1、心脏检查-引自川大崔凯军医生的课件心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件一一安静的环境安静的环境二二适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧三三患者卧位或坐位，检查者在其右侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧四四适宜的听诊器适宜的听诊器 内内 容容一一视视 诊诊二二触触 诊诊三三叩叩 诊诊四四听听 诊诊1.1.视视 诊诊v检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察v视诊内容：视诊内容：心前区心前区 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动心前区隆起与凹陷心前区隆起与
2、凹陷1 11.1.心前区隆起心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘胸骨下段与胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间隆起肋间隆起见于：见于：法洛四联症法洛四联症肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液心包积液1.1.心前区隆起心前区隆起胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间隆起，肋间隆起，见于：见于：主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张升主动脉扩张2.2.心前区扁平，心前区扁平，见于：见于：扁平胸扁平胸三三鸡胸漏斗胸鸡胸漏斗胸心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷2 2心尖搏动心尖搏动11.1.概念：概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动使肋间软组织向
3、外搏动二二正常心尖搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm搏动范围为搏动范围为2.0-2.5cm2.0-2.5cm3.心尖搏动移位心尖搏动移位横膈位置的影响横膈位置的影响纵隔位置的影响纵隔位置的影响 一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向心尖搏动移向患患侧侧 一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向心尖搏动移向健健侧侧n心脏增大心脏增大n体位体位n呼吸呼吸心尖搏动心尖搏动2心尖搏动心尖搏动-3-34.心尖搏动强度变化心尖搏动强度变化心尖搏动增强心尖搏动增强运动、激动运动、激动发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲
4、亢左室肥大左室肥大心尖搏动减弱心尖搏动减弱扩心病、扩心病、AMIAMI心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸5.负性心尖搏动负性心尖搏动粘连性心包炎粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动心前区异常搏动1.1.胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间搏动肋间搏动右心室肥大右心室肥大2.剑突下搏动剑突下搏动肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤腹主动脉瘤3.心底部搏动心底部搏动胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间肺动脉扩张、肺动脉高压肺动脉扩张、肺动脉高压n胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间n主动脉弓动脉
5、瘤、升主动脉扩张主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动心前区异常搏动2.2.触触 诊诊一一触诊应与视诊相互应证触诊应与视诊相互应证二二触诊的手法触诊的手法n右手全手掌右手全手掌n手掌掌侧（小鱼际）手掌掌侧（小鱼际）震颤震颤n示指、中指的指腹示指、中指的指腹心尖搏动心尖搏动心脏触诊心脏触诊触诊内容触诊内容一一心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动n心尖部抬举性搏动：心尖部抬举性搏动：n左心室肥厚特征性体征左心室肥厚特征性体征n震荡（震荡（shockshock）：一种短促的拍击感）：一种短促的拍击感n心音亢进或奔马律、开瓣音等心音亢进或奔马律、开瓣音等二二震颤（震颤（thrill）三三心包摩擦感心包
6、摩擦感震震 颤颤1.是器质性心血管病的特征性体征之一是器质性心血管病的特征性体征之一2.机制：机制：与杂音相同与杂音相同3.一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比度、血流速度和压力阶差成正比心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时时 相相部部 位位常常 见见 疾疾 病病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间ASAS胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间PSPS胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间VSDVSD心尖区心尖区重度重度MRMR舒张期舒张期心尖区心尖区MSMS连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间PDAPDA心包摩擦感
7、心包摩擦感1.部位：部位：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4肋间为主肋间为主2.时相：收缩期、舒张期时相：收缩期、舒张期双相双相3.触诊：粗糙磨擦感触诊：粗糙磨擦感收缩期收缩期坐位前倾坐位前倾呼气末为甚呼气末为甚3.3.叩叩 诊诊一一叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区相对浊音区反映了心脏的反映了心脏的实际大小实际大小叩叩 诊诊二二叩诊方法叩诊方法n患者坐位：患者坐位：板指与肋间垂直板指与肋间垂直n患者平卧位：患者平卧位：板指与肋间平行板指与肋间平行n顺序：顺序：从清从清浊浊注意：注意：叩叩
