1、贫血原因待查 患者，女性，56岁，已婚 音坑下淤村，农民 因“反复头昏乏力10余年，左足肿痛3天”而于2014年9月9日14:40门诊拟“中度贫血”再次收住入院。患者10余年前在家在无明显诱因下出现头昏乏力，伴有烦躁易怒，无明显汗出，无恶心呕吐及呕血，无腹痛腹泻及解黑便，无咯血，未正规治疗。期间反复出现头昏乏力，6年前患者在县人民医院就诊，家属诉曾行骨髓穿刺检查提示“缺铁性贫血”，予以输血及补铁治疗，好转后出院，出院后未持续口服补血药物，之后患者于2013年8月在我院住院（住院号：44524），查贫血四项：铁蛋白478.5u/l，转铁蛋白2.04g/l,叶酸、维生素B12在正常范围，肌酐116
2、umol/L，内生肌酐清除率55ml/min，胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，诊断“1.中度贫血待查：缺铁性贫血？2.急性肾功能不全；3.脾肿大”，药物予以“蔗糖铁针，生血宁片，重组促红细胞生成素针”等治疗好转后出院。2014.5.3至5.10在本院肾内科住院，当时查“血红蛋白65g/L,血小板71*109/L,肌酐120mol/L。腹部B超：1.慢性肝病声像图，2.胆囊结石，3.脾肿大，4.双肾回声改变。颈椎+腰椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变，2.腰椎轻度退行性改变，3.L4椎体轻度滑移。”，诊断“1.缺铁性贫血；2.慢性肾功能衰竭、CKD2期；3.脾功能亢进症；4.颈椎病；5.腰椎退行性改
3、变；6.胆囊结石”。药物予以“蔗糖铁针，生血宁片，重组促红细胞生成素针”等治疗好转后出院。但时感乏力及脚酸不适，无胸闷气闭，无鼻衄齿衄，尿量无减少，夜尿3-4次，生活能自理。3天来突发出现左侧足部红肿疼痛，活动受限，无畏寒发热，今来门诊复查，门诊拟“贫血待查”再次收住入院。自病以来，患者神志清，精神软，胃纳欠佳，睡眠欠安，小便如上述，大便无殊，体重无明显减轻。过去史：既往体质一般，20余年前有“钩虫病”病史，6年前有输血史，型号及量不详，否认“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认“心脑血管、肝、肺、内分泌”等系统的重大疾病史，否认手术、外伤史，否认中毒史，否认药物、食物过敏史，预防接种史常规。个人
4、史：出生于本地，文盲，务农，否认烟酒等不良嗜好，否认粉尘、放射性物质、工业毒物接触史，否认药物成瘾史，否认不良生活习惯史，长期在开化县居住，否认冶游史，家庭关系和睦。月经、生育史：初潮16岁，周期28天，经期5天，51岁绝经，经量中等，无痛经。适龄结婚，有2子，配偶有“糖尿病”病史，儿子体健。家族史：父母均已故死因不详，有5兄弟姐妹体健，三代直系亲属否认遗传病、精神病及肿瘤病史，否认类似疾病史。体检：神志清，精神软，面色苍白，贫血貌，T：37.3，P:78次/分，R:20次/分，BP:100/60mmHg。皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，腹平软，肝
5、脾肋下未及，全腹无压痛，左足外踝及足背红肿明显，有压痛，活动受限，双侧足跟皮肤皲裂，左侧足底可见皮肤皲裂，四肢肌力正常。舌淡白，苔薄白，脉细。辅助检查：2013.8.26本院胃镜：慢性浅表性胃炎，HP弱阳性。2013.8.28本院骨穿：红系增生明显活跃，可见球形红细胞，溶血性贫血不能排除。2013.8.29本院骨髓活检：未见恶性肿瘤细胞。血球五分类：(2014-05-03),平均血红蛋白量29.7pg,平均血红蛋白浓度314g/L,血小板71*109/L,白细胞3.7*109/L,红细胞2.15*1012/L,血红蛋白65g/L,红细胞压积0.20,红细胞平均体积94.5fL。肾功能四项急诊：
6、葡萄糖7.24mmol/L（随机），尿酸437umol/l，尿素氮8.14mmol/L，肌酐120mol/L。腹部B超：1.慢性肝病声像图，2.胆囊结石，3.脾肿大，4.双肾回声改变。颈椎+腰椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变，2.腰椎轻度退行性改变，3.L4椎体轻度滑移。2014.9.9本院血常规：血小板103*109/L,白细胞4.5*109/L,红细胞2.05*1012/L,血红蛋白61g/L.心电图：窦性心动过速。心脏彩超：轻中度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压，轻度二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流。颈部彩超：左侧甲状腺内低回声结节；双侧颌下淋巴结可及。血球五分类,血型,Ret：(2014-09
7、-10),Rh血型阳性,平均血红蛋白量30.2pg,平均血红蛋白浓度309g/L,血小板102*109/L,白细胞4.1*109/L,红细胞1.79*1012/L,血红蛋白54g/L,红细胞压积0.175,ABO血型A型,中性粒细胞百分比57.0%。网织红细胞3.2%。甲状腺5项,肿瘤标志物筛查(女)：(2014-09-10),促甲状腺激素8.262uIU/mL,癌胚抗原3.20ng/mL,甲胎蛋白3.33ng/ml,游离三碘甲状腺原氨4.1pmol/L,甲状腺素83.97nmol/L,三碘甲状腺原氨酸2.54nmol/L,游离甲状腺素11.8pmol/L,铁蛋白583.1ng/mL,糖类抗原
8、15315.7KU/L,糖类抗原1254.1U/mL,糖类抗原19919.49U/mL。CRP,生化全套：(2014-09-10),腺苷脱氨酶14U/L,白蛋白38.3g/L,尿素氮10.61mmol/L,二氧化碳22mmol/L,甘油三酯2.11mmol/L,总蛋白61.5g/L,尿酸393umol/l,同型半胱氨酸30.6umol/L,2微球蛋白5.03mg/L,肌红蛋白245ng/ml，余正常。尿常规：(2014-09-10),白细胞17/L,隐血+2。DIC、血沉、乙肝三系均正常。胸片：主动脉型心脏（左心室略增大，主动脉扩张、迂曲）。微量元素中：铁：4.35g/L，余正常。入院后予以黄芪针益气健脾，秋水仙碱、碳酸氢钠片促进尿酸排泄，扶他林软膏外用止痛，加用铝碳酸镁片护胃，并给予输血（RBC2.5U）。讨论：诊断？
