1、围术期多模式镇痛PCIA管理理念的新跨越内容包括目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA术后镇痛41235阿片类药物探讨多模式镇痛的概念及药物选择多模式PCIA的管理术后疼痛也是患者最关心的问题流行病学调查 57%的患者认为术后疼痛是他们术前最为关注的问题1 89%认为手术后将出现中度-重度疼痛2 仅仅36%相信止疼药会解除疼痛21.Wareld CA,Anesthesiology 1995;83:109042.Cogan J,IASP 10th World Congress on Pain1.US Census Bureau.Statistical Abstract of the Unite
2、d States:2000(120th ed):131.2.Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.3.Filos KS,Lehmann KA.Eur Surg Res.1999;31:97-107.美国急性术后镇痛不足 加拿大一项对加拿大一项对5703例患者的调查显示：例患者的调查显示：中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者(术后术后24h)26.2%加拿大一项加拿大一项对对180例例患者的调查患者的调查显示显示：重重度疼痛的度疼痛的患者患者(术术后后24h)31%55%重重度疼痛的度疼痛的患者患者(术后术后7d)20%21%1.
3、McGrath B et al.Can J Anesth.2004;51:886-912.Wall-Watson J et al.J Nurs Management.2004;12:153-61加拿大术后镇痛不全中国术后疼痛情况佘守章,等.中国广东术后镇痛现状多中心调查报告.2011.第一天(24h)第二天(48h)无疼痛43.81%(2289/5405)70.27%(3651/5376)有疼痛56.19%(2936/5405)29.73%(1545/5376)爆发痛18.56%(1003/5405)4.43%(238/5376)急性疼痛 持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状
4、态有关疼痛慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在初始状态下未 充分控制手术后疼痛性质为急性伤害性疼痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)术后疼痛是最常见和最需处理的急性疼痛术后急性疼痛转化为慢性疼痛普遍存在手 术发生率(%)参考文献乳腺25-56Wallace et al.1996:66-195 Pain腹肌沟疝19Callesen et al.1999:188-355 JACS腹肌沟疝(补片)43Nienhuij et al.2005.92:33 Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenberg et al.2001.92:11 Pain44Bar-E
5、l et al.2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆创伤48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髋关节成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica各文献报道的急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛发生率无法耐受阿片类药物的副作用单一镇痛药物单一镇痛方法手术中镇痛不全，导致外周及中枢敏化围术期焦虑对术后镇痛的误解不接受 病人及家属甚至外科大夫未实施术后镇痛术后镇痛管理不善小结 术后疼痛是需手术患者最关心的
6、问题之一，但目前国内外均存在术后镇痛不足的情况 术后疼痛是最常见和最需处理的急性疼痛 术后疼痛将对患者造成多重短期与长期伤害内容包括目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA术后镇痛41235阿片类药物探讨多模式镇痛的概念及药物选择多模式PCIA的管理病人自控镇痛适用于手适用于手术后中到术后中到重度疼痛重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优点 PCA的现状及其进展1.新、老技术没有临床差异新、老技术没有临床差异2.2.新技术在疼痛管理上严重不足新技术在疼痛
