1、呼吸周哮喘管理从指南到实践哮喘是慢性气道炎症性疾病哮喘是慢性气道炎症性疾病 需要长期治疗和管理需要长期治疗和管理GINA指南分级治疗方案首选控制药物首选控制药物控制药物备选缓解药物缓解药物GINA Guidelines for Asthma 2014.MART:维持及缓解治疗哮喘是容易治疗的疾病哮喘是容易治疗的疾病 有非常有效的控制药物 有切实可行的管理措施DeathsNumber of days in hospitalHaahtela et al.Thorax 2006;61:663Suissa ERJ 2013ICS and asthma deaths in JapanYearICS an
2、d asthma control in FinlandICS的应用使哮喘的预后明显改善的应用使哮喘的预后明显改善哮喘治疗目标：控制当前症状同时降低未来风险哮喘治疗目标：控制当前症状同时降低未来风险达到减少症状控制未来风险哮喘总体控制(OAC)1,21.GINA 2014 revised2.Bateman ED,et al.J Allergy Clin Immunol.2010;125(3):600-608.日间症状：2次/周夜间憋醒：无缓解药使用：2次/周日常活动受限：无疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应定义为定义为真正得到控制的哮喘：真正得到控制的哮喘：症状基本消失、预后不良风险
3、因素控制到最低症状基本消失、预后不良风险因素控制到最低GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估A.哮喘症状控制 哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制 日间哮喘症状2次/周?是 否 夜间因哮喘憋醒？是 否 无存在1-2项存在3-4项 使用缓解药次数2次/周是 否 哮喘引起的活动受限是 否 B.哮喘预后不良的风险因素（未来风险）哮喘急性发作的风险因素；肺功能损害；药物不良反应GINA 2014 revised.8085%的哮喘患者经过规范的哮喘患者经过规范ICS/ICS+LABA治疗可以达到哮喘控治疗可以达到哮喘控制制世界哮喘日主题：哮喘是可以控制的You Can
4、Control Your Asthma.http:/ ASTHMA DAY 201651615651414136445974Western EuropeJapanAsia PacificUSACentral and Eastern EuropeTurkey9262Day time symptomsNocturnal symptomsLast 4 weeks%of patientsRabe et al.Eur Respir J 2000;Lai et al.JACI 2003;Adachi et al.Arerugi 2002;Rabe et al.J Allergy Clin Immunol
5、2004;Sekerel et al.Respir Med 2006全世界哮喘总体控制仍不理想全世界哮喘总体控制仍不理想症状控制不好症状控制不好504030201001079151310231948251921JapanWestern EuropeAsia PacificUSAC&E EuropeTurkeyHospitalemergencyroom visits inpast yearHospitalisedin past year%of patientsRabe et al.Eur Respir J 2000;Lai et al.JACI 2003;Adachi et al.Arerugi
