1、围术期镇痛的分类管理围术期镇痛的分类管理 围术期镇痛的分类管理 临床麻醉质量的评价临床麻醉质量的评价?保障麻醉安全保障麻醉安全 减少术后并发症减少术后并发症 加快手术麻醉患者的快速康复加快手术麻醉患者的快速康复 关注患者术后近、远期转归（出院关注患者术后近、远期转归（出院 3030天）天）关注降低医疗费用（高价值医疗）关注降低医疗费用（高价值医疗）Save more life/Save higher quality/Save more resoreces/Satisify more patients 有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，提高患者满意度，缩有效的术后镇痛有助于
2、改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，提高患者满意度，缩短住院时间，改善患者预后短住院时间，改善患者预后 临床麻醉质量的评价?保障麻醉安全 减少术后并发症术后镇痛不足普遍存在术后镇痛不足普遍存在 Curr Med Res Opin.2014 Jan;30(1):149-60.Anesth Analg.2003 Aug;97(2):534-40.Anesthesiology.1995 Nov;83(5):1090-4.术后镇痛不足普遍存在 C u r r Me d R e s O p i n.US Census Bureau.Statistical Abstract of the United S
3、tates:2000(120th ed):131.Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.Filos KS,Lehmann KA.Eur Surg Res.1999;31:97-107.U S C e n s u s B u r e a u.S t a t i s t i c a l 加拿大一项对加拿大一项对5703例患者的调查显示例患者的调查显示 中度至重度疼痛的患者（术后中度至重度疼痛的患者（术后 24h）26.2%加拿大一项对加拿大一项对180例患者的调查显示例患者的调查显示 重度疼痛的患者（术后重度疼痛的患者（术后 24h）3
4、1%55%重度疼痛的患者（术后重度疼痛的患者（术后 7d）20%21%McGrath B et al.Can J Anesth.2004;51:886-91 Wall-Watson J et al.J Nurs Management.2004;12:153-61 加拿大一项对5 7 0 3 例患者的调查显示 中度至重度疼痛第一天（第一天（24h）无疼痛无疼痛 有疼痛有疼痛 爆发痛爆发痛 43.81%(2289/5405）56.19%(2936/5405）18.56%(1003/5405）第二天（第二天（48h）70.27%(3651/5376)29.73%(1545/5376)4.43%(23
5、8/5376)佘守章,等.中国广东术后镇痛现状多中心调查报告.2011.第一天（2 4 h）无疼痛 有疼痛 爆发痛 4 3.8 1%(2短期?生理心理双重压力?影响睡眠 长期?影响康复与生活?急性痛诱发慢性痛?造成儿童心理异常?心血管反应?胃肠蠕动?呼吸功能受限?活动延迟，增加血栓 短期?生理心理双重压力?影响睡眠 长期?影响康复与生基于基于ERASERAS的围术期镇痛方案设计原则的围术期镇痛方案设计原则 有效的术后镇痛效果有效的术后镇痛效果 运动痛评估运动痛评估 静息痛评估静息痛评估 镇痛相关不良反应发生率最低镇痛相关不良反应发生率最低 镇痛方案设计促进术后快速康复（镇痛方案设计促进术后快速
6、康复（ERASERAS）应重视术前疼痛控制应重视术前疼痛控制 老年骨折患者老年骨折患者 基于E R A S 的围术期镇痛方案设计原则 有效的术后镇痛效果多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成 外科切口痛控制外科切口痛控制 内脏痛控制内脏痛控制 炎性痛控制炎性痛控制 多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成 外科切口痛控制 不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制 手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征加以设计手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征加以设计 外科切口痛外科切口痛+炎性痛控制炎性痛控制 外
7、科切口痛外科切口痛+内脏痛控制内脏痛控制 外科切口痛外科切口痛+内脏痛内脏痛+炎性痛控制炎性痛控制 不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制 手术类型，创伤一一.控制外科切口痛控制外科切口痛 基于腔镜的微创外科手术基于腔镜的微创外科手术 局麻药物浸润镇痛局麻药物浸润镇痛 成人成人0.5%0.5%1%1%罗哌卡因罗哌卡因2 23 ml/3 ml/每个入口；儿童每个入口；儿童0.2%0.2%罗哌卡因罗哌卡因2 23ml/3ml/每个入口每个入口 外科创伤应激下，血液中外科创伤应激下，血液中糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒
