1、病历书写规范病历书写规范1111月份月份 杨红生杨红生基本概念基本概念n护理文书是护理活动过程中形成护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总的文字、符号、图表等资料的总称。称。n是护理人员科学的思维方式和业是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。务水平的具体体现。n是病历的重要组成部分。是病历的重要组成部分。护理文书有哪些护理文书有哪些n体温单体温单n医嘱单医嘱单n手术清点记录单手术清点记录单n一般一般护理记录单护理记录单 护理文书书写什么护理文书书写什么n观察到的情况，测量到的情况，观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测病人反映的情况，其他重要检测数据
2、（数据（客观病情客观病情）。）。n为病人做了些什么（为病人做了些什么（护理措施护理措施）n做了以后病人又怎么样了（做了以后病人又怎么样了（效果效果评价评价）。）。书写的基本要求书写的基本要求n护理文书应做到护理文书应做到客观、真实、准客观、真实、准确、及时、完整。确、及时、完整。n护理文书除特殊说明外，应当使护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。用蓝黑墨水或碳素墨水书写。书写的基本要求书写的基本要求n护理文书应使用中文和医学术语，护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，名的症状、体征、疾病名称等，可以使用
3、外文。可以使用外文。书写的基本要求书写的基本要求 书写过程中出现错字，应用原色书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，改并签名，不得采用刮、粘、涂不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题，可在电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。错字上划双线，作出修改后签名。书写的基本要求书写的基本要求n实习期或试用期护理人员书写的实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。
4、双签名。书写的基本要求书写的基本要求n上级护理人员有审查、修改下级上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。护理人员书写的护理文书的责任。n修改和补充时用红色水笔，修改修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。人员签名并注明修改日期。n修改须保持原记录清晰、可辨。修改须保持原记录清晰、可辨。书写的基本要求书写的基本要求n因抢救急、危重病患者未能即时因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束书写护理文书的，须在抢救结束后后6 6小时内小时内据实补记，并加以说据实补记，并加以说明。明。书写的基本要求书写的基本要求n护理文书书写采用中华人民共和护理文书书写采用
5、中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。国法定计量单位及通用外文缩写。n表格内已注明单位的，记录时只表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。需填数量，不必重复写单位名称。体温单体温单n体温单用于记录患者体温、脉搏、体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温
6、单主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面排列在病历最前面。体温单体温单n体温单一页设计为体温单一页设计为7 7天，页码即天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为为：入院第一天为“年年-月月-日日”，每页第一天为每页第一天为“月月-日日”，其余，其余6 6天只写日期；换年或月时写明年天只写日期；换年或月时写明年或月。或月。体温单体温单n手术后天数：手术次日开始，记手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后连续写至术后1 14 4日止。日止。n手术后手术后1 14 4日内日内行第二次手术，则行第
7、二次手术，则以分数形式表示：以分数形式表示：1 1、2 2、3 3、4 4、0 0/5/5、1 1/6/6、2 2/7/7、3 3/8/8、4 4/9/9、5 5/10/10、体温单体温单n体温单的体温单的40-4240-42横线之间的横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入相应时间栏，可用于记录病人入院、院、出出院、转科、手术、分娩、院、转科、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书死亡等。记录时应顶格用红笔书写，其中写，其中入院、分娩、死亡入院、分娩、死亡应记应记录具体时间到分钟，时间以录具体时间到分钟，时间以2424小小时制中文竖写时制中文竖写。体温单体温单n患者因做特殊检查或其他原因而未
8、测量患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温、脉搏与外出前不相连。体温单体温单n体温在体温在3535（含（含3535）以下者，）以下者，可在可在3535横线下用蓝黑或碳素横线下用蓝黑或碳素墨墨水笔水笔写上写上“不升不升”两字，不与下两字