7、管理上严重不足PCA的现状及其进展 国内国内120120家二甲以上医院的初步研究显示家二甲以上医院的初步研究显示(2013(2013年）年）有规范的有规范的PCAPCA工作流程及制度并能基本落实到位的工作流程及制度并能基本落实到位的 8.30%8.30%医生医嘱、护士配置、分工明确、密切协作医生医嘱、护士配置、分工明确、密切协作 2.50%2.50%规范查房、评价镇痛效果规范查房、评价镇痛效果 8.30%8.30%做好交接班工作的做好交接班工作的 8.30%8.30%有查房，有查房，PCAPCA评估记录单放到病历中的评估记录单放到病历中的 8.30%8.30%我国更是参差不齐12Hutchis
8、on RW.Challenges in acute post-operative pain managementJ.American 12Hutchison RW.Challenges in acute post-operative pain managementJ.American Journal of HealthSystem Pharmacy,2007,64(6):S2S5.Journal of HealthSystem Pharmacy,2007,64(6):S2S5.15 Bell L,Duffy A.Pain assessment and management in surgica
9、l nursing:a 15 Bell L,Duffy A.Pain assessment and management in surgical nursing:a literature reviewJ.Br J Nurs,2009,18(3):153156.literature reviewJ.Br J Nurs,2009,18(3):153156.16 16 戴红霞戴红霞.PCA.PCA术后镇痛存在问题及对策术后镇痛存在问题及对策J.J.中国护理管理中国护理管理,2009,9(2):43-45.,2009,9(2):43-45.麻醉医师无奈、效率低、不能掌控全局（回叫率高）病人不安全、满意
10、度低外科医师抱怨PCA的现状及其进展优化术后镇痛应贯穿整个围手术期术前术前术中术中术后术后尽早治疗疼痛疼痛一旦变成慢性,治疗将更加困难。因此,早期治疗疼痛十分必要。提倡超前镇痛,即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗舒适安全麻醉 局部麻醉 全身麻醉 硬膜外麻醉 联合麻醉提倡多模式镇痛和个体化镇痛术后疼痛强度高,炎症反应重;不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异,与手术部位及手术类型相关中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志中华骨科杂志.2008:28(1):78-81.围手术期镇痛包括术前、术中、术后按时镇痛PCIAPCIA是将静脉输液管道上的是将静脉输液管道上的T T型管与型管
11、与PCA PCA 泵连接泵连接，或或将将PCA PCA 泵的注射器泵的注射器直接行静脉直接行静脉穿刺穿刺，单独单独给给药药2 2静脉自控镇痛泵(PCIA)皮下自控镇痛泵(PCSA)外周神经阻滞自控镇痛泵(PCNA)患者自控镇痛泵(PCA)11.中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-3042.宋先荣,等.医学综述.2009;15(5):778-781静脉自控镇痛泵(PCIA)为经典的患者自控模式镇痛(PCA)给药途径国内患者术后镇痛泵的使用率不足1/2纳入我国纳入我国51家综合性三级甲等医院、家综合性三
12、级甲等医院、5092例成年住院患者例成年住院患者48.8%36.1%12.4%0.3%0102030405060静脉静脉PCA总总PCA硬膜外硬膜外PCA张波,等.中国药学杂志.2010;45(24):1959-1962术术后后使用镇痛泵的患者比例使用镇痛泵的患者比例(%)区域神经区域神经PCAPCA，术后患者自控镇痛小结 指南推荐：镇痛泵是目前术后指南推荐：镇痛泵是目前术后镇痛最镇痛最常用和最理常用和最理想的想的方法方法 静脉自控镇痛泵静脉自控镇痛泵(PCIA)为为经典的患者自控模式镇经典的患者自控模式镇痛痛(PCA)给药途径给药途径 国内患者术后镇痛泵的使用率不足国内患者术后镇痛泵的使用率
