1、2020年慢病管理相关知识慢病管理慢病管理的概念和意义的概念和意义慢病管理的对象和方法慢病管理的对象和方法国外慢病管理模式介绍国外慢病管理模式介绍慢病管理存在的问题和展望慢病管理存在的问题和展望1234慢病管理的定义疾病疾病慢性病慢性病慢性非传慢性非传染性疾病染性疾病慢病管理的定义慢病管理（慢病管理（chronic disease management，CDM）是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延康、延缓慢病进程
2、、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。管理模式。实施慢病管理的意义65岁以上人口百分比,1982年,4.965岁以上人口百分比,1987年,5.565岁以上人口百分比,1993年,6.265岁以上人口百分比,2003年,7.565岁以上人口百分比,2013年,9.765岁以上人口百分比数据来源：中国统计年鉴数据来源：中国统计年鉴2013人口老龄化人口老龄化数据来源：中国卫生统计年鉴数据来源：中国卫生统计年鉴2013实施慢病管理的意义1993年,恶性肿瘤,11993年,糖尿病,1.91993年,高血压,11.
3、91993年,心脏病,13.11993年,脑血管,41998年,恶性肿瘤,1.21998年,糖尿病,3.21998年,高血压,15.81998年,心脏病,14.21998年,脑血管,5.92003年,恶性肿瘤,1.32003年,糖尿病,5.62003年,高血压,26.22003年,心脏病,14.32003年,脑血管,6.62008年,恶性肿瘤,22008年,糖尿病,10.72008年,高血压,54.92008年,心脏病,17.62008年,脑血管,9.71993年1998年2003年2008年慢病患病率剧增慢病患病率剧增政府卫生支出费用（亿元）数据来源：中国卫生统计年鉴数据来源：中国卫生统计年
4、鉴2013医疗支出费用攀升医疗支出费用攀升实施慢病管理的意义实施慢病管理的意义芬兰北卡曙光芬兰北卡曙光1956年年全美健康调查法案全美健康调查法案1960年年全民健康与营养调查全民健康与营养调查全美卫生问卷调查全美卫生问卷调查70年代提出健康管理概念，成立健康管理年代提出健康管理概念，成立健康管理研究中心研究中心1985年研发电子健康管理系统（年研发电子健康管理系统（MINT）2003年慢性病管理系统在英国哥伦比亚应年慢性病管理系统在英国哥伦比亚应用推广用推广慢病管理的起源慢病管理的对象慢性非传染性疾病：如高血压、糖尿病、心脑血管病等慢病患者对所患慢病的认知，患者因所患慢病而引起的消极心理状态
5、，患者的与所患慢病相关的行为方式慢病患者所处的社会环境：微观社会环境和宏观社会环境我国慢病管理的方法政府领导，全民参与，政府领导，全民参与，预防为主，防治结合，预防为主，防治结合，积极启动，稳步推进。积极启动，稳步推进。指导思想指导思想我国慢病管理的方法生物医生物医学管理学管理 为社区中的慢病患者建立档案，记录慢病的转归，对患者进行用药教育，提高患者依从性；从生物医学角度进行管理是目前最普遍的管理方法。认知行认知行为干预为干预 通过向患者传授健康知识，使患者了解慢病的危害，不良的生活方式与慢病之间的关系，从而督促患者改变生活习惯。心理心理干预干预 在前两种方法的基础上，引入心理学的动机谈话技术
6、帮助患者发现内心矛盾、制定行动策略、促进行为改变。国外慢病管理模式介绍u慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）u同伴支持管理模式（Peer Support Programs to Manage Chronic Disease）u专业人员指导的团体交流管理模式（Professional-Led Group Visits）u自我管理能力训练计划u同伴辅导u慢病管理系统u社区工作管理模式慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）uCCM 主旨是在正确的时间、正确的地点、为明确的患者提供正确的照护u已成功应用于实践，CCM 不仅可以控制慢病患者疾病的进展，还可以
7、减缓慢性疾病的进展u是美国、澳大利亚等国家慢病管理的主要形式慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）同伴支持管理模式专业人员指导的团体交流管理模式 由专业人员组织患有相同慢性疾病或面临相同慢病自我管理问题的患者组成小组，引导小组成员交流，并为他们提供照护和指导 组成要素组成要素u计划和医生访视方案的制定；u以提高自我管理能力为主要目标；u与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获得支持并对其他人提供帮助。自我管理能力训练计划u旨在训练患者并为患者提供相关信息，帮助患者提高生活能力，帮助患者确立生活目标并了解所患疾病u这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成一切必
8、要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作u有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高了患者的自我管理能力。同伴辅导u“教练”或“导师”与慢病患者一对一的见面，聆听患者的情况，与患者讨论病情，为患者提供帮助u这种模式在为癌症、中风、慢性肾病和接受器官移植的患者中非常有效。u引导者可以是有相同经历并成功应对的患者，也可以是有经验的专业的医护人员或社会工作者u与其他模式相比，这种模式更加随意灵活。慢病管理系统社区工作管理模式慢病管理存在的问题1.慢病防治工作缺少相关政策和法律保障；2.重治轻防，预防为主的观念不强；3.对慢病防治认识不足、人们
9、没有抵御慢病危害的紧迫感；4.慢病防治经费投入不足；5.慢病防治工作中各部门缺乏沟通协调；6.城市社区慢病管理工作量大、任务重，主要表现在:社区卫生服务机构资源缺位；社区慢病综合防治能力缺位；动态资料不足、管理资料不齐；健康教育针对性差；7.缺乏高层次、专业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与学科带头人。展 望 服务机构应该做到以患者为中心、家庭为单位、社区为范围，充分发挥个人及其家庭的主观能动性，利用一切可以利用的资源，完善社区居民健康档案规范社区慢病卫生服务管理，建立完善社区居民健康档案 管理体系 搭建计算机网络信息管理共享平台 建立管理构架 健全队伍，提高能力 针对个体进行分级管理策略 阶段性评估 实施社区-医院之间分级管理