6、 2002;Rabe et al.J Allergy Clin Immunol 2004;Sekerel et al.Respir Med 2006急性发作仍反复发生急性发作仍反复发生如何改变现况？针对可以控制的8085%的哮喘患者针对15%真正难治性哮喘规范治疗使85%哮喘患者达到控制！2014GINA“基于哮喘控制的循环管理”评估评估调整治疗调整治疗检查疗效检查疗效哮喘药物哮喘药物非药物策略非药物策略治疗可改善风险因素治疗可改善风险因素诊断诊断症状控制和风险因素症状控制和风险因素吸入装置使用和依从性吸入装置使用和依从性患者喜好患者喜好症状症状急性发作急性发作副作用副作用患者满意度患者满意度
7、肺功能肺功能GINA Guidelines for Asthma 2014.哮喘管理中需要强调的问题 重新审视诊断 根据病情严重度给予适级的初始治疗初始治疗 依从性 吸入技术 降级治疗 治疗可改善的风险因素 长期随访计划 关注患者本人的感受选择适级的初始治疗哮喘症状不频繁，但患者有1个急性发作风险因素(D级证据)哮喘症状或SABA需求为2次/月2次/周，或每月1次因哮喘而憋醒(B级证据)哮喘症状或SABA需求2次/周(A级证据)大多时候哮喘症状令人烦恼；或每周1次因哮喘而憋醒，当任何风险存在(A级证据)哮喘最初表现为重度未控制哮喘，或急性发作(高剂量ICS：A级证据，或中等剂量ICS/LABA
8、：D级证据）哮喘症状或SABA需求2次/月；过去1个月中未发生因哮喘而憋醒；无急性发作的风险因素，包括去年未发生急性发作：(D级证据)为了最佳的预后，一旦哮喘被诊断应尽快起始常规的每日控制治疗GINA Guidelines for Asthma 2014.初次就诊或哮喘未控制者：初次就诊或哮喘未控制者：炎症处于活跃期，症状明显炎症处于活跃期，症状明显未控制阶段（炎症活跃，症状明显）初始治疗积极控制炎症，缓解症状至关重要，初始治疗积极控制炎症，缓解症状至关重要，起始充分治疗可以迅速改善症状，树立患者对治疗的信心起始充分治疗可以迅速改善症状，树立患者对治疗的信心提高依从性提高依从性时间症状严重程度
9、GINA 2014 revised 重新审视诊断 根据病情严重度给予适级的初始治疗 依从性 吸入技术 降级治疗 治疗可改善的风险因素 长期随访计划 关注患者本人的感受依从性差，是哮喘难以控制的重要原因 一项北爱尔兰的回顾性、横断面分析 转诊至难治性哮喘诊所的患者（n=182）难治性哮喘：定义为尽管已接受GINA第4/5级治疗，症状仍持续存在 吸入药物：35%患者实际配药量50%。88%患者承认对吸入治疗依从性差，但最初否认 口服糖皮质激素：45%患者治疗不依从依从性在哮喘管理中至关重要 哮喘治疗不依从率高达32%-56%对所有未控制哮喘患者都应评估其治疗依从性。如何提高哮喘患者的依从性？有效的
10、治疗措施 使医师和患者成为伙伴关系 关注患者的喜爱和满意度 使药物的不良反应降低到最低 患者教育吸入装置：哮喘症状不稳定与吸入装置使用正确与否相关Giraud V,et al.Eur Respir J.2002;19(2):246-51.装置使用不当，协同动作差装置使用不当，协同动作好良好使用者哮喘不稳定评分（AIS）根据吸入技术和协同动作的哮喘不稳定评分的分布(N=3709)哮喘不稳定状况加重哮喘不稳定状况加重一项问卷调查评估在ICS治疗的哮喘患者中，不正确使用MDI是否与哮喘控制水平下降有关联。结果显示与使装置使用正确患者相比，不正确使用者的哮喘越不稳定（P0.0001）。吸入装置吸入装置