13、不足1/2内容包括目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA术后镇痛41235阿片类药物探讨多模式镇痛的概念及药物选择多模式PCIA的管理阿片类药物有哪些？中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-196.以吗啡为代表可待因哌替啶美沙酮芬太尼氢吗啡酮羟考酮以喷他佐辛为代表地佐辛布托洛啡丁布洛啡纳布啡以纳洛酮为代表纳曲酮激动药激动-拮抗药拮抗药根据阿片类药物对不同亚型阿片受体(、)亲和力及内在活性的不同，将药物分为：激动强度激动强度k激动激动 -拮抗拮抗 拮抗强度拮抗强度k不同阿片受体激活的效应受体类型效应(MOR)延髓上、脊髓、及外周镇痛呼吸抑制胃肠道：肠梗阻、便秘、恶
14、心、呕吐瘙痒、尿潴留心血管抑制耐受性/依赖性镇静、欣快瞳孔缩小(KOR)延髓水平镇痛烦躁镇静多尿(DOR)调节MOR受体延髓和脊髓上镇痛 内源性阿片系统在30年前就确立了它在疼痛和疼痛治疗 中的重要性。其中、受体在中枢神经系统的分布是众所周知的。阿片类镇痛药通过激活一个活多个阿片类受体起效。Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice.2009:130.围手术期常用阿片类药物的等效镇痛剂量药物口服静脉内/肌内患者自控镇痛(单次注射)硬膜外(单次注射)鞘内备注吗啡10-30mg/2-
15、3h10-15mg/3-4h1-2mg1-4mg100-300g中重度疼痛的金标准，肾功能损伤者活性代谢产物蓄积可待因30-60mg/4h15-60mg/4h只用于肌内注射，不用于PCA不使用不使用用于轻中度疼痛；常用固定剂量的口服制剂，人群中10%个体不能将其转变为吗啡氢吗啡酮2-3mg2-3mg/4h0.2-0.4mg0.5-1mg100-200g口服生物利用度较高，硬膜外或鞘内给药的不良反应少于其他阿片类药物二醋吗啡N/A5-10mg0.5-1mg2-3mg200-300g芬太尼N/A20-50g单次注射，麻醉后恢复室术后疼痛时可每5min一次，总量可达150g20-50g50-100g
16、单次注射12.5-25g单次注射不推荐经皮给药，硬膜外或鞘内给药时存在早期呼吸抑制的风险氢考酮10-20mg-不使用不使用可使用控释剂曲马多50-150mg/4-6h50-100mg/4-6h20mg不推荐不推荐可使用缓释剂Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice.2009:142.围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差不利于术后早期运动和恢复选择性COX-2抑制剂+阿片类药物安慰剂+阿片类药物*P0.05术后时间(小时)屈膝90时疼痛强度评分平均值*01020304050
17、60481216202428323640Ekman EF,et al.Arthroscopy.2006 Jun;22(6):635-42一项随机、双盲、安慰剂平行对照研究，共纳入200位预行关节镜膝半月板切除术的患者，随机分为两组，塞来昔布组术前1h给予塞来昔布400mg，术后按需给予塞来昔布200mg；对照组给予安慰剂；术后每4-6h，按需补救镇痛药。研究结果：塞来昔布与阿片类药物合用组术后8-12h关节屈曲90的疼痛程度显著低于阿片类药物单用组。阿片类药物作用机制Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based gu
18、ide to practice.2009:127.临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用。发挥作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用阿片类药物诱导痛觉超敏(OIH)长期暴露于阿片类药物时患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加，OIH 使患者对疼痛的耐受性降低。Larry F.Chu,et al.Clin J Pain.2008;24:479496阿片诱导的痛觉超敏(Opioid-induced hyperalgesia,OIH)阿片类药物
19、的使用是患者对伤害性刺激的敏感性增加，即痛阈降低权威指南提出不可同时使用两类阿片类药物美国麻醉医师协会(ASA)围手术期急性疼痛的实践指南1欧洲局部麻醉和疼痛治疗协会(ESRA)术后疼痛管理2不推荐同时使用两类阿片类药物中华医学会麻醉学分会成人术后疼痛处理专家共识31.American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.Anesthesiology.2012;116(2):248-73.2.http:/polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativeP
