1、ERCP+IDUS诊治胰胆疾病十二指肠乳头占位十二指肠乳头占位-病例病例1 男，男，5353岁，体检发现胆总管结石岁，体检发现胆总管结石 ALT 218IU/L AST128IU/L TB23.1umol/LALT 218IU/L AST128IU/L TB23.1umol/L MRCPMRCP：胆总管结石：胆总管结石ERCP:ERCP:胆总管下段充盈缺损伴乳头组织胆总管下段充盈缺损伴乳头组织增生，完成增生，完成ERC+IDUS+ENBDERC+IDUS+ENBD病理：十二指肠乳头粘膜慢性炎伴轻病理：十二指肠乳头粘膜慢性炎伴轻度不典型增生度不典型增生十二指肠乳头占位十二指肠乳头占位-病例病例2
2、 2 女，女，6565岁，间歇性中上腹痛岁，间歇性中上腹痛5 5月余月余 ALT 54IU/L AST 33IU/L ALT 54IU/L AST 33IU/L T-BIL25.3umol/L T-BIL25.3umol/L B B超：胆囊肿大，胆总管扩张，内密度不均超：胆囊肿大，胆总管扩张，内密度不均匀，结石可能，主胰管扩张匀，结石可能，主胰管扩张 MRCP:MRCP:胆囊增大，胆总管轻度扩张，胰管扩胆囊增大，胆总管轻度扩张，胰管扩张，十二指肠壶腹部占位可能张，十二指肠壶腹部占位可能十二指肠乳头肿大（乳头十二指肠乳头肿大（乳头癌？）癌？）慢性胰腺炎伴胰管多发结慢性胰腺炎伴胰管多发结石石胰尾段
3、分支胰管囊状扩张胰尾段分支胰管囊状扩张完成完成ERCP+IPPS+TPCS+ERCP+IPPS+TPCS+ERPB+ERBDERPB+ERBD病理：十二指肠乳头腺癌病理：十二指肠乳头腺癌胰管内粘液性肿瘤胰管内粘液性肿瘤 IPMT-IPMT-病例病例1 1胰管内粘液性肿瘤胰管内粘液性肿瘤 IPMT-IPMT-病例病例1 1胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMTIPMT）交界）交界性（性（HEHE染色，免疫组化染色，免疫组化CK19+CK19+）胰管内粘液性肿瘤胰管内粘液性肿瘤 IPMT-IPMT-病例病例2 2 男，男，7272岁岁 反复中上腹痛反复中上腹痛7 7年，伴
4、腹泻、发热，加重年，伴腹泻、发热，加重3 3月月胆总管占位性病灶胆总管占位性病灶-病例病例1 1 男男,82岁岁,尿色发黄一月余尿色发黄一月余,发热伴腹痛半日发热伴腹痛半日 T-BIL 20.7umol/L D-BIL 4.3umol/L AKP33IU/L,GGT298U/L B超超:胆囊炎胆囊炎,胆囊内胆泥形成胆囊内胆泥形成,胆总管轻度增宽胆总管轻度增宽 腹部腹部CT平扫增强：平扫增强：胆囊炎，胆结石，胆总管胆囊炎，胆结石，胆总管下端管腔稍高密度影，结石可能下端管腔稍高密度影，结石可能 ERCP:胆总管下端充盈缺损（考虑腺瘤可能）完胆总管下端充盈缺损（考虑腺瘤可能）完成鼻胆管造影成鼻胆管造
5、影ERCIDUS腺瘤电灼摘除腺瘤电灼摘除ERBD 术后病理示：胆总管腺瘤术后病理示：胆总管腺瘤胆总管占位性病灶胆总管占位性病灶-病例病例2 2 女，女，8888岁，岁，“皮肤黄染，尿色加深，皮肤皮肤黄染，尿色加深，皮肤瘙痒伴食欲减退，胃纳差一月瘙痒伴食欲减退，胃纳差一月”CA199 228.71u/ml CA199 228.71u/ml T-BIL 415.4umol/L D-BIL240.7umol/L T-BIL 415.4umol/L D-BIL240.7umol/L AKP 546 IU/L ALT105 IU/L AST 110 AKP 546 IU/L ALT105 IU/L AS