8、性反应 神经外科开颅手术神经外科开颅手术 局麻药物浸润局麻药物浸润-0.2%-0.2%1%1%罗哌卡因罗哌卡因101020ml 20ml 开胸、开腹、四肢手术开胸、开腹、四肢手术 开胸手术：开胸手术：PCEAPCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA PCIA 开腹手术：开腹手术：PCEAPCEA，TAPTAP，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），PCIA PCIA 四肢手术：关节置换四肢手术：关节置换-
9、病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），PCIA PCIA 非关节手术非关节手术-局麻药物浸润镇痛，局麻药物浸润镇痛，0.2-1%0.2-1%罗哌卡因罗哌卡因101020ml20ml，PCIA PCIA 一.控制外科切口痛 基于腔镜的微创外科手术 局麻药基于激动基于激动受体的阿片类药物镇痛受体的阿片类药物镇痛 潜在的临床顾虑潜在的临床顾虑 基于激动 受体的阿片类药物镇痛 潜在的临床顾虑 阿片受体主要类型及效应 受体受体 激动效应激动效应 1：脊髓上镇痛，镇静，催乳素分泌：脊髓上镇痛，镇静，催
10、乳素分泌 2：呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性：呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性 脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉 脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控受体活性受体活性 呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大 徐建国.疼痛药物治疗学,2007:82.14 阿片受体主要类型及效应 受体 激动效应 1：脊恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复 围术期单独应用阿片类药物 引发各系
11、统不良反应 阿片类药物硬膜外给药 80%阿片类药物PCA泵给药 阿片类药物静注/肌注 75.9不良事件发生率(%)60%40%37.123.428.214.71.91.82.417.52333.926.116.44.120%17.70%呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症 胃肠道(恶心呕吐最常见)尿潴留 中枢神经系统(常见过度嗜睡)Wheeler,M,et al.J Pain.2002 Jun;3(3):159-80 15 恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复 阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一 合用硬膜外镇痛 单用阿片类 肠梗阻时间
12、 与合用硬膜外麻醉相比，单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后与合用硬膜外麻醉相比，单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后肠梗阻恢复时间肠梗阻恢复时间 Holte K,Kehlet H.Postpperative ileus:preventable event.Br J Surg 2000;87:1480 阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一 合用硬膜外镇痛 单用阿阿片类引起的呼吸抑制可以致命阿片类引起的呼吸抑制可以致命 阿片类?各种给药方式均可以引起呼吸抑制各种给药方式均可以引起呼吸抑制?很多呼吸抑制不良反应甚至在护士很多呼吸抑制不良反应甚至在护士巡视后巡视后1 1小时之内出现小时之内出现?严重的呼吸抑制可
13、以致命严重的呼吸抑制可以致命 Lee et al.Anesthesiology 2015;122 17 阿片类引起的呼吸抑制可以致命 阿片类?各种给药方式均可以引有没有部分拮抗有没有部分拮抗受体的阿片类镇痛药物？受体的阿片类镇痛药物？有没有部分拮抗 受体的阿片类镇痛药物？家族新成员家族新成员-纳布啡纳布啡 家族新成员-纳布啡 作用机制作用机制?对对 受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。?对对 受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。?对对 阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感。阿