20、ainManagement.pdf3.中华医学会麻醉学分会.成人术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-6.阿片类镇痛药的优势及不足之处疗效 优点：镇痛作用最强无剂量封顶效应缺点：对运动痛疗效较差,不利于术后早期活动和促进恢复1 可诱导痛觉敏化2不良反应 便秘3最常见，持续存在于治疗全过程恶心呕吐3尿潴留3瘙痒3嗜睡及过度镇静3眩晕3呼吸抑制3最危险，致死性药物耐受、滥用及成瘾问题1,31.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:32,75,86,87,892.Larry F.Chu,et al.Clin J Pain.2008;24:
21、4794963.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:96-100阿片类药物是把“双刃剑”镇痛超敏抗伤害性感受促伤害性感受 发生早，效能稳定 发生晚，程度递增小结 阿片类药物是围手术期镇痛常用药，但在围术期疼痛治疗中扮演着“镇痛”与“抗镇痛”双面角色 阿片类药物无抗炎作用、诱发痛觉超敏，单独使用引发各系统不良反应 权威指南提出不可同时使用两类阿片类药物内容包括目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA术后镇痛41235阿片类药物探讨多模式镇痛的概念及药物选择多模式PCIA的管理联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛方法，以获得更好的镇
22、痛效果，副的镇痛方法，以获得更好的镇痛效果，副作用减少到更小的临床镇痛技术。作用减少到更小的临床镇痛技术。作用作用疼痛病理生理机制的不同时相和靶位疼痛病理生理机制的不同时相和靶位多模式镇痛是当今时代镇痛的必然趋势20世纪70年代前术后肌注哌替啶时代由于惧怕药物引起呼吸抑制、肠麻痹和成瘾的副作用,不能做到每2 4h(哌替啶的作用时间)注药1次,所有病人均为镇痛不足20世纪80年代硬膜外小剂量吗啡镇痛时代吗啡是低脂溶性药物,渗透到蛛网膜下腔与脊髓阿片受体结合较慢,而且可随脑脊液缓慢上行引起延迟性呼吸抑制。该方法调整剂量困难,病人顺应性较低PCA泵时代20世纪90年代PCA有病人参与的,个体化给药方
23、法，大大改善了术后镇痛质量,提高了病人满意度，但PCA主要使用阿片类药物和曲马多，这类药物副作用发生率高和管理上的相对复杂1。徐建国.临床麻醉学杂志.2011;27:299-301.2.中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26:190-196.当今时代多模式镇痛时代联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比2 外周神经元外周神经元背角背角疼痛疼痛NMDA受体拮抗剂、受体拮抗剂、Toll样受体拮抗剂、样受体拮抗剂、NSAIDs类药物等抗炎药类
24、药物等抗炎药降低术后痛觉过敏降低术后痛觉过敏传入传入调制调制外周伤害感受器外周伤害感受器损伤损伤阿片类药物与阿片阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛受体结合产生镇痛作用作用NSAIDs药物药物抑制外周炎症抑制外周炎症 多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术局部麻醉技术 4.感知 感觉到疼痛3.调节调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉2.传导传导神经冲动被传导至中枢神经系统1.转化转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动脊根神经节脊根神经节多模式镇痛的常用药物 局部麻醉药局部麻醉药 阿片类药物阿片类药物 非选择性非甾体类抗炎药非选择性非甾体类抗炎药 选择性选择性COX-2
25、抑制剂抑制剂 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 抗痛觉超敏药：抗抗痛觉超敏药：抗NMDA作用作用(氯胺酮、右美沙芬、金刚氯胺酮、右美沙芬、金刚烷胺、美金刚烷胺、美金刚)，加巴喷丁、腺苷、，加巴喷丁、腺苷、2受体激动剂等受体激动剂等 其他辅助治疗：补充和替代医学其他辅助治疗：补充和替代医学(CAM)、神经刺激等、神经刺激等Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice.2009:189.如何多模式镇痛？不同类型手术后多模式镇痛方案重度疼痛如：开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换
