1、大叶性肺炎的护理查房基础知识基础知识大叶性肺炎（大叶性肺炎（lobarpneumonia）主要是由）主要是由肺炎肺炎链球菌链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤，常以或整个大叶。临床上起病急骤，常以高热高热、恶、恶寒开始，继而出现寒开始，继而出现胸痛胸痛、咳嗽、咳、咳嗽、咳铁锈铁锈色痰，色痰，呼吸困难，并有呼吸困难，并有肺实变体征肺实变体征及外周血及外周血白细胞计白细胞计数数增
2、高等。病程大约一周，增高等。病程大约一周，体温体温骤降，症状消骤降，症状消失。该病多发生于青壮年男性。疾病常见诱因失。该病多发生于青壮年男性。疾病常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。属于中医有受凉、劳累或淋雨等。属于中医“风温风温”、“肺痈肺痈”等范畴等范畴 临床症状临床症状 1.起病急骤，寒战、起病急骤，寒战、高热高热、胸痛、咳嗽、咳、胸痛、咳嗽、咳铁锈铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。2.部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。部分病例有恶心、呕吐、腹胀、腹泻。3.重症者可有神经重症者可有神经精神症状精神症状，如烦躁不安、，如烦躁不安、谵妄谵妄等。亦可发生周围回圈衰竭
3、，并发等。亦可发生周围回圈衰竭，并发感染性休克感染性休克，称休克型称休克型(或中毒性或中毒性)肺炎肺炎。临床症状临床症状 4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。部分患者口唇和鼻周有固有疱疹患者口唇和鼻周有固有疱疹 5.早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低和和胸膜摩擦音胸膜摩擦音。实变期可有典型体征，如。实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，有，听诊呼吸音减低，有湿罗音湿罗音或病理性或病理性支支气管呼吸音气管呼吸音。病因病理病因病理 多种多种细菌细菌均可引起大叶
4、性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以其中以型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色色葡萄球菌葡萄球菌、溶血性链球、溶血性链球菌、菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为等。肺炎链球菌为口腔口腔及鼻咽部的正常及鼻咽部的正常寄生菌群，若寄生菌群，若呼吸道呼吸道的排菌自净功能及机体的的排菌自净功能及机体的抵抗力抵抗力正常正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过
5、度疲劳、醉酒、感冒、时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、糖尿病、免疫功能低下免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细通过肺泡间孔或呼吸细支气管支气管向邻近肺组织蔓延，波及一向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致气管播散所致。大叶
6、性肺炎分期 大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。一般只累及单侧肺，以下叶多见，也可先后或同时发生于两个以上肺叶。典型的自然发展过程大致可分为四个期：1充血水肿期充血水肿期主要见于发病后主要见于发病后12天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈暗红色，天。肉眼观，肺叶肿胀、充血，呈暗红色，挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁挤压切面可见淡红色浆液溢出。镜下，肺泡壁毛细血管扩张毛细血管扩张充血，充血，肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少量肺泡腔内可见浆液性渗出物，其中见少量红细胞红细胞、嗜中性粒细胞、嗜中性粒细胞、肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞。渗出物中可检出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋。渗出物
7、中可检出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋白质的渗出物中迅速繁殖，病人因白质的渗出物中迅速繁殖，病人因毒血症毒血症而寒战、高热及外周血而寒战、高热及外周血白白细胞计数细胞计数升高。胸部升高。胸部X线检查显示片状分布的模糊阴影。线检查显示片状分布的模糊阴影。大叶性肺炎分期 2红色肝变期红色肝变期 一般为发病后的一般为发病后的34天进入此期。肉眼观，受累肺叶天进入此期。肉眼观，受累肺叶进一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。进一步肿大，质地变实，切面灰红色，较粗糙。胸膜胸膜表面表面可有纤维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血可有纤维素性渗出物。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满含大量
