1、对粘膜相关淋巴组织淋巴瘤再认识与思考 朱军 淋巴肿瘤科 2008.7.26 郑州可能存在的问题与误区l胃肠来源的淋巴瘤都是MALT淋巴瘤？lMALT淋巴瘤就是胃淋巴瘤？lMALT淋巴瘤都可以抗HP治疗？l为什么抗HP治疗疗效不好？l手术和放疗的地位？l如何化疗？边缘带淋巴瘤的类型 Marginal-Zone B cell lymphomal结外MZL 7-8%（B-NHL）I-II期占60-74%同时发生多部位MALT淋巴瘤约11-23%胃MALT淋巴瘤占45-56%非胃MALT淋巴瘤 眼，甲状腺，肺，肠，皮肤，乳腺等l淋巴结MZL 2%l脾MZL 90%l抗生素清除HP后，5080%早期胃M
2、ALT淋巴瘤消退l当HP重新感染后，病变又可能会再次出现 非胃MALT淋巴瘤与感染l干燥综合征和桥本氏甲状腺炎与涎腺和甲状腺MALT淋巴瘤为正常人70倍。l鹦鹉热衣原体（C.psittaci）与眼及其附件MALT淋巴瘤l艾滋病患者易并发多器官MALT淋巴瘤lSjogrens syndrome与肺与肺MALT淋巴瘤 l器官移植后免疫抑制剂治疗患者本病发生率达210%l有文献认为HP感染和眼结膜及肠道MALT淋巴瘤有关lBorrelia burgdorferi infection与皮肤MZL有关 Ferreri 2004 Roggero 2000诊断要点l内镜检查及活检l手术lB超或CT引导下穿刺
3、活检l呈散在多点分布和粘膜下病变的特点l应不同部位多点或多次活检及深取l影像学检查 超声内镜 胶囊内镜胃肠淋巴瘤影像学特点l影像学类型为肿块型、溃疡型、浸润型和结节型l粘膜下肿瘤，管壁伸展受限程度相对较轻lCT表现为弥漫性胃壁增厚，累及胃多个部位。l与胃癌不同的是，淋巴瘤胃壁的增厚与胃腔狭窄不成比例，很少引起梗阻l小肠淋巴瘤的CT表现主要为多发的节段性的肠壁显著增厚，但肠腔狭窄并不明显，而呈“动脉瘤样扩张”l病变多位于回肠末端l继发性肠套叠较常见常用影像学方法比较lX线平片多用来评价淋巴瘤相关的合并症，如胸腔积液、骨折、溶骨性骨破坏、小肠梗阻等l超声用以评价浅表及深部淋巴结是否受累l超声引导下
4、穿刺活检lMRIlPET分期可改变约1540的分期l对淋巴结受累的评估，PET/CT和增强CT的敏感性为98%和88，特异性为100和86。胃MALT淋巴瘤l非特异性上消化道症状l内镜示溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚l临床多为I-II期，淋巴结累及少中位年龄约67-69岁。l最常受侵部位胃体部64%，胃窦43%。20-30%为多灶病变lHP检测 胃粘膜活检组织病原学检测 快速尿素酶试验13C或14C尿素呼气试验 血清学检查 粪便病原学检测 治疗原则lIE期HP阳性患者首先给予标准的三联抗HP治疗 lIEHP 阴性或IIE患者可选择局部放疗，或利妥昔单抗+化疗l若无明显症状HP阴性1-II期患者也可进
5、行试验性抗HP治疗l无HP感染或晚期胃MALT淋巴瘤的有效治疗方法包括手术、放疗和化疗 无治疗指征的无症状患者可观察 存在器官功能受损、出现出血、穿孔、肿块、持续进展或患者要求治疗、可入选临床试验或化疗l需要注意化疗中激素的应用l胃MALT淋巴瘤5年总生存率从80-95%。抗HP治疗方案基本原则l质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）两种抗生素）两种抗生素l含低剂量铋剂的三联疗法含低剂量铋剂的三联疗法l当三联疗法失败时用四联疗法当三联疗法失败时用四联疗法PPI标准剂量含铋三联标准剂量含铋三联l如甲硝唑耐药可用呋喃唑酮代替，剂量0.1g bid1WlLAC洛赛克 20mg Bid 14D阿莫西林
6、1000mg Bid 14D克拉霉素 500mg Bid 14DLAM洛赛克 20mg Bid 14D阿莫西林 1000mg Bid 14D甲硝唑 500mg Bid 14D抗HP治疗胃MALT淋巴瘤临床研究临床研究HP+NHP转阴数转阴数组织学缓解组织学缓解Megraud,Gastroenterol Clin North Am,19936683%达达CR时间约半年Hellmig,Leuk Lymphoma,2005262560%Rollinson,Blood,2003505080%Ye,Blood,200328？50%CR29%PR Doglioni,Lancet,1992908862%St