26、术(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)NSAIDs(除外除忌症)与(1)或阿片类药物(或曲马多)的联合(3)硬膜外局麻药复合阿片类药物PCEA(4)外周神经阻滞或神经丛阻滞，配合曲马多或阿片类药物PCIA中度疼痛如：髋关节置换术子宫切除术颌面外科(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)外周神经阻滞(单次或持续注射)或配合曲马多或阿片类药物PCIA 或配合NSAIDs(或氟比洛芬酯)行静脉镇痛或PCEA(3)NSAIDs(除外禁忌证)或与(1)，(2)联合(4)硬膜外局麻药复合阿片类药物PCEA(5)氯胺酮、加巴喷丁、普瑞巴林轻度疼痛如：腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜手术(1)对乙酰氨基酚和局
27、麻药切口浸润(2)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射(3)NSAIDs(除外禁忌证)或与(1)，(2)联合中国麻醉学指南与专家共识2014版：294-304ASGBI快速康复方案实施指南推荐术后镇痛药物首选NSAIDsGuidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方
28、治疗NSAIDs在多模式镇痛中发挥重要作用NSAIDs在多模式镇痛中的作用 减少外周感受伤害性感受器的激动和敏化 减弱炎症反应 可能作用于NMDA受体 无依赖性/成瘾性可能 与阿片类药物呈协同作用 减少阿片类药物用药(节约10-50%)，及相关不良反应 对睡眠无影响 用作多模式镇痛中“平衡镇痛”的一部分Shorten,et al.Postoperative pain management:an evidence-based guide to practice.2009:196.降低患者应激反应、促进患者快速康复国外指南指出：NSAIDs是多模式镇痛方案的基础用药General recommen
29、dations and principles for successful pain management.www.anaesthesia-为什么NSAIDs是围术期镇痛基本用药NSAIDs全程发挥抗炎作用术前使用抑制敏化，PCA泵停用后抑制残留痛中小手术后单独使用大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009 弱阿片类药物NSAIDs强阿片类药物根据不同疼痛程度选择不同多模式镇痛方案疼痛程度疼痛程度镇痛方案镇痛方案轻度疼痛轻度疼痛(NRS:1-3)(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)NS
30、AIDs(排除禁忌证排除禁忌证)或或NSAIDs与与(1)的联合的联合(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射物静脉注射中度疼痛中度疼痛(NRS:4-6)(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润(2)NSAIDs与与(1)的联合的联合(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)配合曲马多或阿片类药物配合曲马多或阿片类药物PCIA(4)硬膜外局麻药复合阿片类硬膜外局麻药复合阿片类PCEA重重度度疼痛疼痛(NRS:7-10)(1)对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润对乙酰氨基
31、酚和局麻药切口浸润(2)NSAIDs与与(1)的联合的联合(3)硬膜外局麻药复合阿片类硬膜外局麻药复合阿片类PCEA(4)外周神经阻滞或神经丛阻滞配合曲马多或阿片类药物外周神经阻滞或神经丛阻滞配合曲马多或阿片类药物PCIA中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-196.NSAIDs是术后镇痛基础用药1.冯艺主编.临床麻醉系列丛书:疼痛分册.北京:北京大学医学出版社.2010;342.日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药物使用指南(第3版).2012;38-813.中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014