8、红细胞、一定量纤维素、少量嗜中，肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素可穿过肺泡间孔与性粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素可穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细相邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌，防止细菌进一步扩散。此期渗出物中仍能检测出多量菌，防止细菌进一步扩散。此期渗出物中仍能检测出多量的肺炎链球菌。的肺炎链球菌。X线检查可见大片致密阴影。若病变范围线检查可见大片致密阴影。若病变范围较广，患者动脉中氧分压因肺泡换气和肺通气功能障碍而较广，患者动脉中氧分压因肺泡换气和肺通气功能障碍而降低，可出现发绀等降低
9、，可出现发绀等缺氧症状缺氧症状。肺泡腔内的红细胞被巨噬。肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液呈铁锈色。病变波及胸膜时，则引起纤维素性胸膜炎，液呈铁锈色。病变波及胸膜时，则引起纤维素性胸膜炎，发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。大叶性肺炎分期3灰色肝变期灰色肝变期见于发病后的第见于发病后的第56天。肉眼观，肺叶肿胀天。肉眼观，肺叶肿胀，质实如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡，质实如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛细血管受压而充血消退，肺泡腔内的红壁毛细血管受压而充血消退，肺泡腔
10、内的红细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增细胞大部分溶解消失，而纤维素渗出显著增多，故实变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出多，故实变区呈灰白色。镜下，肺泡腔渗出物以纤维素为主，纤维素网中见大量嗜中性物以纤维素为主，纤维素网中见大量嗜中性粒细胞，红细胞较少。肺泡壁毛细血管受压粒细胞，红细胞较少。肺泡壁毛细血管受压而呈贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多已被而呈贫血状态。渗出物中肺炎链球菌多已被消灭，故不易检出消灭，故不易检出。大叶性肺炎分期 4溶解消散期溶解消散期 发病后发病后1周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强周左右，随着机体免疫功能的逐渐增强，病原菌被巨噬细胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性，病原菌被巨
11、噬细胞吞噬、溶解，嗜中性粒细胞变性、坏死，并释放出大量蛋白溶解酶，、坏死，并释放出大量蛋白溶解酶，使渗出的纤维素使渗出的纤维素逐渐溶解，肺泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气逐渐溶解，肺泡腔内巨噬细胞增多。溶解物部分经气道咳出，或道咳出，或 经淋巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉经淋巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肉眼观，实变的肺组织质地变软，病灶消失，渐近黄眼观，实变的肺组织质地变软，病灶消失，渐近黄*色色，挤压切面可见少量脓样混浊的液体溢出。病灶肺组，挤压切面可见少量脓样混浊的液体溢出。病灶肺组织逐渐净化，肺泡重新充气，由于织逐渐净化，肺泡重新充气，由于炎症炎症未破坏肺泡壁未破坏肺泡壁结构，无组
12、织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常的结构，无组织坏死，故最终肺组织可完全恢复正常的结构和功能。结构和功能。辅助检查辅助检查 【实验室检查】【实验室检查】血白血白细胞细胞计数（计数（1020）109，中性粒细胞中性粒细胞多在多在以上，并有以上，并有核左移核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。痰直接涂片作格兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的仍高。痰直接涂片作格兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的格兰染色阳性、带荚膜的格兰染色阳性、带荚膜的双球菌