9、，不与下次测试的体温、脉搏相连。次测试的体温、脉搏相连。体温的记录体温的记录n体温曲线用碳素体温曲线用碳素墨水笔墨水笔绘制，以绘制，以“”表示腋温，以表示腋温，以“”“”表示肛温，以表示肛温，以“”表示口温。表示口温。n 降温后的体温是以红圈降温后的体温是以红圈“”表示，表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。次所试体温应与降温前体温相连。脉搏的记录脉搏的记录n脉搏用红点脉搏用红点“”表示，连接曲线用红色表示，连接曲线用红色笔绘制。笔绘制。n脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如圈。如“
10、”“”、“”、“”“”。n短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”“”表表示，脉搏以红点示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别表示，并以红线分别将将“”“”与与“”连接。在心率和脉搏两曲连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。线之间用红色笔画斜线构成图像。大便的记录大便的记录n应在应在1 14 4:00:00 测试体温时询问患者测试体温时询问患者2424小时内大便次数，并用碳小时内大便次数，并用碳素素墨水笔墨水笔填写在大便次数栏内。填写在大便次数栏内。（如在（如在1 14 4:00
11、:00 以后入院者当日以后入院者当日可不记录大便次数）。可不记录大便次数）。n大便失禁者，用大便失禁者，用“*”表示。表示。n 3 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。录于体温单内。n灌肠后大便次数写灌肠后大便次数写n/En/E，无大便写，无大便写0/E0/E；灌肠；灌肠2 2次排便次排便2 2次写次写2/2E2/2E；1 11/E1/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。其他内容记录其他内容记录n1.1.出量（尿量、引流量、）、入量记录出量（尿量、引流量、）、入量记录 按医嘱及
12、病情需要，按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写用碳素墨水笔如实填写2424小时总量。小时总量。n2.2.血压、体重的记录血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，量并用碳素墨水笔记录，每周至少每周至少1 1次次。入院当天应有血压、。入院当天应有血压、体重的记录。体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压手术当日应在术前常规测试血压1 1次，并记录于次，并记录于体温单相应栏内，体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用别用“平车平车”、“轮椅轮椅”或或“卧床卧床”表示。表示。医
13、嘱单医嘱单n概念：概念：医嘱是医师在医疗活动中医嘱是医师在医疗活动中下达的下达的医学指令医学指令。医嘱单医嘱单n医嘱内容及起始、停止时间医嘱内容及起始、停止时间应由应由医师直接书写医师直接书写在医嘱单在医嘱单上，经上，经医师医师签名签名后执行。后执行。医嘱单医嘱单n一般情况下，护士不执行医生下达一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。的口头医嘱。n因抢救急、危重患者需要下达口头因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当医嘱时，护士应当复诵一遍复诵一遍再执行。再执行。n抢救结束，执行护士应在医师据实抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明补记医嘱后，注明执行时间执行时间并签名。并签名
14、。医嘱单医嘱单n长期医嘱单上的长期医嘱单上的执行时间执行时间和护士和护士签名，为首次接到该医嘱指令、签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。和护士签名。医嘱单医嘱单n临时医嘱单上的执行时间、护士临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为签名，为实际执行实际执行该医嘱的开始该医嘱的开始时间、护士签名；时间、护士签名；n对非以护士为主要操作者的各种对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士
15、签名栏。间及护士签名栏。医嘱单医嘱单n护士执行长期备用医嘱（护士执行长期备用医嘱（P.R.N)P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。单上，注明执行时间并签名。医嘱单医嘱单n执行医嘱注意事项：执行医嘱注意事项：1 1、非立即执行的临时医嘱应、非立即执行的临时医嘱应签日期、时间：如手术医嘱第二签日期、时间：如手术医嘱第二天晨间执行的医嘱；天晨间执行的医嘱；n 2 2、临时备用医嘱未用的，要、临时备用医嘱未用的，要写上写上“未用未用”，不能写，不能写“取消取消”。护理记录护理记录 概念：概念：护理记录是指在患者入院护理记录是指在患者入院至出院期
16、间，护士按照至出院期间，护士按照护理程护理程序序及遵照医嘱，对病人实施整及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动体护理过程的客观、真实、动态的记录。态的记录。护理记录护理记录n护理记录的主要内容应反映护理记录的主要内容应反映患者的患者的客观病情客观病情变化、实施变化、实施的的护理措施护理措施和和护理效果护理效果。护理记录护理记录n患者的客观病情包括：患者的客观病情包括：1 1、患者主诉、患者主诉 2 2、护士观察和测量到的患者、护士观察和测量到的患者 身心整体情况身心整体情况 3 3、患者及家属的要求、患者及家属的要求 4 4、其他重要检测数据等。、其他重要检测数据等。护理记录护理记
