1、病例书写课件第一节 病历书写概述病历书写的病历书写的基本要求基本要求2006-3-93一、病历的定义l病历是指医务人员在医疗活动过程病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。、切片等资料的总和。概述诊断内容：按学科规定。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等外伤、手术、输血史发病日期 起病缓急 病因及诱因外伤、手术、输血史出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好；第一节 病历书写概述肺部正常叩诊音、肺界叩诊、肺部病理性叩诊音鼻：有无畸形、鼻翼扇动等2006-3-95三、病历种类三、
2、病历种类 完整病历、完整病历、入院记录入院记录病程记录（含首次病程记录）病程记录（含首次病程记录）会诊记录、病例讨论会诊记录、病例讨论转科记录、出院记录转科记录、出院记录死亡记录、死亡讨论死亡记录、死亡讨论手术记录、麻醉记录等手术记录、麻醉记录等包括急诊病历包括急诊病历病历病历2006-3-96四、病历书写的四、病历书写的基本要求基本要求l客观、真实客观、真实 l准确、及时准确、及时l完整、规范完整、规范：格式规范，用字、用词规范：格式规范，用字、用词规范；要用医学术语。；要用医学术语。l层次分明、重点突出层次分明、重点突出l版面整洁版面整洁、字迹清晰字迹清晰用用蓝黑蓝黑或碳素墨水书写或碳素墨
3、水书写错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。概述第二节 住院病历的书写 一、住院病历的格式与内容一、住院病历的格式与内容重点：重点：主诉主诉及及现病史现病史的书写的书写2006-3-98一般项目一般项目l 姓名姓名l 性别性别l 年龄年龄l 婚姻婚姻l 民族民族l 入院日期入院日期l 籍贯籍贯l 职业职业l 住址住址l 病史供述者病史供述者l 可靠程度可靠程度l 记录日期记录日期省县实名未婚、已婚、离婚、再婚、丧偶可靠尽量具体y.m.d.h:miny.m.d.h:min岁患者本人或患儿母亲等等二、主诉2006-3-9101主
4、诉主诉l 1、定义：、定义：患者就诊最主要的原因，包括患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、持续时间。症状、体征、持续时间。l 2、要求：、要求：l 简明扼要简明扼要 不超过不超过12句，句，20字左右。字左右。l 有明确的意向性有明确的意向性 可指向属何系统疾病可指向属何系统疾病l如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 能提示第一诊断能提示第一诊断l 如发热、盗汗、咳嗽、咳痰如发热、盗汗、咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 病史病史2006-3-911主诉主诉l 一般用症状或异常形态，不用体征和病一般用症状或异常形态，不用体征和病名名常见症状常见症状l咳嗽、咳痰、心悸、
5、气促、腹胀、腹痛、发热、盗汗咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。退等。病史病史2006-3-912主诉l特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名。l例：白血病入院定期化疗。例：白血病入院定期化疗。l要用医学术语，不照搬患者的言词。要用医学术语，不照搬患者的言词。l 能反应疾病是急起、缓起。能反应疾病是急起、缓起。病史病史2006-3-913 举例举例1l2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数
6、短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。2006-3-914l 是病史中的是病史中的主体部分主体部分l 起病情况起病情况l 主要症状主要症状特点特点l 病情发展与病情发展与演变演变l 伴随症状伴随症状l 诊疗经过诊疗经过l 病后一般情病后一般情况况好转好转 间歇或反复发作间歇或反复发作 逐渐或突然加重逐渐或突然加重饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化部位部位 性质性质 持续时间持续时间 程度程度 缓解或加剧因素缓解或加剧因素就诊时间、地点、重要辅助检查、诊断；就诊时间、地点、重要辅助检查、诊断；主要治疗药物或方法、疗效、不
7、良反应主要治疗药物或方法、疗效、不良反应 应查询各系统相关症状。往往是鉴别诊断的依据应查询各系统相关症状。往往是鉴别诊断的依据发病日期发病日期 起病缓急起病缓急 病因及诱因病因及诱因病史病史2006-3-915l 既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱 l 重要病史：重要病史：肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病史史例：例：a无；无；b幼年时患过肝炎；幼年时患过肝炎；c患慢性乙型肝炎患慢性乙型肝炎5年。年。l 外伤、手术、外伤、手术、输血史输血史l 药物及食物过敏史药物及食物过敏史均为必真项目病史病史第
