1、社区高血压的规范、分类管理社区高血压的规范、分类管理温州市疾病预防控制中心邵永强 2019年工作回顾.2019.11.22数据一、背景一、背景1、全球高血压状况、全球高血压状况 (WHO)全球全球10亿高血压患者亿高血压患者(中国中国2亿人）亿人）全球全球710 万万 人由于血压升高而过早死亡（中国人由于血压升高而过早死亡（中国150万人）万人）亚太队列表明亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关中国每年中国每年300万人死于心血管病万人死于心血管病 全国高血压人群知晓率全国高血压人群知晓率30%，治疗率，治疗率25%，控制率，控制率6%；2、任务来源：、任务来源
2、：中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，常用慢性病技术方案2019中国高血压防治指南.pdf；常用慢性病技术方案浙卫发2009290号-省高血压社区综合防治工作规范.doc；常用慢性病技术方案；常用慢性病技术方案中国高血压防治指南(2009年基层版).pdf；常用慢性病技术方案卫办疾控发2019172号-关于印发慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案.doc二、目标与职责分工二、目标与职责分工1、结合当地实际，各社区按不同高血压管理等级进行分类管理规范附录规范-高血压社区管理等级评定指标.doc;规范附录规范：高血压社区管理等级评定标准.doc一般的社区基本管理级（第1级）标准实施
3、管理；已有一定工作基础参照标准管理级（第2级）管理，并努力达到综合管理级（第3级）标准；2、主要指标：以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%；常住人群健康教育覆盖率达到95%以上高血压患者检出率达8%以上检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到60%以上；血压水平知晓率70%以上，服药率60%以上，血压控制率30%以上；脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降 2、职责分工、职责分工坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络各级卫生行政部门：领导组织和部门协调专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑
4、血管病防治机构）：专业培训、技术指导和信息管理综合性医院：技术支持基层社区卫生服务机构：具体实施。社区卫生服务机构职责社区卫生服务机构职责配备相应社区防治人员，设专/兼职信息和质控管理员各1名;制定适宜的高血压综合防治工作计划并组织实施组织开展社区医生业务培训；组织开展高血压健康教育和健康促进；通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压患者和高危人群检出率。对高血压高危人群进行健康指导与干预对患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，发现异常及时转诊。开展高血压相关疾病发病和死亡监测；动态掌握辖区高血压及相关疾病情况组织开展高血压综合防治内部质量
5、控制和效果评估(至少3月1次)；统计、整理和上报社区高血压综合防治工作资料；三、高血压分类管理具体工作要求三、高血压分类管理具体工作要求实行全人群分类管理实行全人群分类管理 一般人群管理一般人群对象及判定标准一般人群对象及判定标准血压正常者（收缩压120mmHg且舒张压80mmHg）正常高值血压（收缩压介于120-139 mmHg和/或舒张压介于80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者 以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口；一般人群管理要求一般人群管理要求1、组织开展多种形式的健康教育、组织开展多种形式的健康教育 重
6、点向一般人群传授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式；具体指标利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育2、规范开展一般人群健康档案建档工作，至少两年更新1次健康档案信息，3、为一般人群至少每两年测量1次血压高血压高危人群管理高血压高危人群管理高危人群对象高危人群对象 正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：男性55岁，女性65岁；超重或