11、使用使用不当为常见现象，应引起高度重视和反复强调。建议专人指导，反复检查建议专人指导，反复检查病例病例1女性，女性，45岁，银行职员，大专文化程度岁，银行职员，大专文化程度反复发作性咳嗽、气喘反复发作性咳嗽、气喘2年年诊断为支气管哮喘诊断为支气管哮喘沙美特罗替卡松（舒力迭沙美特罗替卡松（舒力迭250）1吸吸bid治疗治疗2年年仍不能控制哮喘发作，每月发作仍不能控制哮喘发作，每月发作1次，每次都要急诊就诊，静次，每次都要急诊就诊，静脉应用甲强龙，连用脉应用甲强龙，连用1周。周。结果：严重影响患者生活结果：严重影响患者生活 出现严重药物（激素）不良反应出现严重药物（激素）不良反应 多方求医多方求医
12、装置使用不当装置使用不当 重新审视诊断 根据病情严重度给予适级的初始治疗 依从性 吸入技术 降级治疗 治疗可改善的风险因素 长期随访计划 关注患者本人的感受 长期随访计划哮喘得到良好控制时，应该降级治疗当哮喘得到良好控制并维持约3个月，应考虑降级治疗不建议完全停用ICSGINA 2014 revised降级治疗的目的：以最小有效治疗剂量维持哮喘控制将治疗花费和潜在的副作用降至最低鼓励患者持续规律地维持治疗提高依从性 重新审视诊断 根据病情严重度给予适级的初始治疗 依从性 吸入技术 降级治疗 治疗可改善的风险因素 长期随访计划 关注患者本人的感受治疗可改善的风险因素 避免接触过敏原及其他刺激因素
13、 同时处理合并症：鼻炎、鼻窦炎 胃食道反流 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 焦虑紧张状态 重新审视诊断 根据病情严重度给予适级的初始治疗 依从性 吸入技术 降级治疗 治疗可改善的风险因素 长期随访计划、哮喘行动计划 关注患者本人的感受长期随访及哮喘行动计划 哮喘专病门诊，定期随访 自我监测：峰流速、ACT/ACQ问卷 患教 移动平台与患者联系 急性发作的自我处理和建议哮喘行动计划关注患者本人感受 患者喜好、习惯 对药物选择的倾向性 对饲养宠物的理念治疗应从患者整体考虑治疗应从患者整体考虑而不单是从哮喘的疾病考虑而不单是从哮喘的疾病考虑（以病人为中心）（以病人为中心）做到以上各点85%的哮喘控制完全可
14、以达到如何改变现况？针对可以控制的8085%的哮喘患者 针对15%真正难治性哮喘如何改善控制状况如何改善控制状况真正难治性哮喘的原因 对激素不敏感 过敏原或刺激因素的持续暴露 合并症未处理或难以处理对对ICS的反应性存在个体差异的反应性存在个体差异Baumgartner et al.ERJ 2003;21:123Change from baseline FEV1(L)Patients%308 untreated patients given low dose BDP(200m mg b.i.d.)for 6 weeks难治性哮喘的管理 转诊到专门难治性哮喘诊疗中心 重新审视诊断 依从性、吸药技
15、术重新审视 过敏原及刺激因素的避免 处理合并症 确定表型治疗 当前已有的治疗措施 新近发展的治疗 未来基于表型特征的治疗措施 关注及治疗合并症38当前已有的治疗措施 高剂量ICS+小剂量OCS+曲安奈德肌注+LABA+缓释茶碱+白三烯调节剂+长效抗胆碱类（噻托溴铵）39新近发展的治疗方法 支气管热成型术基于表型的治疗：识别哮喘表型(phenotype)表型是遗传基因与环境相互作用的结果表型整合了患者的生物和临床特征难治性哮喘是异质性疾病，识别难治性哮喘表型有助于更有针对性治疗（个体化治疗、精准治疗）The goal is to improve therapy!SARP依据临床特征（主要是肺功能