8、一节 病历书写概述颜色、湿度温度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌等。例：白血病入院定期化疗。好转 间歇或反复发作 逐渐或突然加重冶游史、血吸虫疫水接触史;T，P，R，BP，身高，体重特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名。咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。口腔及咽部：口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、肾、压痛点）外伤、手术、输血史腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、肾、压痛点）第二节 住院病历的书写疑似诊断 如 发热待查：伤寒
9、？败血症？腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、肾、压痛点）胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。2006-3-9174、个人史、月经史、个人史、月经史l 个人史：个人史：出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好；出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好；毒物接触，重大精神创伤史；毒物接触，重大精神创伤史；冶游史、血吸虫疫水接触史冶游史、血吸虫疫水接触史;近期其它传染病近期其它传染病接触史：伤寒、痢疾等。接触史：伤寒、痢疾等。l 月经史月经史l 初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄），未次月经日期（或绝经年龄），经量、经痛；白带（量、气味）经量、经痛；白带（量
10、、气味）经期（天）经期（天）周期（天）周期（天）病史病史2006-3-919l1、直系亲属中有无、直系亲属中有无遗传性疾病遗传性疾病：l血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等肝豆状核变性等慢性传染性疾病慢性传染性疾病：肺结核、乙型肝炎等：肺结核、乙型肝炎等l2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 住院病历内容与要求住院病历内容与要求父母、爷奶父母、爷奶外公外婆、兄弟姐妹外公外婆、兄弟姐妹1.体格检查内容2006-3-921全身状况检查全身状况检查l 一般状态：一般状态：T，P，R，BP，身高，身高，体重体重发育，营养，神智，体
11、位发育，营养，神智，体位，面容与表情，检查合作，面容与表情，检查合作情况。情况。l 皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：颜色、湿度温度、弹性，有颜色、湿度温度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、瘀斑无水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、结节、肿块、蜘蛛痣、肝、结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌等。掌等。浅表淋巴结浅表淋巴结 如肿大，应记录部位、数量如肿大，应记录部位、数量、大小、硬度等。、大小、硬度等。2006-3-922头部检查头部检查l头部：头部：l眼：眼：眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔角膜、瞳孔（大小、对光反射）（大小、对光反射）l耳：耳：分泌物、听力。分泌物、听力。l鼻：鼻：有无畸形、鼻翼扇动等有
12、无畸形、鼻翼扇动等l口腔及咽部：口腔及咽部：口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体2006-3-923胸廓及肺检查胸廓及肺检查l 视诊：视诊：胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。l 触诊：触诊：胸廓扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感。l 叩诊：叩诊：肺部正常叩诊音、肺界叩诊、肺部病理性叩诊音l 听诊听诊呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。2006-3-925腹部检查腹部检查视诊：视诊：外形、呼吸运动外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波及蠕动波触诊：触诊：腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿
13、块、重要脏器（肝、脾、胆、要脏器（肝、脾、胆、肾、压痛点）肾、压痛点）叩诊：叩诊：肝、肾、移动性浊音肝、肾、移动性浊音听诊：听诊：肠鸣音、血管杂音肠鸣音、血管杂音2006-3-926脊柱四肢、神经检查脊柱四肢、神经检查l 脊柱四肢：脊柱四肢：l 肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：l 神经反射：神经反射：角膜反射、腹壁反射角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝反射、克、肱二头肌反射、膝反射、克氏征、布氏征、巴斯基征氏征、布氏征、巴斯基征 等等2006-3-927实验室检查实验室检查l常规检查常规检查l生化检查生化检查l特殊检查特殊检查 门诊有关资料尽量摘全！门诊有关资料尽量摘全！护理评估护理评估1内容内容2006-3-928诊诊 断断l 诊断依据：诊断依据：病因接触史（流行病学特点），临床表现特点，化验室改变特点诊断类型：诊断类型：疑似诊断 如 发热待查：伤寒？败血症？临床诊断 如 伤寒确诊 如如伤寒诊断内容：按学科规定。诊断内容：按学科规定。如心血管疾病，应包括病因、病理、病理生理及功诊断。有并发症或合并症时按主次排列2006-3-929谢谢！
