1、子宫肌瘤子宫肌瘤（myoma of uterus）子宫肌瘤 (myoma of uterus)子宫肌瘤发病率在20-30以上发病率发病年龄好发于30-50岁妇女，以40-50岁最多见 子宫肌瘤子宫肌瘤病因病因 与女性性激素有关v肌瘤局部组织对雌激素的高敏感性v孕激素刺激肌瘤细胞核分裂促进肌瘤生长子宫肌瘤子宫肌瘤 病理病理v组织学特点组织学特点皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成，呈涡旋状；含不等量的纤维结缔 组织；细胞大小均匀，呈 卵圆形或杆状；核染色较深；球形实质性包块，单个或多个，大小不一；表面光滑，色淡，质较硬；切面呈灰白色旋涡状结构外被包膜（假包膜）：由肌纤维束和结缔组织组成。子宫肌瘤子
2、宫肌瘤病理病理v大体特点大体特点子宫肌瘤子宫肌瘤变性及分类变性及分类指指子宫失去其原有的的典型结构良性良性玻璃样变：最常见囊性变红色变性：多发于妊娠期、产褥期。表现：剧烈腹痛、发热，检查肌瘤长大、变软。脂肪变性钙化：多见于血供应不足的肌瘤。恶性恶性肉瘤样变性：多发于老年病人。表现：无明原因消瘦、食欲不振等恶病质表现，检查肌瘤迅速长大子宫肌瘤子宫肌瘤 分类分类v根据生长部位：宫体肌瘤（约占90%）宫颈肌瘤（约占10%）子宫肌瘤子宫肌瘤分类分类根据肌瘤与子宫肌壁的关系浆膜下肌瘤，肌壁间肌瘤粘膜下肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤分类分类浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤向宫腔
3、内生长，突出于子宫腔内，肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占与粘膜层直接接触，约占10%-15%10%-15%。此瘤可。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住连，如蒂长可堵住子宫颈子宫颈口或脱出于阴道内。口或脱出于阴道内。v肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占表面，与浆膜层直接接触，约占20%20%表面仅表面仅由子宫浆膜层覆盖。肌瘤继续生长的过程由子宫浆膜层覆盖。肌瘤继续生长的过程中可形成仅有一蒂以子宫相连，称带蒂浆中可形成仅有一蒂以子宫相连，称
4、带蒂浆膜下肌瘤膜下肌瘤。v肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占见，约占6070%。子宫肌瘤子宫肌瘤临床表现临床表现月经改变月经改变压迫症状压迫症状腹痛，腰酸，下腹坠胀腹痛，腰酸，下腹坠胀腹部肿块腹部肿块白带增多白带增多 临床表现临床表现不孕或流产，贫血不孕或流产，贫血1.1.月经改变月经改变壁间肌瘤可因子宫腔变形增大，内膜面积增加而使月经过多肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长或出血不止。肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短。粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和
5、感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血，或脓血性白带、有臭味等。DAC子宫出血是子宫肌瘤最常见症状，表现周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴道出血。最易出血者为粘膜下肌瘤和肌壁间肌瘤，浆膜下肌瘤出血较少 。出血原因：B子宫肌瘤临床表现随肌瘤长大，病人与下腹正中可扪随肌瘤长大，病人与下腹正中可扪.及块物尤其是凌晨膀胱充盈将及块物尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时更容易扪及。子宫推向上方时更容易扪及。壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口