14、片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感。Rosow C.Agonist-antagonist opioids:theory and clinical practice.Can J Anaesth,36:55-58,1989.作用机制?对 受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛纳布啡的结构纳布啡的结构 除去吗啡（五除去吗啡（五环结构）双键环结构）双键的的C7和和C8 在在C14加入羟加入羟基得到中间产基得到中间产物物 侧链上加入环侧链上加入环丁基丁基 纳布啡纳布啡C C2121H H2727NONO4 4?ERRICK JK,HEEL RC.Drugs,26:191-211,1983.纳布啡的结
15、构 除去吗啡（五环结构）双键的C 7 和C 8 在C 1 4药代动力学药代动力学 给药方式给药方式 起效时间 T1/2 前15分钟生物利用度（%）蛋白结合率（%）表观分布容积（L/kg）血浆清除率（L/kg/h）代谢清除 静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射 静注2-3分钟，肌肉或皮下注射不到15分钟起效（达峰时间：30min）5小时小时(作用持续时间：3-6小时小时)肌注 80，皮下75-80 25-50 5 1.8 肝脏肝脏是唯一代谢场所；主要经肠道清除，经粪便排出，小部分(7%)经肾脏清除 J.F.ARNOULD,M.PINAUD.Ann Fr Anest
16、h Reanim,11 221-228,1992 药代动力学 给药方式 起效时间 T 1/2 前1 5 分钟生物利用药代动力学药代动力学:与吗啡与吗啡 芬太尼家族相比芬太尼家族相比 药物名称药物名称 吗啡（金标准）给药方式给药方式 静脉 静脉 静脉 静脉 起效时间起效时间 1530min 1-2min 1-3min 30s Tmax Tmax 4590min 作用维持时间作用维持时间 代谢代谢 240-300min 30min 30min 5-10min 肝脏 肝脏 肝脏 血液 排泄排泄 肾脏 肾脏 肾脏 肾脏 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 3-4min 5-6min 1min 纳布啡 静脉 2
17、-3min 30min 180-360min 肝脏 肠道?Anderson D et al.J Midwifery Womens Health.2011;56(3):222-39.?Errick J K,Heel R C.Nalbuphine.A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs,1983,26(3):191-211.药代动力学:与吗啡 芬太尼家族相比 药物名称 吗啡（金标药代动力学药代动力学:与其他与其他类药物相比类药物相比 药物名称药物名称 吗啡 给药方
18、式给药方式 静脉注射 起效时间起效时间 15-30min Tmax 45-90min 作用维持作用维持时间时间 4-6h 代谢代谢 肝脏 排泄排泄 尿 纳布啡 布托啡诺 丁丙诺啡 喷他佐辛 地佐辛 皮下、肌内 静脉注射 肌注 口服 静脉注射 口服、肌肉注射 、静脉注射 静脉注射 IM:15min IV:2-3min 10min 30min 1h 15-30min IM:30-60min IV:30min 30min 1-2h 5min 15min 2-3min IV:2-4 h IM:4-6 h 3-4h 5-8h 5h以上 4-6小时 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏 粪便、尿 胆汁 尿 尿 尿
19、?Anderson D et al.J Midwifery Womens Health.2011;56(3):222-39.?Freye E,Levy JV.Opioids in Medicine A Comprehensive Review on the Mode of Action and the Use of Analgesics in Different Clinical Pain States:springer;2008.?SYSTEM M.地佐辛注射液说明书.2014 2014-07-26:1.?Errick J K,Heel R C.Nalbuphine.A preliminar
20、y review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs,1983,26(3):191-211.?Koch S,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52(6):845-850.药代动力学:与其他 类药物相比 药物名称 吗啡 给药方式 静不同药物治疗指数不同药物治疗指数 药物名称 喷他佐辛 氯胺酮 依托咪酯 布托啡诺 吗啡 地佐辛 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 阿芬太尼 纳布啡 治疗安全范围(LD50/ED50）4 11 32 45 71 90 277 26716 330
