1、加强医院感染管理，确保医疗安全 张家界市人民医院 院感科 胡春华v 提高医疗质量，保障患者安全是我们医疗机构和广大医院管理者和医务人员应尽的职责和义务，而预防和控制医院感染是“提高医疗质量，保障患者安全”的主要措施之一，每个医疗机构和医务人员都应履行这一宗旨，确实做好医院感染管理工作，杜绝出现严重的医院感染事件。v如何做好医院感染管理工作呢？v本人认为应从以下几方面着手：一、借鉴“严重事件”，吸取经验教训，预防类似事件的发生。v 回顾过去重大的医院感染事件，还历历在目。近年来，影响较大的事件如手术切口感染事件，有1998年深圳妇儿医院发生的手术切口感染事件，有2009年广东省汕头市发生的手术切
2、口感染事件；如新生儿病房发生8例新生儿死亡事件，如手术器械灭菌不严，导致眼球被摘除事件，如血透室感染丙肝事件。一、借鉴“严重事件”，吸取经验教训，预防类似事件的发生。v发生这么多严重的医院感染事件对医院造成的经济损失和社会影响是巨大的，“事件”虽然已经过去，但我们应从中吸取教训，引以为戒。二、依法管理明责任v医院管理者和医务人员必须依法依规做好医院感染管理，医院感染的定义是在学术上与法律上均得到确认，传染病防治法第78条第10款也明确规定医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医
3、院内获得的感染也属于医院感染。二、依法管理明责任v第21条规定医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。二、依法管理明责任v20世纪以来，人们为预防和控制医院感染做了大量的工作，开展了医院感染的监测，控制与研究，并取得令人瞩目的成绩。有的医院感染是可以预防和减少的，主要是外源性医院感染，有的医院感染难以预防，主要是内源性医院感染。二、依法管理明责任v有的医院感染是可以预防和减少的，主要是外源性医院感染，有的医院感染难以预防，主要是内源性医院感染。我国已从法律法规角度出发，对医院感染管理与控制提出明确要求，要求依法依规加强医院感染的管理与控
4、制。二、依法管理明责任v医院感染管理办法第2条规定医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。三、熟悉并掌握近年来国务院、卫生部等颁发的各种医院感染管理方面的法律法规、部门规章、行业标准。v（一）法律：v1、传染病防治法v实施的时间？主要内容？（二）法规：1、医疗废物管理条例v实施的时间，颁布单位？v第7条规定：医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。（二）法规：1、医疗废物管理条例v第14条
5、：禁止任何单位和个人转让买卖医疗废物。2、突发公共卫生事件应急条例v是在什么情况下颁布的？实施的时间，颁布单位？v第39条规定：医疗卫生机构内应当采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。3、医疗器械监督管理条例v第27条规定：医疗机构对一次性使用的医疗器械不得重复使用。（三）部门规章：1、医院感染管理办法v颁布的时间，背景，主要内容v如第二章 组织管理第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科。医院感染管理委员会的职责，医院感染管理科的职责。（三）部门规章：1、医院感染管理办法v第四章 人员培训 专职人员每年不少于15小时的学时，医务人员应当掌握的知
6、识，每年接受培训时间不少于6学时，岗前培训不少于3学时。临床医院感染管理小组每年不少于8学时，工勤人员应掌握的知识。2、消毒管理办法实施的时间，颁布的单位，主要内容v第4条 医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。v第5条 医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。2、消毒管理办法实施的时间，颁布的单位，主要内容v第6条 医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。v第32条 采购消毒产品时，应当索取下列有效证件：（一）生产企业卫生许可证复印件；（二）产品备案凭证或者卫生许可批件复印
7、件。有效证件的复印件应当加盖原件持有者的印章。（四）技术规范：1、2002年版消毒技术规范v实施的时间：2003年4月1日起，卫法监发2002282号文件。内容：（1）消毒剂使用方法：v戊二醛使用注意事项：*消毒或灭菌处理后的器械或用品不得用生理盐水等含盐的水冲洗、以免产生腐蚀现象*气体可致全身性毒性反应、不能用喷洒或气溶胶喷雾进行空气消毒*用于皮肤消毒时、使用浓度不能超过0.1%。v（2）消毒灭菌基本程序：被甲类传染病病人，以及肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再清洗，普通病人用过的物品，可先清洗后消毒。（3）医院消毒灭菌的效果检测：v压力蒸汽灭
8、菌效果检测方法：v物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。v化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示胶带，包内应放置化学指示卡，置于最难灭菌的部位。生物监测法：v应每周监测一次，在紧急情况下灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前放行的标志。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测不合格时，应分析原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可发放。脉动真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D实验。v空气监测：采样高度为距地面1.5米，采样前，关好门窗，在无人走动的情况下，静止10
9、min进行采样。各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别 范 围 标 准空气cfu/立方米 物体表面cfu/立方厘米 医护人员手cfu/立方厘米类 层流洁净手术室、层流洁净病房 10 5 5（外科手 类 普通病房、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌室、烧伤病房、重症监护病房 2005 10类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁室、急诊室、化验室、各类普通病房和房间 50010 10 类传染病科及病房-15 102、医院感染诊断标准（试行）v2001年1月3日卫生部办公厅印发。（1）下列情况属于医院感染v无明确潜伏期的感染，规定入院4
10、8小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。v新生儿在分娩过程中和产后获得的感染属于医院感染。（2）下列情况不属于医院感染v皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。v患者原有的慢性感染在医院内急性发作。（3）下呼吸道感染v临床诊断v患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：v发热；白细胞总数（或）中性粒细胞比例增高；X线显示肺部有炎性浸润性病变。v病原学诊断v临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。v经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体；痰细菌培养分离病原菌数104cfu/ml。（4）表浅手术切口感染v仅限于切口涉及的
11、皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。v临床诊断v具有下述两条之一即可诊断。v表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。v临床医师诊断的表浅切口感染。v病原学诊断：临床诊断基础上细菌培养阳性。采样方法及结果判断：v分泌物常规检查+革兰染色：先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检。v细菌培养：先用无菌生理盐水棉签擦拭切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检。v阳性结果：涂片有白细胞，细菌培养有致病菌生长。3、内镜清洗消毒技术操作规范2004年版v前提：“一、各级各类医