7、肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性 80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；吸烟；长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；长期膳食高盐（食盐量10克/日）；缺乏体力活动；血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)高血压高危人群高血压高危人群发现建立健康档案 通过社区建立人群健康
8、档案时的血压测量和病史询问，发现高血压高危人群和患者优点：在发现高血压患者和高危人群的同时可以发现其他相关信息缺点：需要较多资源支持健康体检 利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高血压高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者优点：与现有工作相结合节省资源，同时收集相关信息缺点：需要相对集中资源机会性筛查通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊高血压患者优点：简便易开展，对资源要求比较低缺点：就诊患者范围有限，检出高危人群和患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区3535岁以上首诊病人测量血压岁以上首诊病人测量血压35岁以上首诊病
9、人测量血压 早期发现高危及患者主要途径，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。优点：筛查效率比较高缺点：需要政策支持，需要医院的配合社区卫生服务中心门诊HIS系统，强制对35岁以上就诊患者进行测压35岁以上首诊病人测量血压结果管理将血压测量结果电子化管理：高血压常用报表表1：35岁行内科首诊病人测血压记录表.doc；高血压常用报表表2：内科35岁以上首诊病人测血压超标者(疑似高血压)记录表.doc；高血压常用报表表1：社区35岁以上内科首诊病人测血压记录表.xls，高血压常用报表表2：社区35岁以上内科首诊病人测血压超标者(疑似高血压
10、）汇总表.xls;对疑似高血压（血压值140/90及以上）进行隔周进行2次跟踪随访，如3次均高的话，纳入高血压管理。高危人群管理要求高危人群管理要求对检出的高血压高危人群登记与管理高血压常用报表表8：社区高血压高危人群登记汇总表.doc；高血压常用报表表3：社区高血压高危人群登记汇总表.xls对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等；建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年1次）随访和管理；对高危人群进行健康干预与指导应重点针对存在的危险因素，可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式进行健康干预与指导，至少每年进行1次个体化的生
11、活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)，开具健康教育处方，规范附录规范-高血压健康教育处方（样表）.doc高血压高危人群应每半年至少测量1次血压；要求高血压高危人群健康干预与指导率60%高危人群干预强化教育干预 通过多种方式干预活动，避免高危行为的复发和保持健康行为预防高血压的行为一对一强化促进和咨询 在门诊或巡诊时进行一对一咨询干预；定期上门家访时一对一干预；开具健康教育处方社区综合干预社区综合干预 媒介宣传：设立专栏、发放宣传折页、小册子、张贴画、传单 外展宣传：志愿者讲述典型故事、集体宣传 社区动员：动员社区建立干预网络、增加相关设施和资源、出台鼓励政策等高血压患者管
12、理高血压患者诊断标准高血压患者诊断标准在未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg者(新确诊高血压患者)；既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者(既往确诊高血压患者)高血压患者检出率 8%通过多种途径主动开展高血压患者与高危人群检出工作，提高高血压患者与高危人群检出率，建立35岁及以上门诊首诊病人常规测血压工作制度 社区卫生服务中心/社区卫生服务站/村卫生室全科门诊医务人员对门诊首次就诊的35岁及以上病人进行血压测量，要求社区35岁及以上首诊病人测压率95%；高血压患者分级管理高血压患者分级管理危险分层 血压水平和危险因素不同的高血压患者，通过整体
