1、慢性阻塞性肺疾病的社区管理COPDCOPD的定义的定义vCOPD COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特其特征是持续存在的气流受限。征是持续存在的气流受限。v气流受限呈进行性发展气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致或气体所致慢性炎症反应的增强慢性炎症反应的增强。v急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。v肺功能检查对确定气流受限有重要意义。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。概念概念慢性支气管炎（慢性支气管炎（Chronic Bronchitis，CB)v指气管
2、、支气管粘膜及其周围组织的慢性非指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。特异性炎症。v临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。的慢性过程为特征。GOLD 2011-P13如好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案(http:/catestonline.普米克（布地奈德气雾剂）COPD有症状者均应接受药物治疗肺功能检查对确定气流受限有重要意义。75岁的高龄患者的COPD急性加重CAT问卷和改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)1分：快步走或上楼时感气短GOLD 2011-P11调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3天后复诊
3、新近出现的静息状态下呼吸困难雾化吸入器种类及吸入的方法COPD是当前全球第4位死亡原因慢性阻塞性肺疾病的社区管理概念概念阻塞性肺气肿（阻塞性肺气肿（Obstructive Emphysema)指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。明显的肺纤维化。慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD是当前全球第是当前全球第 位死亡原因位死亡原因2000年年WHO估计全世界有估计全世界有人死于人
4、死于COPD每年每年COPD可能影响多达可能影响多达人人据世界银行、世界卫生组织估计，据世界银行、世界卫生组织估计，1990年年COPD在疾病造成的负担中位居第在疾病造成的负担中位居第12位，位，预计到预计到2020年将达到疾病负担第年将达到疾病负担第位，并位，并成为第成为第大死亡原因大死亡原因0.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-19983.02.52.01.51.00.5059%64%35%+163%7%冠心病中风其他心血管疾病COPD所有其他原因我国我国COPD流行病学概况流行病学概况v中国呼吸病死亡城
5、市第中国呼吸病死亡城市第4位位(13.89%)，农村第一，农村第一位位(20.04%)v全国每年因全国每年因COPD死亡死亡100万人万人,COPD致残致残500万万-1000万人万人COPDCOPD严重程度综合严重程度综合评估评估系统系统GOLD 2011-P13评估症状评估症状1采用肺功能检查评估气流受限程度采用肺功能检查评估气流受限程度2评估急性加重的风险评估急性加重的风险3评估合并症评估合并症4COPD的典型症状是慢性和进行性呼吸困难、咳嗽和咳痰。p 呼吸困难：进行性，持久性，特征性的运动后加重p 慢性咳嗽：可能是间歇性，后期可能发展为整日咳嗽，可能无痰p 慢性咳痰：COPD患者咳嗽时
6、常伴有少量粘痰。COPDCOPD的症状的症状GOLD 2011-P11pCOPD 评估测试(CAT):评估COPD中健康状况损害程度的指标，包括8个项目(http:/catestonline.org).p采用改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)的呼吸困难评估：与评估健康状况的其他指标的相关性好，可预测未来的死亡风险症状的评估症状的评估GOLD 2011-P131965-1998年间美国的死亡率%变化75岁的高龄患者的COPD急性加重GOLD 2011-P1375岁的高龄患者的COPD急性加重GOLD 2011-P11简单易行的社区评价方法COPD严重程度综合评估系统1965-1998年间美国