12、疗机构必须高度重视内镜消毒工作，将内镜消毒质量纳入医疗质量和医疗。v二、加强规范的学习和培训工作。开展内镜诊疗工作的医疗机构，必须认真组织学习和全面贯彻本规范，有关的医院感染管理人员、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应当接受相应培训，正确掌握内镜的清洗和消毒灭菌技术。v三、各级卫生行政部门要加强对医疗机构内镜消毒工作的监督管理，未达到本规范要求的医疗机构，不得开展相应的内镜诊疗业务。”内容与要求：v首先，从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训。v其次，内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜
13、诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。v第三，工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗围裙、口罩、帽子、手套等。v第四，配备相应内镜及清洗消毒设备：内镜其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应，基本清洗消毒设备包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪、计时器、通风设备等。v第五，清洗消毒剂：多酶洗液、戊二醛、75%乙醇。v第六，清洗消毒程序：v水洗酶洗清洗消毒冲洗干燥v消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，浸泡时间为：胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟，支气管镜浸泡时间不少于20分钟，结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的
14、内镜浸泡不少于45分钟。4、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）v（卫医发2004108号），2004年6月1日起实施。v第五条（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。v（三）医务人员手部发生破损、在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时有须戴双层手套。v第七条 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液管等医用锐器，以防刺伤。v 禁止将使用后的
15、一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。第八条 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：v（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。v（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。v（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。5、2009年发布实施的6个行业标准v医务人员手卫生规范WS/T313-2009v医院隔离技术规范WS/T311-2009v医院感染监测规范WS
16、/T312-2009v医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS310.1-2009v医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.2-2009v医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS310.3-2009医务人员手卫生规范内容：v（1）医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。v（2）手术室、产房、导管室、层流洁净病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。v（3）肥皂应保持清洁与干燥
17、。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。v（4）应配备干手物品或者设施，避免二次污染。（5）医务人员洗手方法vA.1 在流动水下,使双手充分淋湿.vA.2 取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。vA.3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤,包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：vA.3.1 掌心相对,手指并拢,相互揉搓。vA.3.2 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。vA.3.3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。vA.3.4 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。vA.3.5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。vA.3.6
18、 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。vA.4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。四、加强医院感染管理组织机构的建设，提高专职人员的业务水平。v各级医疗机构应严格按照卫生部颁布的医院感染管理办法，建立医院感染管理的组织机构，包括建立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科。医院感染管理委员会认真履行职责，并真正发挥其作用，包括对医院感染管理科工作的监督与指导。v医院应根据自身的规模，配备合适数量的医院感染管理专职人员，同时应考虑配备人员的素质，因感染管理是涉及多学科的新兴边缘综合学科，需要掌握和学习的知识、技术较多，更新较快，充分发挥感染管理科在保障患者安全，提高医
19、疗质量工作中所起的重要作用。五、加强医院感染管理的素质建设。v这个素质体现在两个方面，一是硬件设施的建设，如医院布局、流程、手卫生设施、清洗消毒灭菌设施、隔离条件、感染管理组织等，二是医务人员感染预防与控制的意识、知识的掌握程度和依从性，如手卫生依从性、消毒灭菌和隔离制度依从性等，二者缺一不可。v对于这个素质必须两手抓，硬件和软件都重要，硬件稍微差一点，可以通过软件弥补，而软件不够，硬件是无法弥补的。因医院感染管理学是一门新兴的学科，绝大多数医学院校尚未开设此课程，医务人员预防和控制医院感染知识与技能全靠在职教育，因此我们应加强医院员工的培训，搞高医务人员的医院感染防控水平，增加医务人员对感染
20、暴发的敏感性，增强医务人员实施防控措施的依从性。v同时更应加强医院感染管理专业人员的培训，他们在医院感染的管理工作中起着监督与指导的作用，关系到一个医院的医院感染防控水平，尤其是多数专职人同是“半路出家”从其它专业转行而来，因此我们必须加强其培训，提高业务水平，以保障患者的安全。六、加强医院感染监测，采取切实可行的感染控制措施。v监测包括暴发的监测，可行的感染控制措施主要针对医院感染重点部门、重点环节、重点人群。做到早发现、早报告、早隔离、早控制。临床医务人员应掌握医院感染的诊断标准，及时识别医院感染病例，并按要求报告感染管理科，为有效控制感染贏得时间和机会。v感染管理科应加强医院感染监测工作
21、，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。v医院感染高发科室是医院感染的重点部门，如ICU，血液透析中心，新生儿病房、手术室、消毒供应中心、内镜室、口腔科等部门是医院感染的重点部门；手术、各种无菌操作、各种侵入性操作、消毒灭菌等是医院感染的重点环节；v免疫功能低下病人如各种慢性病、肿瘤、糖尿病、尿毒症病人、需行侵入性操作病人、手术病人、各种置管和有植入性物品的病人是医院感染的重点人群，呼吸道感染、手术切口感染、血流感染、胃肠道感染和泌尿道感染是常见的医院感染。v对于上述重点部门、重点环节、重点人群、常见医院感染需要集中优势力量，重点监测，也可以进行目标性监测