6、T 110 IU/LIU/L MRCP:MRCP:胆总管中段狭窄，其上胆总管扩张，胆总管中段狭窄，其上胆总管扩张，肝内外胆管扩张肝内外胆管扩张ERCPERCP：胆总管中段细线样狭窄，结合病史：胆总管中段细线样狭窄，结合病史 考虑恶性狭窄可能，完成考虑恶性狭窄可能，完成ERC+IDUS+EMBEERC+IDUS+EMBE硬化性胆管炎硬化性胆管炎 男男,70,70岁岁,“,“尿色深黄一周余尿色深黄一周余”ALT 79 IU/L AST 70 IU/L T-BIL34.2umol/L ALT 79 IU/L AST 70 IU/L T-BIL34.2umol/L 腹部腹部CT:CT:胆囊炎胆囊炎,胆
7、石症胆石症,肝内外胆管扩张肝内外胆管扩张,胆总胆总管下段密度增高管下段密度增高 ERCP ERCP 胆总管中段偏心性狭窄伴肝内胆管树胆总管中段偏心性狭窄伴肝内胆管树稀少、分支僵硬、节段性狭窄及扩张，结稀少、分支僵硬、节段性狭窄及扩张，结合病史考虑硬化性胆管炎可能大合病史考虑硬化性胆管炎可能大 胆囊管结石胆囊管结石 乳头旁憩室乳头旁憩室 完成完成ERCERCIDUSIDUS探条扩张探条扩张ENBDENBD总总 结结 1胆道结石胆道结石 IDUSIDUS对于诊断胆管结石有较高的诊断准确度，可对于诊断胆管结石有较高的诊断准确度，可作为作为ERCERC的补充诊断措施。的补充诊断措施。ERCERC联合联
8、合IDUSIDUS对于胆道对于胆道疾病的诊断准确率高于单纯的疾病的诊断准确率高于单纯的ERCERC检查，提高胆管检查，提高胆管结石的诊断特异性和敏感度，对于临床怀疑胆管结石的诊断特异性和敏感度，对于临床怀疑胆管结石的病例，可避免不必要的治疗干预，且不会结石的病例，可避免不必要的治疗干预，且不会增加术后并发症的发生率增加术后并发症的发生率 总总 结结2 2壶腹部占位壶腹部占位 IDUSIDUS可显示十二指肠乳头层次不清、消失、中断或增厚，可显示十二指肠乳头层次不清、消失、中断或增厚，不均匀低回声肿瘤声像，包绕管道形成环形或不规则形肿不均匀低回声肿瘤声像，包绕管道形成环形或不规则形肿块块 IDUS
9、IDUS还可显示胆管内支架的安置状态以及支架与胆管接触还可显示胆管内支架的安置状态以及支架与胆管接触的紧密程度，以及支架安装部位的准确性，支架上下端有的紧密程度，以及支架安装部位的准确性，支架上下端有无肿瘤侵入及胆管癌放射治疗的效果等无肿瘤侵入及胆管癌放射治疗的效果等 结合上腹部结合上腹部CTCT或或MRIMRI等影像学资料，等影像学资料，IDUSIDUS对乳头癌浸润度的对乳头癌浸润度的判断对治疗方法的选择具有指导意义判断对治疗方法的选择具有指导意义 IDUSIDUS作为有独特价值的术前判断乳头癌浸润度的检查手段，作为有独特价值的术前判断乳头癌浸润度的检查手段，缺点是对乳头开口严重狭窄者或无法
10、将微探头插入胆管者，缺点是对乳头开口严重狭窄者或无法将微探头插入胆管者，则不能行则不能行IDUSIDUS总总 结结3 3胆管狭窄及扩张胆管狭窄及扩张 ERCERC结合结合IDUSIDUS能更好地显示胆管周围组织能更好地显示胆管周围组织 与狭窄病变的关系，明确胆管本身疾病或与狭窄病变的关系，明确胆管本身疾病或胆管外疾病，并对胆管癌的进展和胆管狭胆管外疾病，并对胆管癌的进展和胆管狭窄的程度作出判断，可用于鉴别胆管狭窄窄的程度作出判断，可用于鉴别胆管狭窄的良恶性的良恶性可提供术前诊断、恶性肿瘤可提供术前诊断、恶性肿瘤TNM TNM 分期等分期等结合结合ERCPERCP下细胞刷病理等检查可达到更理下细
11、胞刷病理等检查可达到更理想的诊断效果想的诊断效果 总总 结结3 3胆管炎胆管炎 ERCERC结合结合IDUSIDUS可见胆管壁增厚，主要为第可见胆管壁增厚，主要为第二层增厚，但其三层结构清楚。二层增厚，但其三层结构清楚。胆管炎伴有胆管结石、慢性胰腺炎等，可胆管炎伴有胆管结石、慢性胰腺炎等，可致胆管狭窄及扩张，致胆管狭窄及扩张，IDUSIDUS可显示狭窄部或可显示狭窄部或扩张部的部位、长度、性质及该部位周围扩张部的部位、长度、性质及该部位周围毗邻结构，胆管炎管壁呈均一肥厚，可与毗邻结构，胆管炎管壁呈均一肥厚，可与癌肿浸润胆管壁鉴别。癌肿浸润胆管壁鉴别。总总 结结4 4胆囊管癌胆囊管癌 侵犯到总胆
