1、第五节第五节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病病人的护理病人的护理慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺动脉高压肺动脉高压 肺原性心脏病肺原性心脏病COPD一、慢性支气管炎一、慢性支气管炎 定义：定义：指气管、支气管粘膜及其周围组织指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。的慢性非特异性炎症。以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征。作为临床特征。诊断要点：诊断要点：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少3 3个月，连续个月，连续2 2年或以上，并排除心肺其他年或以上，并排除心肺其他疾病者，可作出诊断。疾
2、病者，可作出诊断。二、阻塞性肺气肿二、阻塞性肺气肿定义：定义：指终末细支气管远端呼吸细支气管、指终末细支气管远端呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的气道弹性减肺泡管、肺泡囊和肺泡的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。伴有气道壁的破坏。临床特征临床特征:咳咳 痰痰 喘喘+呼吸困难呼吸困难(逐渐加重逐渐加重)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPDCOPD定义：定义：具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进展性开展，称全可逆，呈进展性开展，称COPD。指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。指
3、具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。发病情况：发病情况：死亡率居所有死因的第四位。死亡率居所有死因的第四位。到到2021年，将成为世界疾病经济负担的第年，将成为世界疾病经济负担的第5位位COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关与慢性支气管炎及肺气肿密切相关在我国患病率占在我国患病率占15岁以上人群的岁以上人群的3 病因n一、吸烟一、吸烟n二、空气污染二、空气污染n三、感染因素三、感染因素n四、职业性粉尘和化学物质四、职业性粉尘和化学物质n五、其他五、其他支气管腔支气管腔不完全性不完全性阻塞阻塞 吸气时管腔吸气时管腔相对扩张，相对扩张，气体易入气体易入 呼气时阻塞呼气时阻塞加重，气体加重，气体难出难出
4、终末气道终末气道压力升高压力升高扩张扩张 慢性支气管炎慢性支气管炎阻塞性阻塞性肺气肿肺气肿临床表现临床表现 症状：症状：1 1、慢性咳嗽：晨起时尤甚、慢性咳嗽：晨起时尤甚2 2、咳痰：一般？伴发感染？、咳痰：一般？伴发感染？3 3、气短或呼吸困难：、气短或呼吸困难：气短气短COPDCOPD标志性症状标志性症状4 4、喘息和胸闷、喘息和胸闷5 5、全身症状：体重下降、食欲减退、全身症状：体重下降、食欲减退临床表现临床表现 体征：体征：视诊视诊 桶状胸，呼吸活动减弱，辅助呼桶状胸，呼吸活动减弱，辅助呼吸肌活动增加；吸肌活动增加；触诊触诊 语颤减弱或消失；语颤减弱或消失；叩诊叩诊 过清音，心浊音界缩
5、小，肝上界过清音，心浊音界缩小，肝上界下移；下移；听诊听诊 呼吸音减弱，呼气延长，心音遥呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。远。感染时可有湿罗音感染时可有湿罗音肺气肿病人是肺气肿病人是呼气性延长还呼气性延长还是吸气性延长是吸气性延长?桶状胸桶状胸临床分型：临床分型：1 1气肿型：多见于明显瘦弱体形和老年人。咳气肿型：多见于明显瘦弱体形和老年人。咳嗽、咳痰较轻，呼吸困难明显。晚期发生呼吸衰嗽、咳痰较轻，呼吸困难明显。晚期发生呼吸衰竭和右心衰竭。竭和右心衰竭。2 2支气管炎型：多见于肥胖体形。发病年龄较支气管炎型：多见于肥胖体形。发病年龄较早。以呼吸道反复感染为主，咳嗽、咳痰较重，早。以呼吸道反复感染
6、为主，咳嗽、咳痰较重，呼吸困难较轻。较早出现呼吸衰竭和右心衰竭。呼吸困难较轻。较早出现呼吸衰竭和右心衰竭。3 3混合型混合型并发症并发症 1、自发性气胸、自发性气胸 2、肺部急性感染、肺部急性感染3、慢性肺源性心脏病、慢性肺源性心脏病实验室和其他检查实验室和其他检查 一一x线检查线检查 肋间隙增宽、肋骨平行、肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长。膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长。二心电图二心电图三呼吸功能检查三呼吸功能检查 通气功能障碍，通气功能障碍，FEV1/FVC40，说明肺过度充。，说明肺过度充。四血气分析四血气分析五血液和痰液检查五血液和痰液检查肺功能检查