32、版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-3042014年年成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识中华中华医学会麻醉分会医学会麻醉分会32010年年临床麻醉系列丛书：疼痛分册临床麻醉系列丛书：疼痛分册冯艺冯艺主编主编12012年年麻醉药以及麻醉相关药物使用麻醉药以及麻醉相关药物使用指南指南日本麻醉科学日本麻醉科学会会2 国内外指南共识推荐：凯纷(氟比洛芬酯注射液)为可用于镇痛泵的 NASIDs类药物 凯纷：可用于多模式入泵的NASIDs，受到国内外指南/共识的一致推荐2014年年成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识中华中华医学会麻醉分会医学会麻
33、醉分会42010年年临床麻醉系列丛书：疼痛分册临床麻醉系列丛书：疼痛分册22012年年麻醉药以及麻醉相关药物使用指南麻醉药以及麻醉相关药物使用指南日本麻醉科学日本麻醉科学会会31.氟比洛芬酯注射液说明书2.冯艺主编.临床麻醉系列丛书:疼痛分册.北京:北京大学医学出版社.2010;343.日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药物使用指南(第3版).2012;38-814.中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-304“氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵联合泵注给药注给药，维持有效药物浓度。”“作者推荐
34、选择持续输注+PCA模式，术毕如无禁忌给予氟比洛芬酯氟比洛芬酯100mg.如无禁忌芬太尼或舒芬太尼泵中可加入氟比洛芬酯泵中可加入氟比洛芬酯100-200mg。”“持续持续静脉注射静脉注射：对于成人患者，在单次针剂注射单次针剂注射50mg后后，可在24小时内持续注射小时内持续注射100200mg。”氟比洛芬酯注射液说明书氟比洛芬酯注射液说明书1“成人每次静脉给予氟比洛芬酯50mg根据根据需要使用镇痛泵，必要时可重复需要使用镇痛泵，必要时可重复应用应用。”术后静注凯纷 3 mg/kg+芬太尼 vs.芬太尼单药治疗保证镇痛疗效的同时可显著降低芬太尼用量Wen Y,et al.Pain Pract.2
35、015 Jul;15(6):530-7纳入40例择期行改良式根治性乳房切除术患者，随机分为氟比洛芬酯联合芬太尼组(FA组，n=20)和芬太尼单药治疗组(F组，n=20)，切皮前两组均给予芬太尼7 mcg/kg用于术中镇痛，两组术后镇痛用药分别为：FA组静注100ml氟比洛芬酯3 mg/kg+芬太尼5 cmg/kg氯化钠注射液，F组静注100ml芬太尼15 mcg/kg氯化钠注射液，两组的输注速率均为2 ml/h2.95 2.55 2.30 3.30 2.60 2.50 00.511.522.533.542h24h48hF组组(n=20)FA组组(n=20)VAS评分术后时间术后时间P0.05P
36、0.05P0.05807.25 268.50 02004006008001000术术后后48h的芬太尼用量的芬太尼用量(mcg)P0.001F组组(n=20)FA组组(n=20)术后静注凯纷 3 mg/kg+芬太尼 vs.芬太尼单药治疗显著降低患者术后的炎症反应Wen Y,et al.Pain Pract.2015 Jul;15(6):530-7纳入40例择期行改良式根治性乳房切除术患者，随机分为氟比洛芬酯联合芬太尼组(FA组，n=20)和芬太尼单药治疗组(F组，n=20)，切皮前两组均给予芬太尼7 mcg/kg用于术中镇痛，两组术后镇痛用药分别为：FA组静注100ml氟比洛芬酯3 mg/kg
37、+芬太尼5 cmg/kg氯化钠注射液，F组静注100ml芬太尼15 mcg/kg氯化钠注射液，两组的输注速率均为2 ml/h血浆血浆TNF-水平水平(pg/ml)血浆血浆IL-I水平水平(pg/ml)血浆血浆VEGFC水平水平(pg/ml)T0，麻醉前；T1，术毕；T2，术后48h*P=0.005 vs.F组组*P=0.001 vs.F组组*P=0.003 vs.F组组术前静注凯纷 100mg，术后凯纷100mg+舒芬太尼入泵使用显著增强舒芬太尼的镇痛疗效Geng W,et al.Mediators Inflamm.2015;2015:601083.一项随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入87例浅