13、心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素，将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。高血压危险分层依据和标准规范附录规范：血压水平的定义以及危险因素.doc；规范附录规范-高血压患者分级管理及随访频度.doc实行分级随访管理，根据血压分级和危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)；随访内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况；定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等；健康教育、非药物治疗与药物治疗指导；患者自我管理技能指导患者建档管理建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发高
14、血压患者，各种途径检出的既往确诊高血压患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息，建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临床检验结果患者建档管理要求患者建档管理要求对各种途径检出的高血压患者应在1周内完成建档工作患者规范建档：高血压常用报表表4、5：社区高血压患者随访管理档案（首页）-样张.doc；患者管理一览表电子化：居民健康档案软件；高血压常用报表表4 社区高血压随访管理对象汇总表（级管理）.xls患者分级随访管理患者分级随访管理内容及要求随访内容随访内容一级管
15、理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理血压测量间隔时间血压测量间隔时间3个月个月2个月个月1个月个月24小时动态血压监测小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育非药物治疗和健康教育全程全程全程全程全程全程药物治疗指导药物治疗指导3个月个月2个月个月1个月个月自我管理指导自我管理指导3个月个月2个月个月1个月个月了解患者自觉症状了解患者自觉症状全程全程全程全程全程全程测量身高、体重、腰围测量身高、体重、腰围1-2年一次年一次6个月一次个月一次3个月一次个月一次检查血脂检查血脂1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次检查
16、空腹血糖检查空腹血糖1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次检查尿常规检查尿常规1-2年一次年一次1年一次年一次发现靶器官损害与并存发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查频度，及时转诊检查肾功能检查肾功能1-2年一次年一次1年一次年一次检查心电图检查心电图1-2年一次年一次1年一次年一次检查眼底检查检查眼底检查选做选做选做选做超声心动图检查超声心动图检查选做选做选做选做随访管理随访管理患者一级管理患者一级管理 1级高血压且无其它危险因素的高血压患者管理频度及内容：至少3个月随访1次；监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药
17、物干预为主，如36个月无效再进行药物治疗 患者二级管理患者二级管理 1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者;2级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 管理频度及内容：至少2个月随访1次；管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 患者三级管理患者三级管理 除纳入一、二级管理以外的高血压患者 管理频度及内容：至少1个月随访1次；监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指，使血压降至目标水平。患者分