7、肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等主要检查，用于诊断、程度、预后等判断判断FEV1/FVCFEV1/FVC：评价气流受限指标：评价气流受限指标FEV1FEV1占预计值占预计值%：评价严重程度：评价严重程度吸入舒张剂后吸入舒张剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，FEV1FEV1占占预计值预计值%80%80%，表示不完全可逆，表示不完全可逆其它还有其它还有RVRV、TLCTLC和和RV/TLCRV/TLC肋间隙增宽、肋间隙增宽、肋骨平行、肋骨平行、膈降低且变平，膈降低且变平，两肺透亮度增加，两肺透亮度增加，心影狭长心影狭长 诊断要点诊断要点n慢支病史慢支病史n肺气肿临床表现肺
8、气肿临床表现n胸部胸部X线检查线检查n呼吸功能检查呼吸功能检查COPD治疗治疗n己经开展成肺气肿既表示为不可逆损害，己经开展成肺气肿既表示为不可逆损害，防治的目的是防止肺功能的进一步损害。防治的目的是防止肺功能的进一步损害。n 1、解除气道阻塞的可逆因素、解除气道阻塞的可逆因素n 2、消除和预防气道感染、消除和预防气道感染n 3、控制咳嗽和痰液生成、控制咳嗽和痰液生成n 4、防止吸烟和其他有害气体的剌激、防止吸烟和其他有害气体的剌激n 5、解除患者的精神焦虑和忧郁、解除患者的精神焦虑和忧郁具体治疗措施具体治疗措施n 1、解痉、平喘n 2、抗感染n 3、呼吸肌功能锻炼n 4、长期家庭氧疗LTOT
9、为了迅速控制感为了迅速控制感染染,COPD急性加急性加重期病人首选广重期病人首选广谱抗生素谱抗生素?如何给氧如何给氧?氧疗氧疗方法：方法：n持续低流量吸氧：持续低流量吸氧：12L/min，Pa维持维持在在60mmHgn鼻导管吸氧鼻导管吸氧n每日每日1015小时小时n长期长期氧疗的有效指标：氧疗的有效指标：n呼吸困难减轻呼吸困难减轻n呼吸频率减慢呼吸频率减慢n发绀减轻发绀减轻n心率减慢心率减慢n活动耐力增加活动耐力增加一位一位COPD病人的病人的家属问你为什么不家属问你为什么不给病人大量吸氧给病人大量吸氧?护理诊断及措施护理诊断及措施1清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与肺组织弹性降低、通气功能障碍
10、、残气量与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。增加有关。护理目标护理目标 病人能有效进展呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改病人能有效进展呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。善。护理措施护理措施1病情观察病情观察 2一般护理一般护理3对症护理对症护理4用药护理用药护理一位肺气肿病人因频一位肺气肿病人因频繁咳嗽、咳痰，呼吸繁咳嗽、咳痰，呼吸困难而不能入睡，你困难而不能入睡，你是否立即给他镇咳、是否立即给他镇咳、镇静药？为什么？镇静药？为什么？护理诊断及措施护理诊断及措施2、气体交换受损、气体交换受损1环境和体位环境和体位2病情观察病情观察3用药护理用药护理4呼吸肌功能锻炼：缩唇呼吸、吹水呼吸肌功能锻炼
11、：缩唇呼吸、吹水训练、呼吸操训练、呼吸操5体育锻炼体育锻炼6氧疗氧疗体位体位呼吸肌功能锻炼呼吸肌功能锻炼呼吸肌功能锻炼呼吸肌功能锻炼护理诊断及措施护理诊断及措施3营养失调营养失调：低于机体需要量：与食欲：低于机体需要量：与食欲减退、能量消耗增加有关。减退、能量消耗增加有关。护理目标护理目标 能了解根本的饮食营养知识，能了解根本的饮食营养知识，遵循饮食方案，营养状况改善。遵循饮食方案，营养状况改善。护理措施护理措施1病情观察病情观察2根据病情及饮食习惯制定病人乐于根据病情及饮食习惯制定病人乐于承受的高热量、高蛋白、高维生素、易承受的高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食方案。消化饮食方案。安康指导
12、安康指导n1COPD是不可逆转的病变；n2治疗的目的在于改善呼吸功能，提高工作、生活能力；n3积极配合治疗及康复锻炼可减少疾病发作、改善呼吸功能、提高生活质量，治疗和锻炼必须持之以恒。n4家庭氧疗。n5坚持呼吸锻炼和全身运动锻炼，保护肺功能，防止并发症的发生。不宜去海拔高、空气稀薄、气压低的高山地区，以免加重呼吸困难。n6遵循饮食原那么和方案，增强身体素质，提高机体抗病能力。戒烟。n7注意防寒保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，防止烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。如何给如何给COPD病病人做健康指导人做健康指导?思考题思考题n1、家庭氧疗的本卷须知有哪些？、家庭氧疗的本