13、双球菌或链球菌，即可初步做出病原或链球菌，即可初步做出病原诊断。痰培养诊断。痰培养2448小时可以确定病原体。小时可以确定病原体。聚合酶链反应聚合酶链反应及及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。50109/L细菌感染未控制，现患儿胸片炎症无明显好转，建议家属到上级医院进一步诊治。胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。性别 女年龄 7岁3月溶解物部分经气道咳出，或 经淋巴管吸收，部分被巨噬细胞吞噬。肺肉质变(carnification)渗出物不能完全吸收清除由肉芽组织机化肺脓肿脓胸，多见于合并金黄色葡萄球菌感染 败血症或脓毒败血症、中毒性休克。
14、辅检：门诊资料：2021-03-23我院血常规示：WBC12.起病前多有诱因存在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前驱表现。痰培养2448小时可以确定病原体。2mmol/l，提示正常。镜下，肺泡腔渗出物以纤维素为主，纤维素网中见大量嗜中性粒细胞，红细胞较少。病变波及胸膜时，则引起纤维素性胸膜炎，发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。支持对症治疗：维生素C。复查血分析：白细胞计数 12.肺肉质变(carnification)渗出物不能完全吸收清除由肉芽组织机化肺脓肿脓胸，多见于合并金黄色葡萄球菌感染 败血症或脓毒败血症、中毒性休克。多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以型致病力最
15、强。镜下，肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量嗜中性粒细胞和巨噬细胞的渗出物，纤维素可穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相连，有利于肺泡巨噬细胞吞噬细菌，防止细菌进一步扩散。辅助检查辅助检查【X线检查线检查】早期仅见早期仅见肺纹理肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸胸腔积液腔积液，在消散期，在消散期，X线显示
16、炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现吸收较快，呈现“假空洞假空洞”征，多数病例在起病征，多数病例在起病34周后才完全周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎化性肺炎。辅助检查辅助检查【X线检查线检查】早期仅见早期仅见肺纹理肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量实变影，在
17、实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸胸腔积液腔积液，在消散期，在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现吸收较快，呈现“假空洞假空洞”征，多数病例在起病征，多数病例在起病34周后才完全周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。化性肺炎。检查化验检查化验1、血白细胞总数增加，中性粒细胞达、血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒以上，核左移，有中毒颗粒。2、痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。、痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。3、痰、
18、血培养有肺炎球菌生长。、痰、血培养有肺炎球菌生长。4、血清学检查阳性（协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜、血清学检查阳性（协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜多糖抗原）。多糖抗原）。5、胸部、胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。6、血气分析检查有及、血气分析检查有及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。可上升。诊断依据诊断依据1.该病好发于青壮年男性和冬春二季。该病好发于青壮年男性和冬春二季。2.起病前多有诱因存在，约半数病例先有起病前多有诱因存在，约半数病例先