18、级管理注意事项患者分级管理注意事项对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别 患者随访管理方式 可采用门诊（HIS系统）、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访；要求高血压患者管理率90%，规范管理率
19、60%。患者分级管理要求患者分级管理要求患者血压监测 可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录，建议不同级别患者血压监测频率均达到每月至少1次；随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方；随访管理档案规范化填写患者随访记录，要求内容准确、完整；分类存放档案 高血压随访档案信息化管理：居民健康档案软件；C:Documents and Settingswzsyq桌面2019温州市高血压干预培训资料-邵永强高血压常用报表表6：高血压患者随访记录表（随访管理分组类型.doc；C:Documents and S
20、ettingswzsyq桌面2019温州市高血压干预培训资料-邵永强高血压常用报表农卫35-2-1高血压患者随访记录表(正面).doc；高血压常用报表农卫35-1-1：高血压病人随访管理汇总一览表.doc高血压常用报表表5：社区高血压患者随访记录汇总表汇总（级）.xls人群高血压健康教育控制血压是一个长期的过程。开展高血压健康教育，是一切治疗的基础。高血压健康教育的内容高血压健康教育的内容高血压知识传授心理教育生活技巧高血压主要危险因素、并发症及其危害、诊断标准、常见症状体征、预防和治疗的基本知识倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，社区不同人群高血压健康教育内容
21、社区不同人群高血压健康教育内容一般人群一般人群高血压高危人群高血压高危人群高血压患者高血压患者什么是高血压；什么是高血压；高血压的危害；高血压的危害；高血压是可以预防的；高血压是可以预防的；哪些人容易得高血压；哪些人容易得高血压；什么是健康生活方式；什么是健康生活方式；定期（至少每年定期（至少每年1次）次）监测血压的重要性。监测血压的重要性。什么是高血压；什么是高血压；高血压的危害；高血压的危害；高血压是可以预防的；高血压是可以预防的；哪些人是高血压高危人群哪些人是高血压高危人群高血压的心血管危险因素高血压的心血管危险因素及其危害；及其危害；如何纠正不良生活方式；如何纠正不良生活方式；如何降低
22、心血管危险因素；如何降低心血管危险因素；定期（至少定期（至少6个月个月1次）次）监测血压，鼓励自测血压。监测血压，鼓励自测血压。什么是高血压，高血压的危害；什么是高血压，高血压的危害；高血压心血管危险因素及其危害；高血压心血管危险因素及其危害；高血压分级和危险分层的重要性；高血压分级和危险分层的重要性；如何降低心血管危险因素；如何降低心血管危险因素；高血压非药物治疗的内容；高血压非药物治疗的内容；常用降压药物种类、用法与副作用；常用降压药物种类、用法与副作用；坚持终身治疗的重要性；坚持终身治疗的重要性；高血压自我管理知识与技能；高血压自我管理知识与技能；定期（按照分级管理要求）监测血定期（按照
23、分级管理要求）监测血压，提倡自测血压；压，提倡自测血压；配合社区开展高血压分级管理。配合社区开展高血压分级管理。高血压健康教育需要达到的目标高血压健康教育需要达到的目标早期发现高血压；预防或推迟并发症；减轻超重或肥胖者体重；控制病情、减少药量；能坚持遵守饮食计划和运动计划并觉有效；激发患者主动求知，懂得终身严格控制什么是高血压什么是高血压正常血压的标准为小于12080mmHg；通常血压高压大于或等于140毫米汞柱，或者低压大于或等于90毫米汞柱，就可以诊断高血压。诊断高血压除了要看血压测量数值，还要注意以下几点：1、在测试者平静状态下进行的测量值比较真实 2、测压前不要吸烟、饮酒、喝咖啡，不可
24、憋尿 3、不同日分别测量3次其中3次都超标方可确诊 4、诊断高血压一般以医院测量的、坐着的时候的血压值为准，并以水银血压计测量的数值为准高血压危害高血压危害头晕，脏器损害中风，偏瘫生命危险哪些人容易得高血压哪些人容易得高血压 1、遗传因素父母双方有高血压，子女发生可能性46%；父母一方有高血压，子女发生可能性28%；父母血压正常，子女发生可能性仅为3%2、饮食因素 最重要的是盐，其次是脂肪3、精神因素4、肥胖因素5、烟酒因素自己在家测血压要点自己在家测血压要点l测量前至少休息5分钟l袖带与心脏保持在同一高度l坐在靠背椅上，测量时不要讲话，不活动肢体，保持安静l不要让挽起的衣袖压住手上臂l每次测