8、诊诊三三叩诊顺序叩诊顺序n由左而右、由下而上、由外而内由左而右、由下而上、由外而内n左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始处开始 逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间n右侧：右侧：先叩出肝上界，先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间叩叩 诊诊四四心浊音界心浊音界n正常心浊音界正常心浊音界n心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心浊音界改变心浊音界改变n心脏移位心脏移位n横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等n一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧心界
9、移向患侧n一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心界移向健侧n心脏本身因素心脏本身因素心脏本身因素心脏本身因素1 1n左心室增大左心室增大 表现：表现：心界向左下增大，心腰加深，心界向左下增大，心腰加深，靴形心靴形心 见于：见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病主动脉瓣病变及高血压心脏病n右心室增大右心室增大 表现：表现：心界向两侧增大，心尖左上翘心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病单纯二尖瓣狭窄、肺心病n左、右心室增大左、右心室增大 表现：表现：心界向两侧增大，称心界向两侧增大，称普大心普大心 见于：见于：扩张型心肌病、克山病扩张型心肌病、克山病n左心房及肺动
10、脉段增大左心房及肺动脉段增大 表现：表现：心界在胸骨左缘心界在胸骨左缘2 2、3 3肋间增大肋间增大 心腰丰满或膨出，心腰丰满或膨出，梨形心梨形心 见于：见于：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n心包积液心包积液 表现：表现：坐位时呈烧瓶样坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽卧位时心底部浊音界增宽n升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：表现：心界在胸骨右缘心界在胸骨右缘1 1、2 2肋间增宽肋间增宽心脏本身因素心脏本身因素2 2心脏边界与肺脏重叠关系心脏边界与肺脏重叠关系示意图示意图叩诊叩诊附附图图1叩诊叩诊附附图图2心脏的心脏的绝对浊音界和相对浊音界绝对浊音界和相对浊音界返回返回叩诊叩诊附
11、附图图3叩诊心脏浊音界时板指的位置叩诊心脏浊音界时板指的位置返回返回叩诊叩诊附附图图4右（右（cm）肋间肋间左（左（cm）2323233.54.5345679正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界返回返回叩诊叩诊附附图图5心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影返回返回二尖瓣狭窄梨形心二尖瓣狭窄梨形心见：双心影，第三弓见：双心影，第三弓返回返回返回返回听听 诊诊一一听诊体位听诊体位n平卧位平卧位n左侧卧位左侧卧位n坐位前倾坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位听诊体位：听诊体位：左侧卧位左侧卧位听听 诊诊听诊体位：听诊体位：坐位前倾坐位前倾听听 诊诊一一心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区二二
12、听诊内容听诊内容n心率心率n心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤n心音心音n心音改变心音改变n额外心音额外心音n杂音杂音n心包摩擦音心包摩擦音听听 诊诊心瓣膜听诊区心瓣膜听诊区心脏各瓣膜在胸壁上的投影点心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位及其听诊部位心心 音音一一S1S1与与S2S2的鉴别的鉴别二二S3S3：健康儿童及青少年可及：健康儿童及青少年可及三三S4S4：病理性，高血压、肥厚性心肌：病理性，高血压、肥厚性心肌病病四四心音的鉴别见下表心音的鉴别见下表标志标志机制：瓣膜机制：瓣膜起源学说起源学说特特 点点音调音调强度强度性质性质历时历时心尖搏心尖搏动动最响部位最响部位S1S1心室收心
13、室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清脆清脆较短较短0.080.08s s之后之后心底部心底部S3S3心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.040.04s s心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧或左仰卧或左侧卧，呼侧卧，呼气末气末S4S4S S1 1之前之前（收缩（收缩期前）期
14、前）心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及心尖部及内侧内侧心音改变心音改变一一心音强度改变心音强度改变二二心音性质改变心音性质改变n钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律三三心音分裂心音分裂nS1S1分裂分裂n生理生理 儿童与青少年儿童与青少年n病理病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等完全性右束支阻滞、右心衰竭等nS2S2分裂分裂n生理生理 儿童与青少年儿童与青少年n病理病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排任何原因引起一侧心室排血量过多或排 血时间延长血时间延长心音强度改变心音强度改变1一一S1增强：增强：n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢n完全性房室传导阻滞（大