13、卷须知有哪些？n2、简述、简述COPD病人的饮食指导。病人的饮食指导。n3、慢支病人的安康教育内容主要有哪些？、慢支病人的安康教育内容主要有哪些？n4、腹式呼吸和缩唇呼气应如何进展？、腹式呼吸和缩唇呼气应如何进展？第六节 慢性肺源性心脏病病人的护理慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺动脉高压肺动脉高压 肺原性心脏病肺原性心脏病COPD概述概述定义：定义：是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而使右心肥厚、扩大，甚至发生压、进而使右心肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。右心衰竭的心
14、脏病。发病情况：发病情况：n平均患病率为平均患病率为0.41%-0.47%,多在多在40岁以岁以上，随着年龄增长而患病率增高。上，随着年龄增长而患病率增高。n急性发作以冬、春季多见。急性发作以冬、春季多见。n急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。病因病因n一支气管、肺疾病：一支气管、肺疾病：n以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见，约占以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见，约占8090，n其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病、过
15、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等。敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿等。n二胸廓运动障碍性疾病：较少见二胸廓运动障碍性疾病：较少见n三肺血管疾病：甚少见三肺血管疾病：甚少见n四其他：如睡眠呼吸暂停低通气综合征四其他：如睡眠呼吸暂停低通气综合征发病机制和病理发病机制和病理一肺动脉高压的形成一肺动脉高压的形成1、肺血管阻力增加的功能性因素、肺血管阻力增加的功能性因素2、肺血管阻力增加的解剖学因素、肺血管阻力增加的解剖学因素 3、血容量增多和血液粘稠度增加、血容量增多和血液粘稠度增加 二心脏病变和心力衰竭二心脏病变和心力衰竭 三其他重要器官的损害三其他重要器官的损害 临床表现
16、临床表现 n一肺心功能代偿期包括缓解期一肺心功能代偿期包括缓解期n慢阻肺的表现：慢性咳嗽、咳痰、气急，慢阻肺的表现：慢性咳嗽、咳痰、气急，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力、劳活动后可感心悸、呼吸困难、乏力、劳动力下降。动力下降。n体检：体检：n肺气肿征，偶有干湿性啰音，心音遥远，肺气肿征，偶有干湿性啰音，心音遥远，P2：提示有肺动脉高压。：提示有肺动脉高压。n三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心肥厚扩大。脏搏动，多提示有右心肥厚扩大。n下肢轻浮，下午明显次晨消失。下肢轻浮，下午明显次晨消失。临床表现临床表现 n二肺心功能失代偿期包括急性加二肺心
17、功能失代偿期包括急性加重期重期n 本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。有或无心力衰竭。n1、呼吸衰竭：、呼吸衰竭：n 急性呼吸道感染为常见诱因。急性呼吸道感染为常见诱因。(详见详见呼吸衰竭呼吸衰竭)n2、心力衰竭：、心力衰竭：n 以右心衰竭为主，也可出现心律失常。以右心衰竭为主，也可出现心律失常。详见心力衰竭详见心力衰竭并发症并发症n一肺性脑病一肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因。：是肺心病死亡的首要原因。n二酸碱失衡及电解质紊乱：使呼吸衰竭、二酸碱失衡及电解质紊乱：使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加恶化。心力衰竭、心律失常的病情更加恶化。n三心
18、律失常：多为房早及阵发性室上速，三心律失常：多为房早及阵发性室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。n四休克四休克n五消化道出血五消化道出血n六弥散性血管内凝血六弥散性血管内凝血DIC实验室和其他检查实验室和其他检查一一X线检查线检查1、肺、胸根底疾病及急性肺部感染的特征、肺、胸根底疾病及急性肺部感染的特征2、肺、肺A高压征：高压征：3、右心室增大征、右心室增大征二心电图检查：主要右心室肥大二心电图检查：主要右心室肥大三心电向量图检查三心电向量图检查四超声心动图检查四超声心动图检查五肺阻抗血流图及其微分图检查五肺阻抗血流图及其微分图检查六血气分析六血气分