25、压3遍，每遍间隔12分钟，取平均值作为记录l真实地将测得的血压值记录下来l记得定期校正你的血压计l如果要监测血压动态变化情况，应该在每天的同一时间测量l自测血压对大多数高血压患者是适用的警惕高血压病人的一些危险行为警惕高血压病人的一些危险行为饱餐后立即冲热水澡长时间搓麻将、看惊险的或悲剧性的影视片、看激烈的球赛发生较严重的腹泻时没有及时看医生情绪极度激动，例如与他人吵架或激烈争论等容易发生中风中风入院前如何自救中风入院前如何自救 警惕中风先兆：一侧手或脚麻木、无力，全身疲倦口眼歪斜头痛、头昏、颈部不适，突然晕倒恶心、剧烈呕吐视力模糊，或突然耳聋性情改变中风入院前如何自救中风入院前如何自救发生中
26、风后，怎么办？不要惊慌，让病人保持安静，立即求救让病人平卧，头部略抬高，保持呼吸道通畅如频繁抽搐可将薄木片缠纱布置入上下牙间，防止舌咬破立即量血压，当血压较高即服降压药中风不是疑难病例，属于危重病人原则上，强调就近抢救！人群高血压健康教育工作要求人群高血压健康教育工作要求分析社区不同目标人群健康教育需求、特点和健康教育资源情况，重点是社区人群教育程度、高血压知识水平、健教活动参与意愿等制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案，确定健康教育内容与策略要求以户为单位健康教育覆盖率达到95%以上 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育，向高血压高危人群和患者开具“高血压健康教育处方”组建高血压
27、患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、患者与专家互动交流活动及时收集、整理各类社区高血压防治健康教育活动过程性资料采用100名35岁及以上社区居民抽样调查的形式，定期对社区人群高血压知识知晓情况进行评估，评估指标包括高血压防治知识知晓率、血压知晓率等高血压非药物干预方法步骤高血压非药物干预方法步骤 推荐采用行为干预“5A”法评价(Access)了解知识、态度和行为，确定主要危险因素 建议(Advice)针对性提出生活方式干预建议，制定个体化的目标和计划患者的认同(Agree)赢得个体配合，提高参与度和依从性支持(Assist)创造支持环境，提供咨询和指导计划(Arrange)具体实施和随访
28、评估 行为干预行为干预“5A”“5A”法法高血压危险因素与管理控制监测高血压危险因素与管理控制监测高血压危险因素监测高血压危险因素监测监测对象：以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点，包括一般人群、高血压高危人群和患者监测内容：三类人群吸烟、饮酒、低盐膳食、规律运动、体重指数、血压、血糖、血脂等危险因素资料收集方法危险因素资料收集方法通过一般人群、高血压高危人群和患者管理档案资料，统计吸烟人数、饮酒人数、低盐饮食人数、规律运动人数等通过居民健康体检、三类人群定期监测等途径，收集身高、体重、血压、血糖、血脂等信息有条件的地区可以通过抽样调查，收集三类人群吸烟、饮酒、低盐膳食、规律运动、身高、体
29、重、血压、血糖、血脂等信息危险因素监测统计指标危险因素监测统计指标包括：吸烟人数和吸烟比例；饮酒人数和饮酒比例 低盐饮食人数和低盐饮食比例；规律运动人数和规律运动比例 超重、肥胖比例；人群平均血压、血糖、血脂水平高血压管理控制监测高血压管理控制监测监测对象：以社区管理高血压患者为重点监测内容：高血压患者管理、非药物与药物治疗、血压控制情况等高血压管理控制资料收集方法高血压管理控制资料收集方法通过高血压患者发现登记和管理档案资料，收集当年高血压登记患者数、新发患者数、失访患者数、分类管理患者数、规范管理患者数等信息通过患者管理档案，统计规律服药患者数、血压控制患者数等信息高血压管理控制监测报告要
30、求高血压管理控制监测报告要求高血压管理与控制信息统计规范附录规范-高血压社区综合防治工作统计报表.doc统计指标包括：高血压登记患者数和患者检出率 高血压新发和失访患者数 高血压管理患者数和管理率 高血压规范管理患者数和规范管理率 规律服药患者数和规律服药比例 血压控制患者数与血压控制率考核评估内容考核评估内容规范附录规范附录规范规范-浙江省高血压社区综合防治工作考核标准浙江省高血压社区综合防治工作考核标准.doc专业防治机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，三者间协调开展工作情况以及人员配置情况卫生行政部门组织协调、高血压社区综合防治工作运行等情况工作制度、运行流程和质量控制方