15、炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音）二二S1减弱减弱n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、P-RP-R间期延长间期延长n心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭三三S1强弱不等强弱不等n房颤房颤n完全性房室传导阻滞（大炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音）心音强度改变心音强度改变2一一S2=A2+P2S2=A2+P2二二S2S2增强增强n原理：原理：源于循环阻力增加或血流量增加源于循环阻力增加或血流量增加nA2A2增强：增强：高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化nP2P2增强：增强：肺心病、左向右分流的先心病肺心病、左向右分流的先心病三三
16、S2S2减弱减弱n原理：原理：源于循环阻力减少或血流量减少源于循环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭不全、低血压瓣膜关闭不全、低血压nA2A2减弱：减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全nP2P2减弱：减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全额外心音额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音n奔马律奔马律n开瓣音开瓣音n心包扣击心包扣击音音n肿瘤扑落肿瘤扑落音音收缩期额外心音收缩期额外心音n收缩早期喷射音收缩早期喷射音n收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇音音医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音收缩期额外心音收缩期额外心音一一收缩早期喷射音收缩早期喷
17、射音n收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音清脆呈爆裂样声音n机制机制二二收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音n非喷射性，性质与前相同非喷射性，性质与前相同n常见于常见于二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音收缩晚期杂音 =二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征舒张期额外心音舒张期额外心音 一一奔马律奔马律n在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在心率常增快，每分钟在100100次以上。与次以上。与S1S1、S2S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声所组成的韵律如奔弛的
18、马蹄声n舒张期奔马律舒张期奔马律 实为病理性实为病理性S3S3，出现在舒张，出现在舒张中期，短促而低调中期，短促而低调n收缩期前奔马律收缩期前奔马律 S1 S1之前出现一附加的声音之前出现一附加的声音与与S1S1、S2S2组成奔马律。此音较低钝，为病组成奔马律。此音较低钝，为病理性理性S4S4n重叠型奔马律重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起奔马律在心率相当快时互相重叠所引起舒张期额外心音舒张期额外心音 22.二尖瓣开放拍击音（开瓣音）二尖瓣开放拍击音（开瓣音）n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄nS2S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击后，
19、音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音性附加音3.心包叩击音舒张早期附加音心包叩击音舒张早期附加音nS2S2后后0.1s0.1sn心尖区和胸骨下段左缘心尖区和胸骨下段左缘n见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎4.肿瘤扑落音肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧且随体位改变，心尖内侧钟摆律钟摆律或或/和和胎心律胎心律一一钟摆律钟摆律（Pendular rhythm）：）：心尖部第一心音心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相
20、等，间缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。二二若同时有心动过速，心率若同时有心动过速，心率120次次min以上，以上，酷似胎儿心音称为酷似胎儿心音称为胎心律胎心律（embryocardia）三三临床意义临床意义n主要由于心肌有严重病变主要由于心肌有严重病变n心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞S2分裂分裂一一生理性分裂生理性分裂二二通常分裂（通常分裂（P2P2落后于落后于A2A2）n右室射血延长右
21、室射血延长n完右完右n肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n左室射血缩短左室射血缩短n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n室间隔缺损室间隔缺损3.固定分裂固定分裂n房间隔缺损房间隔缺损4.4.反常分裂（逆分裂反常分裂（逆分裂 即即A2A2落后于落后于P2P2）n完左完左n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n重度高血压重度高血压S2分裂分裂杂杂 音音一一正常心音以外在收缩期和或舒张期出现正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的的一种持续时间较长的异常声音异常声音二二可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音杂杂 音音三三机理机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，血流