6、有蒂肌血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。病人通常无腹痛，当肌瘤压迫盆腔器官，神经，血管时刻是盆腔淤病人通常无腹痛，当肌瘤压迫盆腔器官，神经，血管时刻是盆腔淤血，出现腰酸，下腹坠胀，月经期加重。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转血，出现腰酸，下腹坠胀，月经期加重。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转时，可引起急性腹痛；肌瘤红变时腹痛剧烈，并发热，恶心。时，可引起急性腹痛；肌瘤红变时腹痛剧烈，并发热，恶心。2.2.腹部肿块腹部肿块3.白带增多白带增多4.4.腹痛，腰酸，下腹坠胀腹痛，腰酸，
7、下腹坠胀子宫肌瘤临床表现子宫肌瘤可压迫输子宫肌瘤可压迫输卵管使之扭曲或致卵管使之扭曲或致官腔变形，影响精官腔变形，影响精子运行，妨碍受精子运行，妨碍受精卵着床，造成不孕卵着床，造成不孕或流产或流产肿瘤压迫邻近肿瘤压迫邻近器官，出现各器官，出现各种压迫症状如种压迫症状如尿频，排尿障尿频，排尿障碍，尿潴留；碍，尿潴留；长期月经过多长期月经过多可引起不同程可引起不同程度的贫血度的贫血 子宫肌瘤子宫肌瘤体征体征子宫呈不规则或均匀性增大，质硬。浆膜下肌瘤子宫表面有球状物，与子宫有蒂相连，可活动。粘膜下肌瘤子宫多均匀性增大。v妊娠子宫妊娠子宫 妊娠试验阳性，超声波有助诊断。v卵巢肿瘤卵巢肿瘤 多为囊性，位
8、于子宫一侧。v炎性肿物炎性肿物 有无感染史。可行后穹窿穿剌。v子宫肌腺病子宫肌腺病 常伴痛经，子宫少超过孕2月。v子宫体癌和子宫颈癌子宫体癌和子宫颈癌鉴别诊断治疗原则v子宫肌瘤 应根据肌瘤的大小，数目，部位，临床症状，患者年龄及生育要求等情况而选择保守治疗或手术治疗。v子宫内膜癌和子宫肉瘤 应根据病情和患者具体情况选择手术，放疗，化疗或激素治疗，可单独或综合应用；早期并以手术为主，晚期并以放疗或药物治疗为主。子宫肌瘤治疗适应证1 1 明显症状明显症状:贫血、压迫引起疼痛或尿潴留等贫血、压迫引起疼痛或尿潴留等;2 2 肌瘤子宫超过妊娠肌瘤子宫超过妊娠3 3个月大小个月大小;3 3 肌瘤生长迅速，
9、有恶性变可能肌瘤生长迅速，有恶性变可能;4 4 肌瘤并发症，如蒂扭转、感染肌瘤并发症，如蒂扭转、感染;5 5 粘膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者粘膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者;6 6 年轻不孕的肌瘤患者年轻不孕的肌瘤患者;7 7 诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别。诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别。治疗1.保守治疗 1、随访观察：肌瘤小、无症状或症状较轻者，尤其是已近绝经期的妇女，3-6个月定期随访。2、药物治疗：肌瘤小于2个月妊娠子宫、症状不明显、近绝经期或全身情况不能耐受手术者在排除子宫内膜癌的情况下，可采用药物对症治疗。多采用雄激素治疗。常用雄激素对抗雌激素，促使子宫内膜萎缩；直接作用于平滑肌
10、，使其收缩而减少出血。保守治疗雄激素 雄激素：雄激素：常用对抗雌激素的作用 1).使内膜不再继续生长，减少充血，因而减少经量。2).抑制垂体，从而抑制卵巢功能，缩短绝经过程。3).抑制肌瘤继续生长，甚至萎缩。常用药二种：常用药二种：1.甲基睾酮片 每日12次，每次510毫克，舍下含服；2.丙酸睾酮注射液 23次/每周，每次25毫克，肌注。每5日1次每月剂量均不宜超过300毫克，以免引起男性化.保守治疗激素v促性腺激素释放激素（GnRH-a）它可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平。适用于治疗小肌瘤，经量增多，绝经过渡期患者。亮丙瑞林，每周皮下注射次，连续使用个月。药费昂贵。停药后肌瘤又慢慢增大。
11、副作用为围绝经期综合征，亮丙瑞林和戈舍瑞林不宜长期连续使用，可导致骨质疏松。v拮抗孕激素药物 米非司酮 与孕激素竟争受体，抗孕激素作用,12.5mg-25mg，每日一次口服,连续个月。子宫动脉栓塞术（Uterine Artery Embolization,UAE）治疗机理：治疗机理：肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺肌瘤结节对子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。子宫动脉栓塞术（UAE)适应证：适应证：症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望症状性子宫肌瘤