31、案制定和实施情况各类表册、培训与活动记录、资料图片等过程性工作资料收集整理和分析利用情况考核评估报告上报、反馈与改进情况 考核评估指标考核评估指标过程性指标：人群管理率、人群健康教育覆盖率、高危人群行为干预率、患者筛查与发现率、患者随访管理率、医疗卫生人员培训率及督导考核情况等效果评估指标：人群高血压防治知识知晓和行为变化率、患者治疗和血压控制率、高血压并发症情况等政策环境评估指标：组织体系和运行机制、社区参与度、社区能力建设、健康教育传播策略、健身器材和运动场所 浙江省高血压社区综合防治工作考核标准浙江省高血压社区综合防治工作考核标准考核对象考核内容考核指标与要求卫生行政部门组织管理1.1制
32、定社区高血压、糖尿病综合防治工作目标和任务1.2有支持政策和专项经费 督导考核2.1对下级督查考核率100%2.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核率100%人员设置3.1市级和县级有分管人员3.2成立防治专家组疾病预防控制机构组织管理1.1将社区高血压、糖尿病综合防治列入工作任务并制定工作计划1.2对本辖区社区高血压、糖尿病综合防治工作进行管理评估培训指导2.1对下级人员培训率达100%2.2县级对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达100%督导考核3.1对下级督导考核率100%3.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核覆盖率达100%人员设置4.1市级至少2名专职人员4.2县级至少1名专、
33、兼职人员专业防治机构组织管理1.1成立防治专家组培训指导2.1对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达100%2.2对社区人员每年培训次数2次组织管理1.1制定本社区高血压、糖尿病综合防治工作计划1.2制定与实施内部质量控制人员设置与培训2.1配备相应社区防治人员2.2专职/兼职信息和质控管理员各1名2.3社区防治人员专业知识考核合格率90%人群管理3.1全人群管理率60%健康教育4.1人群健康教育覆盖率95%高危人群健康指导5.1对筛查出高危人群进行登记5.2高危人群健康指导与干预率60%患者筛查与发现6.1社区35岁以上首诊病人测压率95%6.2社区高血压患者检出率8%对患者随访管理7.1
34、管理率90%，规范管理率60%7.2急性事件报告准确率95%防治效果8.1服药率60%8.2血压、血糖控制率30%8.3心脑血管急性事件发生率下降工作资料收集整理9.1及时收集、整理/录入各类过程性工作资料9.2各类统计资料上报/录入率达100%社区卫生服务机构考核评估指标解释考核评估指标解释规范附录规范附录规范：高血压社区综合防治规范：高血压社区综合防治工作评估指标计算方法工作评估指标计算方法.doc 全人群管理率计算方法：社区纳入管理人数/社区35岁以上总人数100%指标要求：全人群管理率60%指标解释：人群管理指开展高血压健康教育、建立健康档案且至少每两年更新1次档案信息和测量1次血压社
35、区总人数按照常住人口(连续居住6个月以上)统计人群健康教育覆盖率计算方法：健康教育资料发放户数/社区总户数100%指标要求：人群健康教育覆盖率95%指标解释：健康教育资料发放指社区家庭从基层卫生服务机构获取高血压健康教育资料(如读本、手册、折页、画册、宣传画等)每年不少于1种；社区总户数按照常住家庭户(连续居住6个月以上)统计考核评估指标解释考核评估指标解释 高危人群健康指导与干预率计算方法：健康指导干预高危个体数/登记高危个体总数100%指标要求：高危人群健康指导与干预率60%指标解释：健康指导干预指对高危个体进行个体化生活方式指导每年不少于1次且每半年至少测量1次血压35岁以上首诊病人测压
36、率计算方法：35岁以上首诊测压病人数/35岁以上首诊病人总数100%指标要求：社区35岁以上首诊病人测压率95%指标解释：首诊概念同门诊日志中的初诊，指本年度因不同疾病首次至社区就诊的病人；首诊测压指电子病历/门诊日志上有血压测量记录 考核评估指标解释考核评估指标解释 高血压患者检出率（发现率）高血压患者检出率（发现率）计算方法：社区建档高血压患者数/社区总人数100%指标要求：社区高血压患者检出率8%指标解释：社区建档指社区对各种途径发现的新确诊/既往确诊高血压患者建立管理档案、掌握主要信息；社区总人数按照常住人口(连续居住6个月以上)统计；高血压患者(规范)管理率计算方法：按要求(规范)管
