞳孔较前扩大心率增快2022-9-3053阿托品用量2022-9-3054中枢抗胆碱药常用东莨菪碱和苯那辛。这类药物对中枢神经M-chR和N-chR均有明显作用。故有较强的中枢作用。因此，它既能较好地对抗M样症状，又能较好地减轻或消除CNS症状（燥动不安、惊厥和呼吸中枢抑制）。但除东莨菪碱外，其它药物对抗外周的作用比阿托品弱。2022-9-3055中枢、外周性抗胆碱药最近新研制一种抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚(又称长托宁)。2022-9-3056长托宁系新型选择性胆碱药，能通过BBB进入脑内。它能阻断乙酰胆碱对脑内M受体和N受体的激动作用。能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的CNS
17、症状，如惊厥、中枢呼吸循环衰竭和烦躁不安等。在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对M受体的激动作用。对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响；对外周N受体无明显拮抗作用。2022-9-3057药代动力学约0.56小时血药浓度达峰值。消除半衰期约为6-8小时。主要由尿和粪便排泄。首次应同时应用阿托品！IV1min起效，IM15-20min起效。2022-9-3058适应症用于有机磷毒物（农药）中毒急救治疗。中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。2022-9-3059用法用量 肌肉注射，根据中毒程度选用首次用量。轻度中毒 1-2mg(支)，必要时伍用氯解磷定1/2-1支。中度中毒 2-4mg(支
18、)，同时伍用氯解磷定1-2支。重度中毒 4-6mg(支)，同时伍用氯解磷定2-3支。首次应同时应用阿托品！2022-9-3060长托宁救治有机磷中毒的用法用量 中毒程度首次用药剂量（mg/人）重复用药剂量（mg/人）长托宁 氯磷定长托宁氯磷定 轻 度 1201000 10500 中 度 2410001500 125001000 重 度 4615002500 23100015002022-9-3061复方制剂 解磷注射液是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg。能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆
19、碱能受体的作用。轻度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv，重复用药35次。2022-9-3062停药及出院标准中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察。停药1224小时,如ChE活力仍保持在60%以上,可考虑出院。重度中毒者，通常停药观察37天再出院。2022-9-3063对症治疗保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能。肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗。维持酸碱平衡。抗心律失常及营养心肌治疗。正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗。利尿促进毒物排泄。防治感染。全身抽搐者安定静注。2022-9-3064有机磷中
20、毒治疗紧急处理清除毒物应用解毒药 胆碱酯酶复能药 抗胆碱药对症处理血液净化治疗血液净化治疗其它并发症治疗2022-9-3065有机磷中毒治疗紧急处理清除毒物应用解毒药 胆碱酯酶复能药 抗胆碱药对症处理血液净化治疗其它并发症治疗其它并发症治疗2022-9-3066中间综合征氯磷定冲击治疗机械通气血液灌流2022-9-3067 中间综合征氯磷定用量1g肌肉注射，1次/h，共三次；以后1g肌肉注射，1次/2h，共三次；以后1g肌肉注射，1次/4h，直至24h第一日用量共为10克左右；24h后1g肌肉注射，1次/46h，共23天为一疗程。2022-9-3068OPIPD治疗无特效药。血管扩张剂和神经细胞活化剂、营养剂及大剂量族维生素可促进神经组织的血液循环，改善营养代谢，促进神经组织的修复、再生和神经兴奋的传导。使用皮质激素治疗具有良好作用，但对皮质激素的疗效和使用目前仍存在异议。2022-9-3069 有机磷农药中毒反跳的防治1、彻底清除毒物，促进毒物排泄。2、特效解毒药用量要足，反复使用，不过早停药。3、对中毒时间过久者，宜多次输注新鲜全血或部分换血。4、口服中毒者，洗胃后作持续性胆汁引流。2022-9-3070