17、录n护理措施：是指护士根据病情变护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主教的有关注意事项及健康教育主要内容等。要内容等。首次护理记录首次护理记录n简要病史（包括主诉、诊断、阳性简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征）症状和体征）n过敏史过敏史n跌倒跌倒、坠床、坠床评估分值评估分值n皮肤情况（压疮评估分值）皮肤情况（压疮评估分值）n入院后病情入院后病情 日常护理记录日常护理记录n病重（病危）患者每班记录，至少每病重（病危）患者每班记录，至少每2 2小时记小时记录一次。录一次。n新入院患者、新入院患者、手术患者、手术患者、有
18、病情变化的患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录。理记录。n大手术患者术后三天内大手术患者术后三天内至少每天记录一次，记至少每天记录一次，记录生命体征、录生命体征、引流液引流液、专科观察等专科观察等。n病情稳定的一般患者不需记录。病情稳定的一般患者不需记录。手术前护理记录手术前护理记录n拟行手术名称拟行手术名称n病情和心理状态病情和心理状态n对其进行的主要健康教育内容对其进行的主要健康教育内容n特殊准备、特殊用药和特殊病情特殊准备、特殊用药和特殊病情变化等变化等手术后护理记录手术后护理记录n麻醉方法、手术方法麻醉方法、手术
19、方法n术后诊断（与术前有较大区别的）术后诊断（与术前有较大区别的）n患者返回病室时间患者返回病室时间n麻醉清醒状态麻醉清醒状态n病情：生命体征、伤口敷料情况、病情：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况术后体位、引流情况出院、转科、转院护理记录出院、转科、转院护理记录n出院记录内容：患者当前的身心出院记录内容：患者当前的身心健康状况及主要健康指导。健康状况及主要健康指导。n转出科室记录因什么原因转入哪转出科室记录因什么原因转入哪一科。一科。n转入科室按新病人记录。转入科室按新病人记录。死亡护理记录死亡护理记录n是指对死亡患者进行护理、配合是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及
20、时书抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，写危重患者护理记录，动态反映动态反映患者病情演变的过程患者病情演变的过程，如实记录，如实记录配合配合抢救情况及死亡时间抢救情况及死亡时间等。等。病重病重(病危病危)患者护理记录患者护理记录n是指护士根据医嘱和病情对病重是指护士根据医嘱和病情对病重(病危病危)患者患者住院期间护理过程的客观记录。住院期间护理过程的客观记录。n病重病重(病危病危)患者护理记录应当根据相应专科患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。的护理特点书写。n内容包括生命体征、出入液量等病情观察、内容包括生命体征、出入液量等病情观察、护理措施和效果等。护理措施和效果等。n
21、病重（病危）护理记录应当具有病重（病危）护理记录应当具有动态和连续动态和连续反映的特点反映的特点。病重病重(病危病危)患者护理记录患者护理记录n书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用和时间，采用2424小时制小时制记录，记录，具体到分钟具体到分钟。n3.3.病历病历书写过程中出现错字书写过程中出现错字时，应当用时，应当用双线双线划划在错字上在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修，保
22、留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。方法掩盖或去除原来的字迹。出入量记录出入量记录n根据情况每班小结出入量，大夜班护士根据情况每班小结出入量，大夜班护士每每2424小时总结一次（小时总结一次（7 7：0000），并记录在），并记录在体温单的相应栏内体温单的相应栏内（大夜班（大夜班2424小时总结小时总结时，总结栏内不写日期，不写签名，仅时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需写需写2424小时总结即可）小时总结即可）。n2424小时总结的出入量需用红双线标识。小时总结的出入量需用红双线标识。手术清点记
23、录单手术清点记录单n是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。料等的记录，应当在手术结束后即时完成。n内容包括患者姓名、住院病历号内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。护士签名等。n手术清点记录单可参照原手术护理记录单执手术清点记录单可参照原手术护理记录单执行。行。护理记录要求护理记录要求n护理记录应尽可能使用描述性语护理记录应尽可能使用描述性语言，不要推测、想象，做到精练、言，不要推测、想象，做到精练、概括、防止重复。概括、防止重复。n责任护士在书写护理记录过程中，责任护士在书写护理记录过程中，应及时应及时与主管医师沟通与主管医师沟通患者的病患者的病情。情。护理记录要求护理记录要求n出入量：病重的必须记录，特级出入量：病重的必须记录，特级护理有医嘱者记录。护理有医嘱者记录。n尿量：根据病情，每班记录一次尿量：根据病情，每班记录一次（可以记录在出入量单或交接班（可以记录在出入量单或交接班本上），本上），2424小时统计总量记录在小时统计总量记录在体温单上。体温单上。谢谢谢谢!