12、管，单纯的侵犯到总胆管，单纯的ERCERC下局部胆管表下局部胆管表现为匙形表现现为匙形表现(spoon-like appearance)(spoon-like appearance)，结合结合IDUSIDUS表现为阴性汇合迹象表现为阴性汇合迹象(the(the negative confluence sign)negative confluence sign)就更具特征性就更具特征性表现。表现。ERCPERCP联合联合IDUSIDUS可较准确判断恶性胆道梗阻可较准确判断恶性胆道梗阻的病例是否存在肿瘤侵犯、阻塞胆囊管的病例是否存在肿瘤侵犯、阻塞胆囊管总总 结结5 5 慢性胰腺炎慢性胰腺炎(CP)
13、(CP)存在胰腺实质及胆道改变，存在胰腺实质及胆道改变，ERCPERCP联合联合IDUSIDUS同时显示胰管同时显示胰管及胰实质的变化，从而获取更可靠的及胰实质的变化，从而获取更可靠的CPCP影像学信息。影像学信息。IDUSIDUS不仅能清楚地显示胰管的扭曲与扩张，而且由于探头的高不仅能清楚地显示胰管的扭曲与扩张，而且由于探头的高分辨率和直接置入胰管，使得胰实质的细微变化和胰管分分辨率和直接置入胰管，使得胰实质的细微变化和胰管分枝的表现也能清晰显示枝的表现也能清晰显示 胰腺囊性病变胰腺囊性病变 IDUSIDUS不但能检出直径小于不但能检出直径小于1cm 1cm 的病灶，并且还能依据其形的病灶，
14、并且还能依据其形态、囊壁和厚薄以及是否与胰管交通等作出假性囊肿、粘态、囊壁和厚薄以及是否与胰管交通等作出假性囊肿、粘液肿瘤性囊肿、浆液性囊肿和胰岛细胞瘤坏死性囊肿的鉴液肿瘤性囊肿、浆液性囊肿和胰岛细胞瘤坏死性囊肿的鉴别别总总 结结6 6胰腺占位性病灶胰腺占位性病灶 腔内超声检查腔内超声检查(IDUS)(IDUS)与与ERCPERCP相结合，对早期胰腺癌的诊相结合，对早期胰腺癌的诊断有独特的价值，对胰腺癌浸润情况的判断亦有一定的价断有独特的价值，对胰腺癌浸润情况的判断亦有一定的价值，特别是值，特别是IDUSIDUS对早期胰腺癌尚未累及胰管引起胰管狭窄对早期胰腺癌尚未累及胰管引起胰管狭窄时显示出较
15、高的诊断价值。时显示出较高的诊断价值。小胰癌与局灶性胰腺炎的鉴别要点是小胰癌小胰癌与局灶性胰腺炎的鉴别要点是小胰癌IDUSIDUS呈主胰呈主胰管内侧全周性低回声增厚，而局灶性胰腺炎管内侧全周性低回声增厚，而局灶性胰腺炎IDUSIDUS表现为正表现为正常胰腺回声。常胰腺回声。IDUSIDUS能更好地反映局限性病变，如局限扩张的主胰管或能更好地反映局限性病变，如局限扩张的主胰管或囊壁结节、囊内间隔，囊壁结节、囊内间隔，ERCPERCP结合结合IDUSIDUS检查可提高对检查可提高对IPMTIPMT的的诊断准确性诊断准确性 总总 结结7 7局限性局限性超声图像毕竟仍属间接影像依据，对操作者的具超声图像毕竟仍属间接影像依据，对操作者的具体临床经验要求甚高且操作难度较大，难免会造体临床经验要求甚高且操作难度较大，难免会造成误差成误差目前超声小探头的频率相对较高，以致其探测范目前超声小探头的频率相对较高，以致其探测范围距离有限，虽然对胰腺实质有很好的显示，但围距离有限，虽然对胰腺实质有很好的显示，但对周围结构和血管的显示则不够理想对周围结构和血管的显示则不够理想探头插入胰管操作有一定难度有时因为乳头受探头插入胰管操作有一定难度有时因为乳头受肿瘤压迫变位、变形或胰管扭曲、狭窄等，均可肿瘤压迫变位、变形或胰管扭曲、狭窄等，均可能导致能导致IDUSIDUS检查失败检查失败。