19、有上呼吸道上呼吸道病毒感染等前驱表现病毒感染等前驱表现。3.突然起病寒战、高热。突然起病寒战、高热。4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，铁锈色痰。重症患者可伴休克。咳嗽、胸痛、呼吸急促，铁锈色痰。重症患者可伴休克。5.肺实变体征。重症患者肺实变体征。重症患者血压血压常降至常降至10.5/6.5KPa(80/50mmHg)以下。以下。6.血血白细胞白细胞总数增加，中性粒细胞达总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒。以上，核左移，有中毒颗粒。7.痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。8.痰、痰、血培养血培养有肺炎球菌生长。有肺炎球菌生长。9.血清学检查阳性血清学检查阳性
20、(协同凝集试验、协同凝集试验、对流免疫电泳对流免疫电泳检测肺炎球菌检测肺炎球菌荚膜多糖荚膜多糖抗原抗原)。10.胸部胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。11.血气分析检查有血气分析检查有PaO2及及PaCO2下降，原有下降，原有慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病的患者的患者PaCO2可上升。可上升。肺肉质变肺肉质变(carnification)渗出物不能完全吸收清除由肉芽组织机化渗出物不能完全吸收清除由肉芽组织机化肺脓肿肺脓肿脓胸脓胸，多见于合并金黄色葡萄球菌感染，多见于合并金黄色葡萄球菌感染 败血症败血症或脓毒败血或脓毒败血症、
21、症、中毒性休克中毒性休克。1.中毒性休克中毒性休克 是大叶性肺炎最严重的并发症，多见于老年体弱者，是大叶性肺炎最严重的并发症，多见于老年体弱者，细菌毒素细菌毒素入血入血使外周微循环血管扩张、血压下降，引起中毒性休克如不及时抢救使外周微循环血管扩张、血压下降，引起中毒性休克如不及时抢救可造成死亡。可造成死亡。2.败血症败血症 当机体抵抗力极度低下或致病菌毒力过强时，大量细菌进入血液引当机体抵抗力极度低下或致病菌毒力过强时，大量细菌进入血液引起败血症，有时还并发化脓性起败血症，有时还并发化脓性脑膜炎脑膜炎、化脓性关节炎及、化脓性关节炎及急性细菌性急性细菌性心内膜炎心内膜炎。3.肺肉质变肺肉质变 如
22、果渗入肺泡腔的中性粒细胞过少，或者纤维素过多，渗出的纤维如果渗入肺泡腔的中性粒细胞过少，或者纤维素过多，渗出的纤维素不能完全被溶解吸收，则由肉芽组织取代而发生机化，使病变部素不能完全被溶解吸收，则由肉芽组织取代而发生机化，使病变部分肺组织变成褐色肉样纤维组织称肺肉质变。分肺组织变成褐色肉样纤维组织称肺肉质变。X线检查在病变肺叶线检查在病变肺叶遗留永久性不规则点片状阴影。遗留永久性不规则点片状阴影。4.肺脓肿和脓胸肺脓肿和脓胸 受累肺组织坏死液化形成肺脓肿，当胸膜病变严重时可发展成纤维受累肺组织坏死液化形成肺脓肿，当胸膜病变严重时可发展成纤维素性化脓性素性化脓性胸膜炎胸膜炎，甚至脓胸。，甚至脓胸
23、。并发症并发症1.加强护理和支持疗法。加强护理和支持疗法。2.抗菌药物治疗。抗菌药物治疗。3.休克型肺炎的治疗。休克型肺炎的治疗。加强护理，严密监测。补充血容量纠正休克加强护理，严密监测。补充血容量纠正休克。纠正酸碱失衡。纠正酸碱失衡。应用血管活性药物。应用血管活性药物。应用应用足量足量抗生素抗生素。对于严重全身症状者可酌情使对于严重全身症状者可酌情使用用糖皮质激素糖皮质激素控制症状，一般不使用糖皮质控制症状，一般不使用糖皮质激素。防治心、肾功能不全及激素。防治心、肾功能不全及呼吸衰竭呼吸衰竭。治疗原则治疗原则姓名姓名 柏晓雨柏晓雨性别性别 女年龄女年龄 7岁岁3月月主诉主诉 因因“发热发热3
24、天后咳嗽天后咳嗽3天天”于于2021-03-23 11:21入入院院诊断诊断 大叶性肺炎大叶性肺炎入院查体入院查体 T 35.7C P80次次/分分 R24次次/分分Bp90/70mmHg患儿于患儿于6天前无明显诱因出现发热，为天前无明显诱因出现发热，为间断性，最高可达间断性，最高可达40.2C，于我院门诊输液治疗，于我院门诊输液治疗5天天（具体用药不详）患儿热退，近（具体用药不详）患儿热退，近3日患儿出现咳嗽，为日患儿出现咳嗽，为阵发性，自觉喉中有痰不易咳出，无憋气，无喘息、阵发性，自觉喉中有痰不易咳出，无憋气，无喘息、呼吸困难，无胸痛、胸闷，今患儿为求进一步诊治，呼吸困难，无胸痛、胸闷，今
25、患儿为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以遂来我院就诊，门诊以支气管炎支气管炎收住院。收住院。病情介绍病情介绍 2021-3-24 8:30 付彩霞主治医师查房记录付彩霞主治医师查房记录 患儿昨晚反复发热患儿昨晚反复发热3次，给予退热处理后，患儿体温降至正常，次，给予退热处理后，患儿体温降至正常，仍有咳嗽，无喘息，无呕吐，饮食、睡眠、精神欠佳，大、小便仍有咳嗽，无喘息，无呕吐，饮食、睡眠、精神欠佳，大、小便正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神反应欠佳，皮肤巩正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神反应欠佳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软膜无黄染，浅表淋巴结无肿