22、加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致动所致n血液流速增快血液流速增快n瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道n心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n血管腔扩大血管腔扩大杂音产生机理杂音产生机理1一一血液流速增快血液流速增快n血流速度越快，杂音也越响亮血流速度越快，杂音也越响亮n剧烈运动剧烈运动n严重贫血严重贫血n发热甲亢发热甲亢二二瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音
23、n二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄n肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理杂音产生机理2三三瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致n心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病四四心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道nVSDVSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）nPDAPDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）n动静脉瘘动静脉瘘nASDASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）杂音产生机理杂
24、音产生机理3五五心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n心室内假腱索心室内假腱索n乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端六六血管腔扩大血管腔扩大n动脉瘤动脉瘤n动脉夹层动脉夹层杂音产生机理杂音产生机理一一 听诊杂音听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序应全神贯注、仔细分辨、分析有序杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点一一最响的部位最响的部位二二传导方向传导方向三三杂音发生的时间杂音发生的时间四四杂音的性质杂音的性质五五强度与形态强度与形态六六杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点1 1一一最响的部位最响的部位n往往就是杂音发生的部位往
25、往就是杂音发生的部位n心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变n主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变n肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变n胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点2二二传导方向传导方向nMR-MR-左腋下左腋下nAS-AS-颈部颈部nMS-MS-无传导无传导杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点3三三杂音发生的时间杂音发生的时间n首先识别首先识别S S1 1与与S S2 2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义n收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性
26、、功能性n舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性n连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性n双期杂音：双期杂音：n早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期：MSMS：舒张中晚期：舒张中晚期 MR MR：全收缩期：全收缩期杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点4四四杂音的性质杂音的性质n主要决定于心脏杂音的音色和音调主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）（声波的频率）n音调（柔和粗糙）音调（柔和粗糙）n功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和n器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙n音色音色n吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样n喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等喷射样、
27、叹气样、乐音样、鸟鸣样等杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点515.5.强度与形态强度与形态n杂音的强度杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的变化即杂音的响度与其在心动周期中的变化n强度：强度：Levine 6Levine 6级分级法用于收缩期级分级法用于收缩期n舒张期不分级，也可分为轻、中、重舒张期不分级，也可分为轻、中、重杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点51杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52n杂音的形态杂音的形态n是指在心动周期中杂音强度的变化规律是指在心动周期中杂音强度的变化规律n用心音图记录用心音图记录n类型：类型：n递增型：递增型：MSMSn递减型：递减型：