12、不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。避免手术或手术风险大者。术前注意事项：术前注意事项：v除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能；除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能；v术前、后测定基础术前、后测定基础FSH及雌激素水平；及雌激素水平；v严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用。用。治疗手术治疗1.1.肌瘤切除术：肌瘤切除术：年轻有希望生育的患者，术前排除子宫肌子宫颈癌前病变后考虑经腹或经腹腔镜切除肌瘤，保留子宫。突出于子宫颈口或阴道内的粘膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜切除。2.2.子宫切除术子宫切除术 肌瘤超过2.5个月妊娠子宫，症状明显、肌瘤生长过快，保守治
13、疗失败的病人。途径：途径：经腹、经阴道。（一）腹式手术（一）腹式手术1.肌瘤切除术：适用35岁以下未婚或已婚未育,保留生育功能2.全子宫切除术：宫颈有慢性炎症或宫颈肌瘤者3.次全子宫切除术：不需保留生育功能,宫颈无变者（二）阴式手术（二）阴式手术：粘膜下肌瘤脱入阴道内全子宫切除手术v 优点优点 全部切除子宫全部切除子宫v 缺点缺点 手术步骤复杂、技术要求高；手术步骤复杂、技术要求高；出血及术中并发症较多；出血及术中并发症较多；破坏了盆底的完整性；破坏了盆底的完整性；阴道缩短，性生活受到影响。阴道缩短，性生活受到影响。部分子宫切除手术v优点优点 -手术简单，出血少手术简单，出血少 -术中术后并发
14、症少术中术后并发症少 -性生活影响少性生活影响少v缺点缺点 -残留宫颈有发生癌变几率残留宫颈有发生癌变几率 -宫颈残端慢性炎症加重宫颈残端慢性炎症加重 筋膜内子宫切除手术筋膜外子宫切除术筋膜外子宫切除术 筋膜内子宫切除筋膜内子宫切除术术筋膜内子宫切除手术v优点优点 最大限度减少对性生活的影响最大限度减少对性生活的影响 保留子宫骶韧带，保持部分盆底支持结构保留子宫骶韧带，保持部分盆底支持结构 膀胱和直肠术中后并发症少膀胱和直肠术中后并发症少 切除宫颈移行带，杜绝残端宫颈癌发生切除宫颈移行带，杜绝残端宫颈癌发生 疑宫骶韧带病变者（如EM)应谨慎选择 子宫切除术开腹路径 应用最为广泛v优点：优点：视
15、野暴露好、操作主动v缺点：缺点：腹部创伤大、对腹腔干扰多、术后病人恢复较慢 适宜情况：适宜情况：p子宫体积大于孕子宫体积大于孕1414周；周；p 盆腔粘连严重；盆腔粘连严重；p有恶性可能。有恶性可能。子宫切除术开腹路径子宫切除术阴道途径v优点：优点：腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低v缺点：缺点：操作空间有限操作空间有限 子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附件病变件病变v适宜情况：适宜情况：-子宫体积在孕子宫体积在孕1414周以下；周以下；-
16、尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者；尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者；v不适宜的情况：不适宜的情况：-盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史；盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史；-附件病变者、子宫阔韧带肌瘤；附件病变者、子宫阔韧带肌瘤；-怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。子宫切除术阴道途径子宫切除术腹腔镜途径 以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露 优点：优点：腹部小切口，具备术微创优点；腹部小切口，具备术微创优点；放大手术解剖视野；放大手术解剖视野；更清楚地识别输尿管；更清楚地识别输尿管；容易接近阴道和直肠；容易接近阴道和直肠；可彻底止血