37、理患者数/社区建档患者总数100%指标要求：高血压患者管理率90%，规范管理率60%指标解释：患者管理指当年已纳入分级管理、制定并实行干预；规范管理指当年符合高血压分级管理频次和内容要求且记录资料完整无逻辑错误社区建档患者不包括死亡、迁出患者考核评估指标解释考核评估指标解释 急性事件报告准确率计算方法：准确报告的急性事件数/实际发生急性事件数100%指标要求：急性事件报告准确率95%指标解释：急性事件指脑卒中、冠心病急性事件发生和死亡；准确报告指填报急性事件信息(包括姓名、性别、年龄、时间、事件名称、诊治结局等)符合实际情况 专业知识考核合格率计算方法：专业知识考核合格人数/考核总人数100%
38、指标要求：社区防治人员专业知识考核合格率达90%指标解释：抽取10名防治人员，其中防保/健教人员1-2名，质控/信息员1-2名，全科/责任/联村医生6-8名进行专业知识考核，考核频度每年不少于1次考核合格指高血压防治相关理论和技能符合要求考核评估指标解释考核评估指标解释 人员培训率人员培训率计算方法：接受高血压防治培训人数/应培训总人数100%指标要求：省、市级对下级人员培训率达100%；县级对社区人员培训率90%指标解释：高血压防治培训指采用全省统一的教材，培训内容和 课时安排符合要求，并进行培训效果评估与考核省、市级每年组织培训不少于1次且有培训过程性资料；县级每年组织培训不少于2次且有培
39、训过程性资料社区培训覆盖率社区培训覆盖率计算方法：人员培训率达90%社区数/辖区总社区数100%指标要求：社区培训覆盖率达100%指标解释：同“人员培训率”考核评估指标解释考核评估指标解释 督导考核覆盖率计算方法：按要求督导考核机构数/辖区总机构数100%指标要求：督导考核覆盖率达100%指标解释：督导考核指省、市级对下级督导考核频次每年不少于1次且有督导考核记录/总结；县级对社区督导考核频次每半年不少于1次且有督导考核记录/总结高血压防治知识知晓率计算方法：了解高血压防治基本知识人数/调查总人数100%指标要求：人群高血压防治知识知晓率逐年提高指标解释：抽取100名35岁及以上社区居民进行高
40、血压防治核心 知识问卷调查，调查频度每年不少于1次了解高血压防治基本知识指能正确回答核心知识问题考核评估指标解释考核评估指标解释 血压知晓率血压知晓率计算方法：知晓自己血压的人数/调查总人数100%指标要求：人群血压知晓率逐年提高指标解释：抽取100名35岁及以上社区居民进行血压知晓率调查，调查频度每年不少于1次知晓血压指定期/不定期测量血压且知道目前自己的血压水平行为变化率计算方法：至少改变一种不良行为人数/社区管理总人数100%指标要求：人群行为变化率逐年提高指标解释：通过一般人群、高血压高危人群和患者管理档案资料统计吸烟、饮酒、低盐饮食、规律运动等信息，频度每年不少于1次行为改变包括戒烟
41、、限酒、低盐饮食和规律运动等行为变化率考核评估指标解释考核评估指标解释 高血压患者(规律)服药率计算方法：(规律)服用降压药物患者数/社区建档患者总数100%指标要求：高血压患者服药率60%指标解释：服药指当年服用1种及以上降血压药物治疗；规律服药指当年累规律服药指当年累计计9 9个月以上时间坚持服用个月以上时间坚持服用1 1种及以上降血压药物治疗种及以上降血压药物治疗；社区建档患者不包括死亡、迁出患者高血压患者血压控制率计算方法：年末血压140/90mmHg患者数/社区建档患者总数100%指标要求：高血压患者血压控制率30%指标解释：年末血压指当年最末一次随访测量或记录的血压值，建议选择同月
42、份(如12月份)血压进行血压控制率群体评估社区建档患者不包括死亡、迁出患者考核评估指标解释考核评估指标解释 脑卒中发生(死亡)率计算方法：脑卒中发生(死亡)人数/社区管理总人数100%指标要求：人群脑卒中发生(死亡)率下降指标解释：脑卒中包括致死性和非致死性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。以急性期28天为界限，超过28天再次发病应算作一次新的事件 冠心病急性事件发生(死亡)率计算方法：冠心病急性事件发生(死亡)人数/社区管理总人数100%指标要求：人群冠心病急性事件发生(死亡)率下降指标解释：冠心病急性事件包括致死性和