28、ARARn递增递减型：菱形递增递减型：菱形 AS ASn连续型：高峰在连续型：高峰在S2S2处，下一个处，下一个S1S1前消失前消失n一贯型：一贯型：MRMR杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52杂音的形态杂音的形态杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点6六六杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系n体位体位n左侧卧位左侧卧位-MS-MS n坐位前倾坐位前倾-AR-AR n由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：MR MR、TRTR、ARAR、PSPS、PRPR、HOCMHOCMn呼吸呼吸n深吸气（回心血量增加）：深吸气（回心血量增加
29、）：TSTS、TRTR、PSPS、PRPRnValsava Valsava 动作：动作：HOCMHOCMn运动运动 使杂音增强使杂音增强杂音的临床意义杂音的临床意义一一有重要价值，但并非必备条件有重要价值，但并非必备条件二二功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音n功能性杂音功能性杂音n生理性杂音生理性杂音n无害性杂音无害性杂音n相对性杂音：有临床意义相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）（与器质性杂音可合称病理性杂音）n器质性杂音器质性杂音三三收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义1一一二尖瓣区二尖瓣区n功能性：功能性：运动、
30、发热、贫血、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢n特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级、局限级、局限n相对性：相对性：左室扩大引起相对关闭不全左室扩大引起相对关闭不全n高心病高心病n冠心病冠心病n贫血性心脏病贫血性心脏病n扩心病扩心病n器质性：器质性：n风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂n特点：粗糙、吹风样、高调特点：粗糙、吹风样、高调n全收缩期、全收缩期、3/63/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义2二二主动脉瓣区主动脉瓣区n器质性：器质性：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n特点：特点：A2A2
31、减弱、喷射性、响亮、粗糙减弱、喷射性、响亮、粗糙n常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导n相对性：相对性：n升主动脉扩张升主动脉扩张n高血压高血压n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n特点：特点：A2A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义3三三肺动脉瓣区肺动脉瓣区n生理性：生理性：尤多见于儿童及青少年尤多见于儿童及青少年n特点：柔和、吹风样、短促、特点：柔和、吹风样、短促、2/62/6级以下级以下n相对性：相对性：肺血增多或肺动脉高压肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄产生肺动脉瓣相对性狭窄n见于：见于：ASDASD、二尖瓣狭窄、
32、二尖瓣狭窄n器质性：器质性：肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n特点特点:P2:P2减弱、喷射性减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤响亮、粗糙、常有震颤收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义4四四三尖瓣区三尖瓣区n相对性：相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全n柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、3/63/6级以下级以下n吸气增强吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖右室扩大时杂音可移向心尖n器质性：器质性：极少见极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动五五胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间n室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）n肥厚型梗阻
33、性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCMHOCM）舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义1一一二尖瓣区二尖瓣区n器质性：器质性：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄nS1S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音n递增型、震颤递增型、震颤n相对性：相对性：n重度主动脉瓣关闭不全，重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint Austin Flint 杂音杂音舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义二二主动脉瓣区主动脉瓣区n各种原因的主动脉瓣关闭不全各种原因的主动脉瓣关闭不全n风湿性主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全n先天性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全n特发性主动脉瓣脱