38、表切除手术患者，随机分为三组：A组(n=29)，麻醉诱导前15min静注凯纷 100mg，术后使用舒芬太尼2 g/kg+10ml安慰剂(英脱利匹特)+生理盐水(总量100ml)行PCIA治疗；B组(n=30)，麻醉诱导前15min静注凯纷 100mg，术后使用舒芬太尼2 g/kg+凯纷 100mg+生理盐水(总量100ml)行PCIA治疗；C组(n=28)，麻醉诱导前15min静注10ml安慰剂(英脱利匹特)，术后使用舒芬太尼2 g/kg+10ml安慰剂(英脱利匹特)+生理盐水(总量100ml)行PCIA治疗术后术后VAS评分评分术后时间点术后时间点(h)A组(n=29)B组(n=30)C组(
39、n=28)A组组 vs.B组和组和C组，组，*P均均0.05；B组组 vs.C组，组，#P0.05VAS评分：0分，无痛；10分，最严重的疼痛术前静注凯纷 100mg，术后凯纷 100mg+芬太尼入泵使用显著增加血浆-内啡肽水平，从而增强芬太尼的镇痛疗效146.39174.42127.35101.93147.21162.09146.48148.55144.96164.57182.91174.59020406080100120140160180200T1T2T3T4C组组(n=15)A组组(n=15)B组组(n=15)血浆-内啡肽水平(pg/mL)*P0.05 vs.T1(麻醉诱导前麻醉诱导前)
40、；A组组 vs.C组，组，*P0.05；B组组 vs.A组，组，#P0.05；B组组 vs.C组，组，$P0.05*#$#$*3.732.732.471.531.511.1300.511.522.533.544.55T3T4C组组(n=15)A组组(n=15)B组组(n=15)术后VAS评分A组组 vs.C组，组，*P0.01；B组组 vs.C组，组，$P0.01；A组组 vs.B组组，#P0.01，#P0.05$#纳入45例因癌症择期行食管切除术的患者，随机分为三组：A组(n=15)，麻醉诱导前15min静注凯纷 100mg，术后使用芬太尼10 g/kg+10ml安慰剂(英脱利匹特)+生理盐
41、水(总量100ml)行镇痛泵治疗；B组(n=15)，麻醉诱导前15min静注凯纷 100mg，术后使用芬太尼10 g/kg+凯纷 100mg+生理盐水(总量100ml)行镇痛泵治疗；C组(n=15)，麻醉诱导前15min静注10ml安慰剂(英脱利匹特)，术后使用芬太尼10 g/kg+10ml安慰剂(英脱利匹特)+生理盐水(总量100ml)行镇痛泵治疗，恒速泵注2.0ml/h。分别于麻醉诱导前(T1)、术毕(T2)、术后24h(T3)、术后48h(T4)采集中央静脉血液以评估血浆-内啡肽，于T3和T4评估患者静息状态的VAS评分Liu ZF,et al.J Anesth.2011 Oct;25(
42、5):679-84.术前静注凯纷 1 mg/kg，术后凯纷 2-3 mgkg-1d-1+舒芬太尼入泵使用显著增强舒芬太尼镇痛疗效王戡,等.临床麻醉学杂志.2011;27(10):941-943纳入112例行腰椎间盘减压融合术、胸腔镜肺叶切除术患者，随机分为F1组(n=30)、F2组(n=31)、F3组(n=25)和对照组(C组，n=26)。术后镇痛泵均采用双泵设置，泵1：F1、F2、F3组分别为舒芬太尼100g+氟比洛芬酯1、2、3 mgkg-1d-1+生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；C组舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；泵2(补救镇痛，PCA输注)：四
43、组均为舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，2ml/15min。F1、F2、F3组患者手术开始前5min均给予氟比洛芬酯1 mg/kg3.2 3.0 3.0 2.7 2.52.42.22.100.511.522.533.544.5524h48hC组组(n=26)F1组组(n=30)F2组组(n=31)F3组组(n=25)术后VAS评分*P0.05 vs.C组；组；#P0.05 vs.F1组组#术前静注凯纷 1 mg/kg，术后凯纷 2-3 mgkg-1d-1+舒芬太尼入泵使用可降低舒芬太尼补救镇痛用量王戡,等.临床麻醉学杂志.2011;27(10):941-943纳入112例行腰椎间盘减压融
44、合术、胸腔镜肺叶切除术患者，随机分为F1组(n=30)、F2组(n=31)、F3组(n=25)和对照组(C组，n=26)。术后镇痛泵均采用双泵设置，泵1：F1、F2、F3组分别为舒芬太尼100g+氟比洛芬酯1、2、3 mgkg-1d-1+生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；C组舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；泵2(补救镇痛，PCA输注)：四组均为舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，2ml/15min。F1、F2、F3组患者手术开始前5min均给予氟比洛芬酯1 mg/kg10.4 16.9 10.9 19.2 7.613.17.511.902468101