26、大，咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，律齐，未闻及杂，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，神经音，腹平软，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，神经系统未见明显异常。系统未见明显异常。5.辅检：门诊资料：辅检：门诊资料：2021-03-23我院血常规我院血常规示：示：WBC12.80109/L，提示细菌感染；胸片示：右下肺感染，提示细菌感染；胸片示：右下肺感染。入院查：。入院查：CRP：8.88mg/l，提示阴性；随机血糖：，提示阴性；随机血糖：3.2mmol/l，提示正常。血沉，提示正
27、常。血沉11mm/h，提示正常；肝功能正常。二诊断，提示正常；肝功能正常。二诊断分析：大叶性肺炎：分析：大叶性肺炎：7岁岁3月大患儿，发热月大患儿，发热3天后咳嗽天后咳嗽3天，查体：天，查体：双肺呼吸音粗，未闻及啰音，胸片示：右下肺感染，故首先考虑双肺呼吸音粗，未闻及啰音，胸片示：右下肺感染，故首先考虑该诊断。该诊断。病情介绍病情介绍病情介绍病情介绍 2021-3-25 8:00 赵昌武科主任查房记录赵昌武科主任查房记录 患儿昨日反复发热患儿昨日反复发热2次，给予布洛芬混悬液口服后体温次，给予布洛芬混悬液口服后体温降至正常，咳嗽较前减轻，伴右侧胸痛，无喘息、流涕，降至正常，咳嗽较前减轻，伴右侧
28、胸痛，无喘息、流涕，精神、体力及饮食稍好转，大、小便正常。查体：生命体精神、体力及饮食稍好转，大、小便正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴征平稳，神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性罗音结无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性罗音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常，神经系及明显包块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常，神经系统未见阳性体征。赵昌武科主任查房看过病人后总结病史统未见阳性体征。赵昌武科主任查
29、房看过病人后总结病史如下：患儿诊断为大叶性肺炎明确，现行抗感染、对症支如下：患儿诊断为大叶性肺炎明确，现行抗感染、对症支持治疗后，患儿咳嗽较前好转，但仍有发热，考虑感染未持治疗后，患儿咳嗽较前好转，但仍有发热，考虑感染未控制，患儿胸痛，考虑炎症累及胸膜引起胸膜炎，今日继控制，患儿胸痛，考虑炎症累及胸膜引起胸膜炎，今日继续行抗感染、止咳化痰及支持治疗，观察患儿病情变化情续行抗感染、止咳化痰及支持治疗，观察患儿病情变化情况。况。病情介绍 2021-3-26 8:00 患儿昨日仍发热患儿昨日仍发热2次，高热，给予布洛芬混悬液口服后次，高热，给予布洛芬混悬液口服后体温降至正常，偶有咳嗽，咳出少量黄色粘
30、痰，右侧胸痛体温降至正常，偶有咳嗽，咳出少量黄色粘痰，右侧胸痛较前减轻，无喘息、流涕，精神、体力及饮食仍欠佳，大较前减轻，无喘息、流涕，精神、体力及饮食仍欠佳，大、小便正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，、小便正常。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，双肺呼吸音皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性罗音，心音有力，律齐，未闻及杂粗，右下肺可闻及湿性罗音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及音，腹平软，无压痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常，神经系统未见阳性体征
31、。患儿仍有发肿大，肠鸣音正常，神经系统未见阳性体征。患儿仍有发热，考虑并发胸膜炎或脓胸，今日加用中药两剂清热解毒热，考虑并发胸膜炎或脓胸，今日加用中药两剂清热解毒治疗，余继续行抗感染、止咳化痰及支持治疗，观察患儿治疗，余继续行抗感染、止咳化痰及支持治疗，观察患儿病情变化情况。病情变化情况。病情介绍 2021-3-27 8：00 患儿偶有咳嗽，昨晚发热患儿偶有咳嗽，昨晚发热1次，为中度发热，次，为中度发热，仍有右侧胸痛，无鼻塞、流涕及其他特殊不适，仍有右侧胸痛，无鼻塞、流涕及其他特殊不适，精神、体力稍好转，饮食欠佳，大、小便正常。精神、体力稍好转，饮食欠佳，大、小便正常。2021-3-27 16
32、:30 患儿偶有咳嗽，伴右侧胸痛，暂无发热，无流患儿偶有咳嗽，伴右侧胸痛，暂无发热，无流涕、鼻塞及其他特殊不适，精神、体力可，饮食涕、鼻塞及其他特殊不适，精神、体力可，饮食欠佳，大、小便正常。今日复查胸片：右下肺野欠佳，大、小便正常。今日复查胸片：右下肺野第第2前肋下见大片状影，较前片明显密度增高影前肋下见大片状影，较前片明显密度增高影。复查血分析：白细胞计数。复查血分析：白细胞计数 12.50109/L细菌细菌感染未控制，现患儿胸片炎症无明显好转，建议感染未控制，现患儿胸片炎症无明显好转，建议家属到上级医院进一步诊治。家属到上级医院进一步诊治。1.完善相关检查：血、尿常规等；完善相关检查：血
