1、“恩华杯恩华杯”病例演讲病例演讲山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 （青岛）（青岛）麻醉科麻醉科 周金锋周金锋病史摘要病史摘要 患者，男性，79岁，体重62kg；主 诉：左髋关节肿痛活动受限1天；现病史：患者于1天前摔到，伤及左髋部，致左髋关节肿胀，疼痛，活动受限。至我院急诊科，行X线片及CT示“左股骨粗隆间骨折，左髋关节炎，左股骨颈陈旧性骨折”，以“左股骨粗隆间骨折并左髋关节炎”收入院。病史摘要病史摘要 既往史：既往冠心病病史10余年，2019年因心肌梗塞在当地医院住院治疗，行保守治疗；2009年在某医院曾行冠状动脉造影示冠状动脉狭窄，行保守治疗；后多次因冠心病急性发作，住院保守治疗；目前口服
2、波立维、阿司匹林、可定、单硝酸异山梨酯等药物治疗，心绞痛症状每天仍有发生；既往手术史：1990年因外伤致左股骨颈骨折，在当地医院行切开复位内固定术，术后第1、3年取出内固定，后左下肢短缩约4CM，患者扶拐走路，走路跛行。初步诊断：初步诊断：左股骨粗隆间骨折左髋关节骨性关节炎左股骨颈陈旧性骨折并不愈合左股骨头缺血性坏死冠心病 陈旧性心梗，室壁瘤形成 心脏功能IV级术前评估术前评估辅助检查：辅助检查：心电图示：窦性心律，HR70次/min，异常Q波，电轴左偏，ST-T改变；动态心电图示：窦性心律，偶发房早，有时成对，偶发多源性室早，有时成对，ST-T改变，异常Q波，电轴左偏。胸部CT：见右图肺功能
3、检查：轻度限制性通气及弥散功能异常。1.31术前心脏超声术前心脏超声一周后一周后麻醉方式选择麻醉方式选择 神经阻滞麻醉？椎管内麻醉？全身麻醉？麻醉前用药麻醉前用药 目的：轻度镇静，减轻患者焦虑紧张，减少腺体分泌。药物选择：吗啡6mg肌肉注射，术前30min；东莨菪碱0.3mg肌肉注射，术前30min；术中情况术中情况 入室后开放静脉，常规核对，面罩吸氧，咪达唑仑咪达唑仑1mg+舒芬太尼舒芬太尼3ug IV后，桡动脉穿刺置管监测ABP；镇静后血压下降明显（NBP从159/108mmHg降至121/57mmHg,继而ABP降至111/45mmHg）；麻醉诱导：麻醉诱导：利多卡因30mg+舒芬太尼1
4、2ug+罗库溴铵40mg+依托咪酯8mg+去氧肾上腺素（20+20）ug IV,4min后插入气管导管，控制通气。放置中心静脉导管，监测放置中心静脉导管，监测CVP。放置食道超声探头，行放置食道超声探头，行TEE监测。监测。术中情况术中情况术中情况术中情况 麻醉维持：吸入1%七氟烷，静脉泵入丙泊酚15ml/h、右旋美托咪啶20ug/h。静脉泵注去甲肾上腺素0.03ug/kg/min维持血管张力，限制液体输入；疼痛刺激最强时静脉注射地佐辛5mg，七氟烷浓度升高至2%，接PCIA：舒芬太尼70ug+地佐辛10mg+昂丹司琼16mg/100ml。术中情况术中情况术中情况术中情况 关节远端骨髓腔注入骨
5、水泥并置入假体时，ABP迅速降至85/37mmHg，CVP由5mmHg升高至8mmHg，ETCO2由36降至30mmHg；给予去氧肾上腺素40ug+甲强龙40mg IV，升高吸入氧浓度至90%；TEE监测：骨水泥超声征象“暴风雪征”及三尖瓣反流增大；3min后血压缓慢升高，10min左右趋于稳定。约半小时后，近端骨水泥及假体置入，重复以上处理过程。术中情况术中情况术中情况术中情况术中情况术中情况 监测血红蛋白水平，根据需要输注红细胞1.5u；根据心室收缩力及舒张末期容积，适当扩容，调整容量至“正常状态”；逐渐减少去甲肾上腺素用量，最终停药。全程严密监测心室运动状态和容量状态。术中情况术中情况术
6、后随访术后随访 术后送ICU，HR67次/min，BP142/76mmHg。术后1小时，患者意识完全恢复，气管导管耐受良好，尿量150ml。血气分析：PH7.41，PO2 122mmHg，PCO2 41mmHg，Hb 116.3g/L（吸氧浓度40%）。术后2小时引流量200ml；术后第3小时，引流量50ml，拔除气管导管。术后8小时，引流量共计500ml，速度无明显增加，输注红细胞1.5u。血气电解质正常。术后48小时，患者基本恢复正常饮食，转回普通病房。高危心脏合并症患者麻醉讨论与体会高危心脏合并症患者麻醉讨论与体会术前准备与评估术前准备与评估 麻醉前准备：可靠的监测 突发情况的应急准备麻醉诱导：麻醉诱导：镇静 镇痛 肌松麻醉维持：麻醉维持：药物选择 镇痛充分 镇静合理 循环影响 血管活性药物的辅助术中监测术中监测 体温 血气及电解质 有创动静脉压力 TEE 术后管理术后管理 CCU（外科）心脏功能精细化管理 预防肺部并发症 优化出入量平衡 血气电解质酸碱平衡 凝血监测与管理 尽早拔管