45、21416182024h48hC组组(n=26)F1组组(n=30)F2组组(n=31)F3组组(n=25)舒芬太尼补救用量(g)#P0.05 vs.F1组组#术前静注凯纷 1 mg/kg，术后凯纷 2-3 mgkg-1d-1+舒芬太尼入泵使用显著降低炎症反应王戡,等.临床麻醉学杂志.2011;27(10):941-943纳入112例行腰椎间盘减压融合术、胸腔镜肺叶切除术患者，随机分为F1组(n=30)、F2组(n=31)、F3组(n=25)和对照组(C组，n=26)。术后镇痛泵均采用双泵设置，泵1：F1、F2、F3组分别为舒芬太尼100g+氟比洛芬酯1、2、3 mgkg-1d-1+生理盐水至
46、100ml，恒速泵注2 ml/h；C组舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，恒速泵注2 ml/h；泵2(补救镇痛，PCA输注)：四组均为舒芬太尼100g+生理盐水至100ml，2ml/15min。F1、F2、F3组患者手术开始前5min均给予氟比洛芬酯1 mg/kg给药后各时点给药后各时点C组组(n=26)F1组组(n=30)F2组组(n=31)F3组组(n=25)6h0.090.62-0.220.66-0.400.74-0.291.2424h0.391.35-0.030.66-0.350.66*-0.340.99*48h0.271.17-0.030.73-0.420.67*-0.230.9
47、5*P0.05 vs.C组组给药后各时点四组患者的平均TNF-(ng/mL)氟比洛芬酯显著降低术后患者炎症因子水平术后IL-6水平(pg/mL)氟比洛芬酯组VS对照组 P0.05一项随机、对照研究，纳入60例髋关节手术患者，随机分为氟比洛芬酯组(n=15),l罗哌卡因组(n=15),联合氟比洛芬酯和罗哌卡因组(n=15),对照组(n=15)。旨在评估不同药物对髋关节手术后镇痛和其对应激反应的影响。中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-196.安全性：凯纷 用于镇痛泵的研究报告考察凯纷考察凯纷 与与舒芬太尼与氯化钠注射液混合用于镇痛泵舒芬太尼与氯化钠注射液混合用于镇
48、痛泵3 3天、天、4 4天后，性状、天后，性状、pHpH值、值、粒径、无菌性的变化粒径、无菌性的变化实验目的试验结果上述试验表明上述试验表明，凯纷，凯纷 与与舒芬太尼、氯化钠注射液混合于镇痛泵中使用舒芬太尼、氯化钠注射液混合于镇痛泵中使用，凯纷凯纷 的的粒径未发生变化，在试验过程中，混合液的性状、粒径未发生变化，在试验过程中，混合液的性状、pHpH及无菌性及无菌性未发生改变。未发生改变。结 论安全性：凯纷 与阿片类药物混合48小时实验日本：氟比洛芬酯(Flurbiprofen axetil)注射液与阿片类药物配合变化试验结果 2009、4安全性：凯纷与液体混合72小时 稳定性实验日本日本：凯纷
49、：凯纷 配配液液72小时小时 药效稳定实验药效稳定实验指南/共识推荐凯纷用于术后镇痛的治疗模式围手术期围手术期用于多模式镇痛：在大手术后使用常规剂量凯纷联合阿片类药物(常规剂量减20%-50%)41.张红,等.中华麻醉学杂志.2011;31(4):432-4342.冯艺主编.临床麻醉系列丛书:疼痛分册.北京:北京大学医学出版社.2010;343.日本麻醉科学会.麻醉药以及麻醉相关药物使用指南(第3版).2012;38-814.中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识(2014).2014版中国麻醉学指南与专家共识.人民卫生出版社.2014;294-304术前术毕术后iv 凯纷1mg/k
50、g1iv 凯纷凯纷1mg/kg2方案:镇痛泵中加入凯纷凯纷100-200mg/天天3方案:镇痛泵中加入iv 凯纷凯纷 50mg BID2小结 多模式镇痛由于副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比 美国麻醉学会ASA急性疼痛管理指南2012 最新建议：尽可能使用多模式镇痛方案 NSAIDs在多模式镇痛中发挥重要作用内容包括目前围术期疼痛管理现状和困局推荐PCIA术后镇痛412356阿片类药物探讨多模式镇痛的概念及药物选择凯纷多模式入泵的获益多模式PCIA的管理多模式镇痛契合术后疼痛的管理目标最大程度的镇痛最小的不良反应最佳的躯体和心理功能最好的生活质量和病人满意度术后即