16、）对哮喘的分簇Cluster 1 轻度特应性哮轻度特应性哮喘喘肺功能正常的早发性变应性哮喘患者 Cluster 2 轻轻-中度特应性中度特应性哮喘哮喘肺功能可逆的早发性变应性哮喘患者Cluster 3 迟发非特应性哮喘迟发非特应性哮喘肥胖的迟发性非应变性哮喘的老年女性患者Cluster 4 重度特应性哮喘重度特应性哮喘Cluster5 重度气流受限固定的哮喘重度气流受限固定的哮喘 Moore WC et al.,Am J Respir Crit Care Med 2010;181:315323.树分析法树分析法根据表型的治疗44重症哮喘潜在的表型-靶向治疗方法特点特异性靶向治疗重症过敏性哮喘血
17、液和痰液中嗜酸性粒细胞血浆中免疫球蛋白IgE高呼出气一氧化氮水平高抗IgE抗体（成人和儿童）抗IL-4/IL-13抗IL-4受体嗜酸性粒细胞哮喘血液和痰液中嗜酸性粒细胞反复急性发作呼出气一氧化氮水平高抗IL-5抗IL-4/IL-13抗IL-4受体中性粒细胞哮喘激素不敏感细菌感染抗IL-2CXCR2受体拮抗剂抗IL-4LTB4，大环内酯类（成人和儿童）慢性气道阻塞气道壁增厚重塑抗IL-13支气管热成形术反复加重痰中嗜酸性粒细胞对吸入性或口服激素反应性降低抗IL-5抗IgE(成人和儿童）激素不敏感痰中中性粒细胞增高p38MAPK抑制剂茶碱，大环内酯类(成人和儿童）Chung KF,et al.Eu
18、r Respir J 2014;43:343-73.难治性哮喘的治疗：关注合并症胃食道反流鼻炎、鼻窦炎阻塞性睡眠呼吸暂停综合征真菌感染心理因素病例 患者，男性，47岁，反复气喘发作伴咳嗽、咳少许果冻样痰2年既往过敏性鼻炎史20余年，对多种过敏原过敏。吸烟史：20年2年前确诊为哮喘，长期使用信必可320 1吸Bid，顺尔宁10mg qn，噻托溴铵 1吸 qd，哮喘仍无法控制，反复因急性发作，急诊就诊，静脉使用甲强龙和抗生素。外院胸部CT未及明显异常。我院初次就诊时，查体：两肺可闻及散在哮鸣音辅助检查：血常规：EOS 12.2%，血清总IgE 320 IU/ml 肺功能：重度阻塞性通气功能障碍，支
19、气管舒张试验阳性 （FEV1 1.11 35%，FEV1/FVC 41%，FEV1 25%）FENO：74 ppb 特异性IgE：屋尘螨+，粉尘螨+，链格孢霉菌+，青霉菌+诊断：重度哮喘（表型：晚发嗜酸粒细胞型）哮喘-COPD重叠综合征？治疗方案：信必可320 1吸Bid，顺尔宁10mg qn，噻托溴铵 1吸 qd 美卓乐16mg/日逐渐减量至4mg/日 辅舒良 1喷qd随访：症状有改善，未再急诊就诊静脉使用激素。仍有反复咳白粘痰，严重时自行加用美卓乐至16mg/日 血常规：EOS 3.8%，血清总IgE 124 复查肺功能：FEV1 2.70 89.7%EFV1/FVC 75.9%（较前明显
20、改善）病例 2（续）依从性依从性好！好！吸药技术吸药技术正确！正确！合并症合并症鼻炎鼻炎(不严重，已关注并同时治疗不严重，已关注并同时治疗)其他合并症？其他合并症？咳果冻样痰，多种真菌过敏咳果冻样痰，多种真菌过敏提示合并气道提示合并气道真菌真菌定植可能定植可能分析未控制原因：分析未控制原因：修正治疗方案：信必可320 1吸Bid，顺尔宁10mg qn 美卓乐48mg/日 雷诺考特 1喷qd 伊曲康唑胶囊 0.1 Bid 一个月后复诊：症状明显改善，咳痰症状消失，已停用美卓乐。目前情况：哮喘控制、肺功能正常 治疗：信必可320 1吸Bid，顺尔宁10mg qn 伊曲康唑胶囊 0.1 Bid（计划用6个月）随访情况总结哮喘是慢性疾病，需要长期治疗和管理哮喘治疗目标：症状控制和降低未来风险并重85%哮喘患者通过规范用药、提高依从性、掌握正确的吸药技术可以得到临床控制。1015%难治性哮喘也可以通过提高依从性、掌握正确的吸药技术、多种控制药物的联合、充分处理合并症，以及根据表型的个体化治疗，最大程度改善哮喘的控制程度。