7、的死亡率%变化社区医生任务：COPD患者临床评价2分：平地正常速度行走100米感气短指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。社区医生任务：COPD患者临床评价CAT网上下载地址 CAT问卷和改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)mMRC分级分级 mMRC评估呼吸困难严重程度评估呼吸困难严重程度 mMRC 分级0 我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC 分级1 我平
8、地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC 分级2 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC 分级3 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC 分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 气流受限程度的评估：肺功能检查气流受限程度的评估：肺功能检查GOLD 2011-P12FEV1/FVC:第一秒用力呼气容积/用力肺活量p 吸入支气管舒张剂后测定肺功能，FEV1/FVC 0.70 证实气流受限存在p 采用肺功能检查对气流受限严重度分级，即以FEV1占预计值80%、50%和30%为分级标准COPDCOPD中气流受限严重度的分级
9、标准中气流受限严重度的分级标准GOLD 2011-P13,14*基于支气管舒张剂后FEV1FEV1：第一秒用力呼气容积FVC：用力肺活量FEV1/FVC 0.70的患者中:FEV1预计值 80%GOLD 1 轻度GOLD 2 中度GOLD 3 重度GOLD 4 极重度50%FEV1 预计值 80%30%FEV1 预计值 50%FEV1 预计值 30%评估急性加重的风险采用急性加重史和肺功能检查，评估急性加重的采用急性加重史和肺功能检查，评估急性加重的风险风险:过去一年内发生过去一年内发生2次或次或2次以上急性加重次以上急性加重或或FEV1 75岁的高龄患者的COPD急性加重1 定量吸入器 是利
10、用手压制动、定量喷射药物微粒的递送装置。吸入器的种类吸入器的种类v2 干粉吸入器干粉吸入器 由于可与吸气同步，吸入效果较好由于可与吸气同步，吸入效果较好，且不含氟里昂。主要有旋转式、碟式和涡流式，且不含氟里昂。主要有旋转式、碟式和涡流式3种。指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重种。指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重要的。要的。吸入气雾之后须屏气吸入气雾之后须屏气10s。若屏气不足将。若屏气不足将降低雾化吸入的效果降低雾化吸入的效果v代表：普米克令舒（布地奈德）、舒利迭代表：普米克令舒（布地奈德）、舒利迭普米克（布地奈德气雾剂）普米克（布地奈德气雾剂）舒利迭（沙美特罗）舒利迭（沙美特罗）准纳器
11、的用法准纳器的用法 打开：用一只手握用一只手握住外壳，另一只手住外壳，另一只手的大拇指放在手柄的大拇指放在手柄上，向外推动拇指上，向外推动拇指直至完全打开。直至完全打开。推开；推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。吸入吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。缓慢恢复呼气。关闭关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。“一本规范，二张流程图一本规范，二张流程图”v图1 社区居民COPD筛查流程图 筛查管理高危
12、人群筛查管理高危人群 筛查转诊可疑患者筛查转诊可疑患者v图2 社区COPD病例管理流程图 管理治疗稳定期患者管理治疗稳定期患者 发现转诊重症患者发现转诊重症患者用于直观指导社区工作用于直观指导社区工作社区居民社区居民COPDCOPD筛查流程图筛查流程图 社区社区COPDCOPD筛查表筛查表v 既往COPD病史v COPD危险因素 吸烟吸烟 接触粉尘接触粉尘 室内空气污染室内空气污染v 慢性呼吸道症状 咳嗽咳嗽 咯痰咯痰 气短气短社区团队社区团队一张筛查表一张筛查表社区社区COPDCOPD病例管理流程图病例管理流程图COPDCOPD临床评价临床评价v肺功能 社区全面开展肺功能检查不现实社区全面开
13、展肺功能检查不现实 单纯依靠肺功能评价局限性单纯依靠肺功能评价局限性v简单易行的社区评价方法 临床症状临床症状 耐力试验：耐力试验：6 6分钟步行距离分钟步行距离 心理状况心理状况 生活质量生活质量社区医生任务：社区医生任务：COPDCOPD患者临床评价患者临床评价主要症状量化主要症状量化v呼吸困难（MRC dyspnea scale)0 0分：剧烈运动（如跑步）时感气短分：剧烈运动（如跑步）时感气短 1 1分：快步走或上楼时感气短分：快步走或上楼时感气短 2 2分：平地正常速度行走分：平地正常速度行走100100米感气短米感气短 3 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短分：日常活动（如穿衣、