22、，我们不仅要关注发生医院感染的结果，更要重视发生医院感染的过程；不仅要提高对医院感染暴发的警惕，更要重视散发医院感染的防控，细节决定成败，勿以事小而不为，勿以简单而不为，医院感染无小事。下面就重点部门的监测与管理分述如下：v（一）治疗室、注射室v1、有医院感染管理制度。v2、布局合理，分区明确，标志清楚。v3、无菌物品必须一人一用一灭菌。v4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。v5、启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用。v6、碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。v7、常用无菌敷料缸应每天更换并应灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时
23、间不得超过24小时。v8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配备有快速手消毒剂。（二）口腔科v2005年5月1日实施的医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范卫医发200573号1、布局v口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。2、基本要求v（1）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。v（2）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口
24、腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。v（3）医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴防护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。3、消毒工作程序v（1）口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清洗，其方式应当采用手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗。v（2）有条件的医院应当使用多酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净，对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。v（3）清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。v（4）口腔诊疗器械清洗后
25、应当对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑油。并检查器械的使用性能。（三）消毒供应中心v、布局要求v（）宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。v（）建筑布局分为辅助区域和工作区域。v辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。v工作区域包括去污区（污染区）、检查、包装及灭菌区和无菌物品存入区（清洁区）。工作区域划分应遵循“物品由污到洁，不交叉，不逆流，空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压”的基本原则。2、设备、设施v应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪
26、、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备等v应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。v应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等。v应配备无菌物品存放设施及运送器具等。3、耗材要求v清洁剂：碱性、酸性、中性，要求对金属腐蚀性小。v洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。v灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。v润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好的相容性。v包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求。纺织品还应符合以下要求：为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用
27、前应高温洗涤，脱脂去浆、去色、应有使用次数的记录。4、管理要求v应采取集中管理的方式，对所有需消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。v内镜、口腔器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由供应中心统一清洗、消毒。5、清洗消毒及灭菌效果监测标准v（1）清洗质量的监测v1、器械、器具和物品清洗质量的监测v日常监测：在检查包装时进行，应目测或借助带光源的放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质的锈斑。v定期抽查：每月应至少随机抽查35个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录监测结查。2、清洗消毒器及其
28、质量检测v日常监测应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。v定期监测，每年采用清洗效果测试指示物进行监测。目前采用的检测残留血液的一种方法，市售的有杰力试纸测试。（四）新生儿病房v1、合理的病房布局v（1）分区：v分医疗区和辅助区。医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间等，有条件的可设置哺乳室。（2）位置：v非限制区：母亲哺乳室、接待室、工作人员更衣室、值班室、杂用间，放在病房的最外侧。v半限制区：办公室、治疗室、配奶间，一般放在病房的中间。v限制区：普通新生儿病室、危重新生儿病室、隔离新生儿室、早产儿室
29、，一般放在病房的最内侧。（3）各病室内的设计v新生儿室设计应注意通风、采光和向阳，外窗应设双层玻璃，地面应选择防滑，便于清洗和消毒的材料，每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施为非手触式。（4）床位的面积v无陪护病房每床净使用面积不少于3平方米，床间距不少于1米。2、严格执行无菌操作及消毒隔离措施v（1）空气的消毒v每日通风不少于2次，每次1530分钟。每日空气消毒机消毒2小时。v（2）对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。v（3）新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室，工作人员进入工作区要更换室内工作服、工作鞋。v（4）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。v（5）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒，奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒，盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒，保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。v（6）接触患儿皮肤、粘膜的器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。