17、和清除血块。可彻底止血和清除血块。p明确诊断，选择最佳手术方式及范围；明确诊断，选择最佳手术方式及范围；p分离粘连；分离粘连；p可同时切除附件；可同时切除附件；p腹腔镜辅助经阴道子宫切除。腹腔镜辅助经阴道子宫切除。子宫切除术腹腔镜途径v缺点：缺点：手术费用高手术费用高 对器械及手术技术要求高对器械及手术技术要求高 老年患者，一般不主张行腹腔镜手术老年患者，一般不主张行腹腔镜手术 老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同程度障碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性程度障碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性 子宫切除术腹腔镜途径Thank You!v在妊娠期间子宫肌瘤容易发生的变
18、性是在妊娠期间子宫肌瘤容易发生的变性是 A.玻璃样变玻璃样变 B.囊性变囊性变 C.红色变红色变 D.肉瘤变肉瘤变 E.钙化钙化v子宫肌瘤患者与临床症状轻重关系密切的是子宫肌瘤患者与临床症状轻重关系密切的是 A.肌瘤大小肌瘤大小 B.肌瘤数目肌瘤数目 C.肌瘤生长部位肌瘤生长部位 D.肌瘤与肌壁关系肌瘤与肌壁关系 E.肌瘤有无变性肌瘤有无变性 v月经量多或经期延长但周期基本正常，应首先考虑月经量多或经期延长但周期基本正常，应首先考虑 A.子宫内膜癌子宫内膜癌 B.子宫颈癌子宫颈癌 C.子宫肌瘤子宫肌瘤 D.无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 E.宫颈息肉宫颈息肉v产褥妇女，现
19、产后产褥妇女，现产后3天，出现急性腹痛伴发热天，出现急性腹痛伴发热2天，天，腹部包块增大，曾诊断患腹部包块增大，曾诊断患“子宫肌瘤子宫肌瘤”。本例应考。本例应考虑的诊断是虑的诊断是 A.产褥感染产褥感染 B.子宫肌瘤囊性变子宫肌瘤囊性变 C.子宫肌瘤玻璃样变子宫肌瘤玻璃样变 D.子宫肌瘤红色变子宫肌瘤红色变 E.子宫肌瘤恶性变子宫肌瘤恶性变v最常见的子宫肌瘤类型是最常见的子宫肌瘤类型是 A.肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 B.浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤 C.粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤 D.宫颈肌瘤宫颈肌瘤 E.阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤v最常见的子宫肌瘤变性是最常见的子宫肌瘤变性是 A.囊性变囊性变 B.玻璃样变玻璃样变
20、 C.红色变红色变 D.肉瘤变肉瘤变 E.钙化钙化69.不曾扬帆，何以至远方。18.只有经历地狱般的磨练，才能炼出创造天堂的力量。2.人生有两条路，一条需要用心走，叫做梦想；一条需要用脚走，叫做现实。很多时候我们总是低估了自己，对自己不够狠，从而错过了遇到一个更加优秀的自己。逼自己一把，很多事并不需要多高的智商，仅仅需要你的一份坚持，一个认真的态度，一颗迎难而上的决心。33.你要努力成为梧桐，让喜鹊在这里栖息。你要努力成为大海，让百川在这里聚积。4.比我优秀的人都还在努力，我有什么资格说放弃。12.没本事的男人才会要死要活。57.不是想成为，而是要成为。17.不怕万人阻挡，只怕自己投降。22.
21、不做准备的人是准备失败的人！在任何苦难中能发现好的一面！98.与其相信依靠别人，不如相信依靠自己。43.有时间就去做皮肤护理，男人女人都一样，奔过三十就来不及了。86.要改变命运，首先改变自己。2.山高路遥不足惧，最怕贪图安逸心。70.人生充满苦痛，我们有幸来过。5.你生活的起点并不是那么重要，重要的是最后你能到达哪里。39.成功就是一把梯子，双手插在口袋的人是爬不上去的。一、生活是不公平的，不管你的境遇如何，你只能全力以赴。任何时候，不要过分去纠结公平与否，全力以赴，无怨无悔，轻松笑对得与失。10.无论有多困难，都坚强地抬头挺胸，告诉所有人，你并非他们想象的那样不堪一击。76.克服困难，勇敢者自有千方百计，怯懦者只感到万般无奈。3、笑着面临，不去抱怨。悠然，随心，随性，随缘。肯定终身改动的，只在百年后，那一朵花开的时分。14.我们的生命，就是以不断出发的姿势得到重生。80.人生意义的大小，不在乎外界的变迁，而在乎内心的经验。