19、析 PaO28.0kPa(60mmHg)PaCO26.6kPa(50mmHg)呼吸衰竭呼吸衰竭七血液检查七血液检查八其他八其他右下肺动脉干扩张，右下肺动脉干扩张，其横径其横径 15mm 15mm横径与气管横径之比值横径与气管横径之比值1.071.07肺动脉段明显突出肺动脉段明显突出或其高度或其高度 3mm 3mm 右心室增大征右心室增大征治疗治疗一急性加重期一急性加重期积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。竭。1、控制感染、控制感染2、通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留
20、、通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 3、控制心力衰竭、控制心力衰竭 4、控制心律失常、控制心律失常 二缓解期二缓解期原那么：采用中西药结合的综合措施原那么：采用中西药结合的综合措施目的：增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减目的：增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或防止急性加重期的发生，希望逐渐使肺、少或防止急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到局部或全部恢复。心功能得到局部或全部恢复。常用护理诊断常用护理诊断n1气体交换受损气体交换受损 与肺泡及毛细血管大量丧与肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，导致通气与血流比例失失，弥散面积减少，导致通气与血流比例失调有关。调有关。n 2清理呼
21、吸道无效清理呼吸道无效 与支气管粘膜充血、水与支气管粘膜充血、水肿、防御功能降低有关。肿、防御功能降低有关。n 3低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与肺通气和换气功能障与肺通气和换气功能障碍、缺氧和二氧化碳潴留衰竭有关。碍、缺氧和二氧化碳潴留衰竭有关。n4活动无耐力活动无耐力 与肺部原发病及肺、心功能与肺部原发病及肺、心功能下降引起慢性缺氧有关。下降引起慢性缺氧有关。n5潜在并发症潜在并发症 肺性脑病肺性脑病 护理措施护理措施1病情观察病情观察 生命体征，尤其注意失眠、精神错乱、狂躁或表情冷淡、生命体征，尤其注意失眠、精神错乱、狂躁或表情冷淡、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病表现。神志恍惚、嗜睡、昏
22、迷等肺性脑病表现。2一般护理一般护理绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位；绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位；限制探视；限制探视；对有肺性脑病先兆病症者，加以平安保护，必要时专人对有肺性脑病先兆病症者，加以平安保护，必要时专人护理。护理。能进食者应予高蛋白、高维生素、低碳水化合物、易消能进食者应予高蛋白、高维生素、低碳水化合物、易消化、含钾丰富饮食；意识障碍者应鼻饲。化、含钾丰富饮食；意识障碍者应鼻饲。3对症护理对症护理1保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅2合理用氧合理用氧 一般持续低流量、低浓度持续给氧，氧流量一般持续低流量、低浓度持续给氧，氧流量12L/min，浓度在浓度在25%29%，防止因高浓度吸
23、氧而抑制呼吸，加重肺性脑病。防止因高浓度吸氧而抑制呼吸，加重肺性脑病。氧疗期间本卷须知氧疗期间本卷须知保持气道保持气道(包括鼻塞导管包括鼻塞导管)通畅；通畅；监测并维持恒定的吸人氧的流量浓监测并维持恒定的吸人氧的流量浓度度密切观察氧疗效果；密切观察氧疗效果；防止穿插感染，所有装置须定期消毒，防止穿插感染，所有装置须定期消毒，专人使用；专人使用；注意防火和平安，以防事故发生。注意防火和平安，以防事故发生。保健指导保健指导n1、进展卫生宣教，耐心劝告有吸烟嗜好的病人戒烟。、进展卫生宣教，耐心劝告有吸烟嗜好的病人戒烟。改善环境卫生和劳动条件，居室需适宜的温度、湿度、改善环境卫生和劳动条件，居室需适宜
24、的温度、湿度、保持空气新鲜，消除呼吸道不寝刺激。保持空气新鲜，消除呼吸道不寝刺激。n 2指导病人摄入充足的蛋白质、氨基酸和各种微量指导病人摄入充足的蛋白质、氨基酸和各种微量元素及维生素，以保证机元素及维生素，以保证机n体康复的需要。体康复的需要。n 3病情缓解期应根据肺、心功能状况及体力强弱适病情缓解期应根据肺、心功能状况及体力强弱适当进展体育锻炼。当进展体育锻炼。n 4积极防治慢性呼吸道疾患，防止各种诱发因素。积极防治慢性呼吸道疾患，防止各种诱发因素。n 5指导病人调整正衡的姿势，既有利于气体交换又指导病人调整正衡的姿势，既有利于气体交换又能节省能量。能节省能量。n 6定期门诊随访观察病情变化。反复发作者预后不定期门诊随访观察病情变化。反复发作者预后不良。良。