7、einbach,Ann Intern Med,199934?T1 70%CR T2-3或或N1 42%CR Ruskone,Gut,200146?N0 79%CR N1 56%CR 影响抗HP疗效的因素l依据临床分期的CRR黏膜层 78粘膜下层 43肌层 20淋巴结转移IIE1 无效l基因异常影响NF-kB通路t(11;18)API2/MALT1 40%t(1;14)Bcl-10 核表达t(8;14)c-myc 与向大B细胞转化有关 lHP耐药或治疗不规范放疗的地位与问题l是I-II期MALT淋巴瘤最重要的治疗手段l早期胃MALT淋巴瘤单纯放疗5YOS95%，5YPFS77%l问题定位胃肠道副
8、作用（25-35Gy,1.5cGy/次照射）脏器功能受损，如左肾损伤皮肤毒性，结膜炎，粘膜炎，味觉减退，口干，甲低，放射性肺炎，白内障等放疗的演变l2003年前全腹放疗20GY/3-4W+胃周淋巴结补量20GY/3-4Wl5年OS 期70-85%期 37-40%l胃+胃周淋巴结适形放疗 30-40GY/3-4Wl5年OS 85-100%l胃MALT（EE）淋巴瘤放疗适应症 HP-或抗HP治疗无效 侵及肌层和胃周淋巴结 大肿块 肿瘤残存MALT放疗剂量与疗效作者分期照射剂量OS局控率PFSY.H2008E 4130Gy97.6%5y98%90.6%Isobe2007E 3730.6Gy100%3
9、y97.3%91.9%Suh2006E 5230.6Gy86.9%10y94%3例复发再例复发再放疗控制放疗控制93.1%临床研究临床研究N分期分期照射剂量照射剂量CREFSSchechter,JCO,199882I/II30Gy83%100%27月月Park,Yonsei Med J,20026I30Gy60%100%12月月手术的地位l优点：CR快与高l缺点：全胃切除影响生活质量l用于诊断和出现溃疡，出血、穿孔等急腹症情况急腹症情况l基本不首选手术l手术与非手术的疗效无差别，但生活质量差异大Ann Hematol 2006,85:849-856 肠 MALT 淋巴瘤是胃外最常见的发病部位预
10、后因素骨髓和淋巴结同时受累预后不良预后较好单一部位受侵局限无淋巴结受侵皮肤及眼眶原发无骨髓侵犯提示非胃MALT淋巴瘤以Ann Arbor分期非胃MALT淋巴瘤非胃MALT淋巴瘤的治疗lIEII期患者行期患者行受累野放疗放疗放疗(20-30 Gy)l肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺部位病变可手术肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺部位病变可手术l术后无残留病灶可观察术后无残留病灶可观察l如手术切缘阳性予局部放疗如手术切缘阳性予局部放疗lIII-IV期患者的处理同滤泡淋巴瘤期患者的处理同滤泡淋巴瘤lZinzani等治疗75例IE-IV期非胃肠道MALT淋巴瘤，其中57例IE-IIE期，主要为受累野
11、照射，其5年无进展生存率为71%。lTsang等用30 Gy受累野照射7例IE-IIE期甲状腺MALT淋巴瘤的4年局部控制率和无病生存率均为100%。0510150.000.250.500.751.00Overall survival(years)Stage III(n=131)Stage IV,multiple mucosal sites only(n=9)Stage IV,including bone marrow and nodal disease(n=40)Log rank test,p=0.0001ProbabilityZucca et al,2003 IELSG非胃MALT淋巴瘤的OS小结小结 易多部位浸润，与归巢特性相关，活检应多部较深取材分子遗传学检测帮助判断预后及对治疗的反应根据大细胞数量及Ki67判断肿瘤恶性度及细胞增生指数 多数MALT淋巴瘤发展缓慢，可局部治疗 HP感染与胃MALT淋巴瘤相关当转化的大B细胞形成弥漫或片状区域时按DLBCL处理HP+胃MALT 85%单纯抗生素治疗可缓解HP-抗生素治疗失败的胃MALT对放疗敏感化疗原则同FL展望l病因治疗更加深入l局部治疗更加准确l关注演变l重复活检l注意年龄及并发症l改善生活质量好运零八 淋巴好运北京肿瘤医院北京肿瘤医院 北京大学临床肿瘤学院北京大学临床肿瘤学院 北京市肿瘤防治研究所北京市肿瘤防治研究所