34、垂特发性主动脉瓣脱垂n梅毒性、梅毒性、Marfan Marfan 综合征综合征n坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区n舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义三三肺动脉瓣区肺动脉瓣区n相对性：相对性：肺动脉扩张肺动脉扩张nP2P2亢进、递减性、吹风样、柔和亢进、递减性、吹风样、柔和nGraham Steell Graham Steell 杂音杂音n见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压n器质性：器质性：极少极少4.三尖瓣区三尖瓣区n胸骨左缘、肋间隆隆样胸骨左缘、肋间隆隆样n三尖瓣狭窄三
35、尖瓣狭窄连续性杂音的临床意义连续性杂音的临床意义一一动脉导管未闭动脉导管未闭n胸骨左缘第肋间胸骨左缘第肋间n机器样伴震颤，试听机器样伴震颤，试听收缩期生理性与器质性杂音收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点的鉴别要点鉴别点鉴别点生理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定部位部位肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区不定不定性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙吹风样、高调粗糙吹风样、高调持续时间持续时间短促短促较长、常全收缩期较长、常全收缩期强度强度一般一般3/63/6级以下级以下一般一般3/63/6级以上级以上震颤震颤无无3/63/6级以上常伴有级以上常伴有传导传导局限
36、、传导不远局限、传导不远传导远而广传导远而广心包摩擦音心包摩擦音一一心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生二二音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关三三见于各种感染性心包炎、或见于各种感染性心包炎、或AMIAMI、SLESLE、尿毒症等、尿毒症等循环系统常见疾病体征循环系统常见疾病体征一一二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二二二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全三三主动脉瓣狭窄主
37、动脉瓣狭窄四四主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全五五心包炎心包炎六六肥厚型心肌病肥厚型心肌病七七心力衰竭心力衰竭1.1.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄一一体征体征n心尖区心尖区S1S1增强增强n二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音(OS)(OS)n二尖瓣狭窄的特异性体征二尖瓣狭窄的特异性体征n心尖区内侧或胸骨左缘下段闻及心尖区内侧或胸骨左缘下段闻及n短促，清脆，瓣膜柔顺性好的标志短促，清脆，瓣膜柔顺性好的标志二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n心尖区舒张中晚期杂音心尖区舒张中晚期杂音n部位局限，常伴震颤部位局限，常伴震颤n音调低，呈递增型音调低，呈递增型n响度与狭窄程度无关响度与狭窄程度无关n部分原因可使该杂音减弱或消失部
38、分原因可使该杂音减弱或消失n严重肥胖严重肥胖n心动过速心动过速n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病n严重肺动脉高压严重肺动脉高压n二尖瓣狭窄很重二尖瓣狭窄很重n还可见于：还可见于：n粘液瘤，血栓，赘生物阻塞瓣口粘液瘤，血栓，赘生物阻塞瓣口n主动脉瓣返流，主动脉瓣返流，Austin-FlintAustin-Flint杂音杂音n二尖瓣面容二尖瓣面容n其它其它n心界呈梨形，心腰丰满心界呈梨形，心腰丰满n肺动脉瓣区第二心音（肺动脉瓣区第二心音（P P2 2）亢进）亢进nGraham-SteellGraham-Steell杂音杂音n三尖瓣相对性区返流三尖瓣相对性区返流n肺淤血、肺水肿体征肺淤血、肺水肿体征n右
39、心衰体征：肝大、腹水右心衰体征：肝大、腹水二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄X线表现线表现风湿性心脏病二尖瓣狭窄的风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现线表现轻度二尖瓣狭窄时心尖区轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音的舒张中期杂音S1S1OSS2心音图心音图收缩期前增强的杂音收缩期前增强的杂音即舒张晚期杂音即舒张晚期杂音S1S1S2 OS心音图心音图OS心音图心音图二尖瓣球囊扩张术二尖瓣球囊扩张术 2.2.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全一一急性、慢性急性、慢性二二体征体征n心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位n抬举样搏动、收缩期震颤抬举样搏动、收缩期震颤n心界左下扩大心界左下扩大nS1S1减弱减
40、弱n心尖区闻及粗糙、吹风样、高调心尖区闻及粗糙、吹风样、高调n全收缩期、全收缩期、3/63/6级以上、向腋下传导之杂音级以上、向腋下传导之杂音收收缩缩期期杂杂音音在心尖区听收缩期杂音在心尖区听收缩期杂音收收缩缩期期杂杂音音第三心音第三心音 S1 S2心尖区收缩期杂音伴第三心音心尖区收缩期杂音伴第三心音左心室长大左心室长大心尖搏动二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂1.1.收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音心尖区或胸骨下段左缘心尖区或胸骨下段左缘S1S1后至少后至少0.14s0.14s2.2.收缩中晚期杂音收缩中晚期杂音心尖区、递增型心尖区、递增型返流越重杂音持续时间越长返流越重杂音持续时间越长3.3.二尖瓣