43、非致死性心肌梗死、心型猝死和其它类型的冠心病发病和死亡，以急性期28天为界限，超过28天再次发病应算作新事件 考核评估要求考核评估要求 各级卫生行政部门应适时组织专业力量，对辖区社区高血压综合防治工作进行定期督查考核省、市级对下级督导考核率达100%县级对基层卫生服务机构督导考核率达100%各级专业防治机构疾病预防控制、心脑血管病防治机构协作配合，通过信息网络、现场表册检查和抽样问卷调查，对辖区高血压社区综合防治工作进行现场督导评估省、市级对下级督导考核每年不少于1次，督导考核率达100%县级对基层卫生服务机构督导考核每半年不少于1次，督导考核率达100%及时逐级上报及反馈督导评估报告 县级每
44、年1月和7月底上报至市级，市级每年1月底上报至省级 考核评估要求考核评估要求 基层卫生服务机构原始资料齐全：高血压常用报表高血压随访管理录入表格.xls应进行内部考核及综合评估，按高血压社区管理等级评定标准要求，每3个月进行自评1次资料汇总：高血压等慢病月度、季度报表表.doc；规范附录规范-高血压社区综合防治工作统计报表.doc工作信息统计与上报工作信息统计与上报报告范围报告范围高血压常用报表高血压常用报表年报表：社区慢性病综合防治年报表：社区慢性病综合防治统计年报表（统计年报表（4张）张）.doc全省11个地市及义乌市所辖91个县（市、区）内所有承担公共卫生服务项目工作的基层卫生服务机构社
45、区卫生服务中心（卫生服务站）乡镇卫生院（村卫生室）其他卫生服务机构 慢性病管理工作流程及注意事项血压测量要点血压测量要点应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。规范血压测量操作程序和如实记录血压数值。测压前被测者至少安静休息5 min,被测者取坐位,测压时安静、不讲话、肢体放松。袖带大小合适,紧缚上臂,袖带与心脏处同一水平。听诊以柯氏音第音为收缩压,以柯氏音第音(消失音)为舒张压。两次血压测量间隔时间12 min。用水银柱血压计测量,则血压读数取偶数,读数精确到2 mmHg,使用上臂式电子血压计测量时,以显示的血压读数为准。提倡高血压患者在家庭自测血压,如血压达标且稳定,一般
46、每周自测血压1 次;血压未达标或不稳定,则增加自测血压次数。初次发现血压增高的评估初次发现血压增高的评估对首次发现收缩压140 mmHg 和(或)舒张压90 mmHg者应进行评估处理,如收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg 者,立即考虑药物治疗并建议加强随访监测血压,应在2 周内多次测量血压;如可疑高血压急症,立即转上级医院。如收缩压140179 mmHg 和(或)舒张压90109 mmHg者,建议随访观察,至少4 周内隔周测量血压2 次。高血压的诊断与评估；排除继发性高血压；高血压的诊断与评估；排除继发性高血压；按患者的心血管绝对危险水平分层；按患者的心血管绝对危险水平分层；
47、高血压的管理；高血压的管理；社区疾病管理等级评定（Grade Criterion for Community Disease Management，GCCDM）是一个面向社区、面向人群的，以社区卫生服务为基础的慢性病疾病管理水平的评估标准。GCCDM适用于各种慢病社区疾病管理。在实施管理不同疾病时，只要在相关栏目中填入相应指标即可。我们以高血压社区疾病管理等级评定标准为例作一介绍。规范附录规范附录规范：高血压社区管理等级评定标准规范：高血压社区管理等级评定标准.doc 三大类 十六项 三个等级 岗位设置 （1）流程管理 （10）人群管理范围、方式、健康档案、随访、双向转诊、监测 综合干预 （5
48、）健康教育、生活方式干预、药物干预高血压社区等级评定高血压社区等级评定高血压分级管理小结高血压分级管理小结基层医师对辖区内高血压患者进行临床评估,根据危险分层纳入不同的管理级别。将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别,定期进行随访和监测,随访主要指标是血压,基本目标是血压达标。根据血压水平和心血管危险控制情况调整治疗措施。根据需要来确定实验室辅助检测的频率:如心肌缺血、血脂异常、糖尿病或肾病者,可根据病情增加相应指标检测次数;患者使用噻嗪类利尿剂应检查血钾;使用ACEI 或ARB 应检查血钾、肌酐等;必要时检测肝功能。分级管理可有效的利用现有资源,重点管理高危病人,提高血压控制率,降低心脑血管病发生和死亡风险。慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案）卫办疾控发2019172号）简介常用慢性病技术方案卫办疾控发2019172号-关于印发慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案.doc