33、、尿常规等；2.抗感染：头孢曲松钠、阿莫西林克拉维酸抗感染：头孢曲松钠、阿莫西林克拉维酸钾；抗病毒：利巴韦林；钾；抗病毒：利巴韦林；3.止咳化痰治疗：氨溴素，雾化吸入止咳化痰治疗：氨溴素，雾化吸入 4.支持对症治疗：维生素支持对症治疗：维生素C。治疗经过治疗经过少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，有湿罗音或病理性支气管呼吸音。肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液呈铁锈色。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现
34、为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液，在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病34周后才完全消散。血沉11mm/h，提示正常；起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。88mg/l，提示阴性；2021-3-27 16:30渗出物中可检出肺炎链球菌，此期细菌可在富含蛋白质的渗出物中迅速繁殖，病人因毒血症而寒战、高热及外周血白细胞计数升高。观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。80109/L，提示细菌感染；护理措施护理措施 u 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 应采取有效的协助病人排痰措施，应
35、采取有效的协助病人排痰措施，如更换体位，叩背、吸引、超声雾化吸入、应用袪如更换体位，叩背、吸引、超声雾化吸入、应用袪痰剂等。病人还可以做一些腹式呼吸锻炼，能够促痰剂等。病人还可以做一些腹式呼吸锻炼，能够促进肺底部分泌物排出，方法为先做两次深呼吸，然进肺底部分泌物排出，方法为先做两次深呼吸，然后在呼吸时轻轻压腹，吸气时松开。后在呼吸时轻轻压腹，吸气时松开。u 监测病人生命体征，每监测病人生命体征，每2-4h测量测量1次，特别注意观次，特别注意观察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼察呼吸的性质、频率、节律、型态、深度及有无呼吸困难。吸困难。护理措施护理措施u给病人有利于呼吸的体位，如半卧位
36、或高给病人有利于呼吸的体位，如半卧位或高枕卧位。遵医嘱持续鼻导管吸氧，保证氧枕卧位。遵医嘱持续鼻导管吸氧，保证氧疗效果。疗效果。u根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机根据病情预测是否需要气管插管和呼吸机，并做好准备。，并做好准备。u遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效遵医嘱给抗生素，并观察药物疗效。护理措施护理措施u高热时，首选给予物理降温，可用热水袋加入冷水冷敷前高热时，首选给予物理降温，可用热水袋加入冷水冷敷前额，或用额，或用40温水将酒精稀释为温水将酒精稀释为40%-50%的浓度来擦拭的浓度来擦拭腋下、腹股沟、腘窝等大血管走行处。效果不佳时，可改腋下、腹股沟、腘窝等大血管走行处。效果不佳时，可
37、改用药物降温，用药剂量不宜太大，以免因出汗过多体温骤用药物降温，用药剂量不宜太大，以免因出汗过多体温骤降引起虚脱。高热时由于神经兴奋性增强，病人可出现烦降引起虚脱。高热时由于神经兴奋性增强，病人可出现烦燥不安、说胡话和惊厥，应注意看护。燥不安、说胡话和惊厥，应注意看护。u 给予清淡易消化的高热量、高蛋白食物，注意口腔护理给予清淡易消化的高热量、高蛋白食物，注意口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。u遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。及时性给病人更换衣服并注意保暖。护理措施护理措施u密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。吸、血压。u嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。观嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。克先兆。u遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。监测动脉遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。监测动脉血气分析、血电解质变化等。准确记录血气分析、血电解质变化等。准确记录24h出出入水量，必要时加测每小时尿量和尿比重。入水量，必要时加测每小时尿量和尿比重。u准备好抢救药物及设备。准备好抢救药物及设备。