41、脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征收收缩缩期期杂杂音音 S1 S2在心尖区听收缩期喀喇音和杂音在心尖区听收缩期喀喇音和杂音3.3.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄一一收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音n主动脉瓣区或主动脉瓣副区最响主动脉瓣区或主动脉瓣副区最响n向颈动脉传导向颈动脉传导n粗糙的递增递减型杂音，常伴震颤粗糙的递增递减型杂音，常伴震颤n狭窄程度与杂音响度相关性差狭窄程度与杂音响度相关性差n狭窄越重，杂音高峰越延迟狭窄越重，杂音高峰越延迟3.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二二心音及额外音心音及额外音n第一心音（第一心音（S1S1）正常正常n第二心音（第二心音（S2S2）n轻度正常轻度正常n重度可出现重度可出现
42、S2S2反常分裂反常分裂n瓣膜严重钙化、僵硬时瓣膜严重钙化、僵硬时A2A2可消失可消失n第三心音（第三心音（S3S3）n已出现收缩功能不全为主的心力衰竭已出现收缩功能不全为主的心力衰竭n收缩早期喷射音收缩早期喷射音n多见于中青年病人多见于中青年病人n提示瓣叶活动度尚好提示瓣叶活动度尚好3.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄三三血压及脉搏血压及脉搏n典型病例收缩压和脉压降低典型病例收缩压和脉压降低n脉搏上升慢，振幅低而持续脉搏上升慢，振幅低而持续(迟脉迟脉)四四心尖搏动及心浊音界心尖搏动及心浊音界n心尖搏动位置正常或向左移位心尖搏动位置正常或向左移位n抬举性，可扪及双重搏动抬举性，可扪及双重搏动(S4)(
43、S4)n心浊音界正常或向左下扩大心浊音界正常或向左下扩大喷喷射射性性杂杂音音在主动脉瓣副区听在主动脉瓣副区听收缩中期喷射性杂音收缩中期喷射性杂音4.4.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全一一急性、慢性急性、慢性二二体征：体征：n心尖左下移位，抬举样搏动心尖左下移位，抬举样搏动n周围血管征：枪击音、周围血管征：枪击音、DuroziezDuroziez二要音二要音n靴形心靴形心n于坐位前倾，在主动脉瓣区及主动脉瓣副区于坐位前倾，在主动脉瓣区及主动脉瓣副区 闻及舒张早期、叹气样杂音闻及舒张早期、叹气样杂音n杂音向胸骨左缘及心尖传导杂音向胸骨左缘及心尖传导n颈动脉搏动或点头运动颈动脉搏动或点头运动主动脉
44、瓣关闭不全杂音主动脉瓣关闭不全杂音一一心包摩擦音心包摩擦音n急性纤维蛋白性心包炎的典型体征急性纤维蛋白性心包炎的典型体征n一经闻及即可作出心包炎的诊断一经闻及即可作出心包炎的诊断 二二心包积液心包积液 n心脏体征心脏体征 心尖搏动心尖搏动 减弱、消失或出现于心浊音界内减弱、消失或出现于心浊音界内 心浊音界心浊音界 向双侧扩大，并随体位变动而变化向双侧扩大，并随体位变动而变化 心心 音音 轻而远轻而远 额外心音额外心音 心包叩击音心包叩击音5.5.急性心包炎急性心包炎5.5.急性心包炎急性心包炎n左肺受压征象左肺受压征象 Ewart Ewart氏征氏征n心脏压塞征象心脏压塞征象 脉搏脉搏 快而细
45、弱，呈丝脉，可触及奇脉快而细弱，呈丝脉，可触及奇脉 血压血压 降低，脉压小，可测到奇脉降低，脉压小，可测到奇脉 颈静脉颈静脉 怒张，怒张，KussmaulKussmaul氏征氏征 体循环淤血体循环淤血 肝脏肿大触痛，出现腹水，肝脏肿大触痛，出现腹水，皮下水肿和肝一颈静脉回流征阳性皮下水肿和肝一颈静脉回流征阳性慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎一一心脏本身的表现心脏本身的表现 n心浊音界：正常或稍增大心浊音界：正常或稍增大n心尖搏动：减弱或消失心尖搏动：减弱或消失n心音轻而远。可闻及心包叩击音心音轻而远。可闻及心包叩击音n心律失常：早搏、房颤及房扑等心律失常：早搏、房颤及房扑等二二心脏受压的表现心
46、脏受压的表现n颈静脉怒张颈静脉怒张n肝大肝大n腹水及胸腔积液腹水及胸腔积液 n皮下水肿皮下水肿n奇脉和奇脉和KussmaulKussmaul征征n收缩压降低，舒张压升高，脉压缩小收缩压降低，舒张压升高，脉压缩小慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 6.6.肥厚性心肌病肥厚性心肌病一一静脉压升高静脉压升高n颈静脉怒张、腹水、下肢水肿颈静脉怒张、腹水、下肢水肿n多出现在疾病的晚期多出现在疾病的晚期二二双峰颈动脉搏动双峰颈动脉搏动n在非对称性室间隔肥厚和流出道梗阻者在非对称性室间隔肥厚和流出道梗阻者三三心界扩大心界扩大四四心律及血压通常正常心律及血压通常正常肥厚性心肌病肥厚性心肌病五五杂音杂音n胸骨左缘
47、下段心尖内收缩中期或晚期逐渐增强胸骨左缘下段心尖内收缩中期或晚期逐渐增强逐渐减弱的较为粗糙的喷射性杂音逐渐减弱的较为粗糙的喷射性杂音n向心尖而非心底部传导向心尖而非心底部传导n可伴有收缩期震颤可伴有收缩期震颤n凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施均可凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施均可使杂音增强使杂音增强n约半数患者同时可听到二尖瓣关闭不全的杂音约半数患者同时可听到二尖瓣关闭不全的杂音六六心音异常心音异常n可出现笫二音反常分裂及笫三、四心音可出现笫二音反常分裂及笫三、四心音 7.7.心力衰竭心力衰竭一一右心衰竭体征：右心衰竭体征：n颈静脉充盈或怒张，颈静脉充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性n淤血性肝大，或淤血性肝大，或心原性肝硬化心原性肝硬化，常伴有黄疸，常伴有黄疸，腹水和肝功能损害腹水和肝功能损害n下垂性水肿下垂性水肿 n胸水和腹水胸水和腹水n胸骨左缘胸骨左缘3 34 4肋间可闻及舒张期奔马律肋间可闻及舒张期奔马律n合并三尖瓣关闭不全时，可出现颈静脉收缩合并三尖瓣关闭不全时，可出现颈静脉收缩期搏动和肝脏扩张性搏动期搏动和肝脏扩张性搏动7.7.心力衰竭心力衰竭二二左心衰体征左心衰体征n除基础心脏病体征除基础心脏病体征n心尖部舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律n双肺或双肺底湿性罗音双肺或双肺底湿性罗音n交替脉交替脉n严重者可出现紫绀，血压降低严重者可出现紫绀，血压降低