14、起床）感气短 4 4分：静息状态下感气短分：静息状态下感气短 主要症状量化主要症状量化v咳嗽 0 0分：无咳嗽分：无咳嗽 1 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）活）2 2分：中度（介于轻度与重度之间）分：中度（介于轻度与重度之间）3 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）工作和睡眠）主要症状量化主要症状量化v咯痰 0 0分：无痰分：无痰 1 1分：少（昼夜咯痰量分：少（昼夜咯痰量10ml10ml）2 2分：中（昼夜咯痰量分：中（昼夜咯痰量101050ml50ml）3 3分：多（昼夜咯痰量分：多（
15、昼夜咯痰量50ml50ml）采用急性加重史和肺功能检查，评估急性加重的风险:CAT问卷和改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)CAT问卷和改良英国MRC呼吸困难指数(mMRC)尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。COPD是当前全球第4位死亡原因指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。代表：普米克令舒（布地奈德）、舒利迭COPD严重程度综合评估系统图2 社区COPD病例管理流程图单纯依靠
16、肺功能评价局限性据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因1分：少（昼夜咯痰量10ml）我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难COPDCOPD管理分类管理分类v稳定期 无药物不良反应无药物不良反应 有药物不良反应有药物不良反应v急性加重期 轻度轻度 中重度（需转诊）中重度（需转诊）社区医生任务：患者病情评价、社区医生任务：患者病情评价、药物不良反应监测药物不良反应监测稳定期治疗：综合治疗稳定期治疗：综合治疗v药物治疗 COPDCOPD有症状者均应接受药物治疗有症状者均应接
17、受药物治疗 没有药物能改变肺功能的下降没有药物能改变肺功能的下降 药物治疗的目的药物治疗的目的 改善症状，减少急性加重改善症状，减少急性加重 提高活动耐力提高活动耐力 提高生活质量提高生活质量 吸入药物首选吸入药物首选 疫苗接种疫苗接种社区医生任务社区医生任务督促用药督促用药监测不良反应监测不良反应督促疫苗接种督促疫苗接种稳定期治疗：综合治疗稳定期治疗：综合治疗v非药物治疗：社区医生工作重点 去除危险因素（戒烟）去除危险因素（戒烟）COPDCOPD健康教育健康教育 基本知识基本知识 家庭保健家庭保健 药物使用方法等药物使用方法等 肺康复治疗肺康复治疗 功能锻炼功能锻炼 营养支持营养支持 心理支
18、持等心理支持等 家庭氧疗家庭氧疗v每月随诊社区医生团队社区医生团队主动随诊主动随诊COPDCOPD急性加重期急性加重期v轻度：符合以下3条中的一条或以上 主要表现是气促加重主要表现是气促加重 常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或或)粘粘度改变以及发热等度改变以及发热等 也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状v中重度：符合以下情况一条或以上 新近出现的静息状态下呼吸困难新近出现的静息状态下呼吸困难 新出现的发绀、外周水肿等新出现的发绀、外周水肿等 咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他
19、严重的伴随疾病咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等）新近发生的心律失常新近发生的心律失常 7575岁的高龄患者的岁的高龄患者的COPDCOPD急性加重急性加重 对初始治疗反应不佳对初始治疗反应不佳 出现任何需要紧急抢救的危险情况出现任何需要紧急抢救的危险情况COPDCOPD急性加重期管理急性加重期管理v轻度：药物治疗药物治疗 调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3 3天后复诊天后复诊 如好转继续目前治疗，如好转继续目前治疗，1 1周后再次复诊调整方案周后再次复诊调整方案 如无好转或加重，转诊上级医院，在如无好转或加重，转诊上级医院，在2 2周内随访周内随访 督促患者接种疫苗督促患者接种疫苗 非药物治疗同稳定期患者非药物治疗同稳定期患者v中重度：社区紧急处理，稳定患者一般情况社区紧急处理，稳定患者一般情况 协助转诊，在协助转诊，在2 2周内随访周内随访社区医生社区医生双向转诊双向转诊v 转入（上级医院转向社区卫生服务机构）诊断明确诊断明确治疗方案确定治疗方案确定临床情况已控制稳定临床情况已控制稳定