21、00 1080 1034 不同药物治疗指数 药物名称 喷他佐辛 氯胺酮 依托咪酯 布托围术期镇痛分类管理p p t围术期镇痛分类管理p p t围术期镇痛分类管理p p t围术期镇痛分类管理p p t围术期镇痛分类管理p p tClin J Pain 2016;32:87-93 C l i n J P a i n 2 0 1 6;3 2:8 7-9 3 纳布啡的优势及临床应用纳布啡的优势及临床应用?恶心呕吐副作用少恶心呕吐副作用少?在一项47例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中，以肌肉注射或者PCA给予纳布啡，没有抗恶心、呕吐的需要。Woods MP,et al.J Reprod Med 1991
22、;36:64750.?剖腹产术后，接受硬膜外吗啡术后镇痛患者，静脉给予纳布啡5毫克，能减少恶心、呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果。Cohen SE,et al.Anesth Analg 1992;75:74752.?患者接受氢吗啡酮(0.075 mg/ml)硬膜外自控镇痛（PCEA）,加入（0.04mg/ml）的纳布啡，能减少恶心，而不影响镇痛。Parker RK,et al.Anesth Analg 1997;84:75763.?一项Meta分析显示，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，但是纳布啡引起恶心、呕吐少于吗啡。Zeng Z,et al.Scientific Reports,2015,5.纳
23、布啡的优势及临床应用?恶心呕吐副作用少?在一项4 7纳布啡的优势及临床应用纳布啡的优势及临床应用?呼吸抑制发生率低且有封顶效应呼吸抑制发生率低且有封顶效应 纳布啡在剂量30mg/70kg时，对 呼吸影响到达一个“封顶效应”再增加剂量呼吸抑制不再加重 Alexer R,Keats A S.Ceiling effect for respiratory depression by nalbuphine.J.Clinical Pharmacology&Therapeutics,1980,27(4):478-85.纳布啡的优势及临床应用?呼吸抑制发生率低且有封顶效应 纳纳布啡的优势及临床应用纳布啡的优势
24、及临床应用?一定的心肌保护作用一定的心肌保护作用 Kappa受体在缺血再灌注损伤中的作用，提示作为受体在缺血再灌注损伤中的作用，提示作为kappa受受体激动剂的纳布啡，可能一定程度上参与心肌保护体激动剂的纳布啡，可能一定程度上参与心肌保护 纳布啡的优势及临床应用?一定的心肌保护作用 K a p p a 受体纳布啡的优势及临床应用纳布啡的优势及临床应用?纳布啡母乳中含量少纳布啡母乳中含量少 产后静脉纳布啡镇痛，母乳中纳布啡含量极产后静脉纳布啡镇痛，母乳中纳布啡含量极少，在安全允许范围之内。少，在安全允许范围之内。纳布啡的优势及临床应用?纳布啡母乳中含量少 产后静脉纳布啡围术期镇痛分类管理p p
25、t围术期镇痛分类管理p p t胸内、腹内手术胸内、腹内手术 二二.控制内脏痛应该成为术后镇痛方案的必要考虑控制内脏痛应该成为术后镇痛方案的必要考虑 胸内、腹内手术 二.控制内脏痛应该成为术后镇痛方案的必要考虑腹腔镜胆囊切除手术术后内脏痛十分普遍腹腔镜胆囊切除手术术后内脏痛十分普遍 腹腔镜胆囊切除手术术后内脏痛十分普遍 LC研究结果研究结果 1、各组间年龄、身高、体重、性别以及、各组间年龄、身高、体重、性别以及 BMI的比较的比较 组别组别 联合组联合组 罗哌卡因组罗哌卡因组 年龄（y）53.112.8 48.113.9 身高（m）1.630.07 1.630.08 体重（kg）69.49.5
26、67.910.8 BMI（kg/m2）25.844.01 25.523.15 性别(男/女)9/21 7/23 帕瑞昔布钠组帕瑞昔布钠组 对照组对照组 P 47.712.2 49.99.1 0.468 1.630.08 1.640.06 0.851 66.312.1 65.511.9 0.957 24.813.04 24.113.43 0.883 8/22 9/21 0.945 四组患者年龄、体重、身高、体重指数（四组患者年龄、体重、身高、体重指数（BMI）均用均数标准差表示，并符合正态分布，根据单因素）均用均数标准差表示，并符合正态分布，根据单因素方差分析比较方差分析比较P0.05，差异无统
27、计学意义。，差异无统计学意义。L C 研究结果 1、各组间年龄、身高、体重、性别以及B M 2、麻醉及手术时间、麻醉及手术时间 组别组别 联合组联合组 罗哌卡因组罗哌卡因组 帕瑞昔布钠组帕瑞昔布钠组 对照组对照组 P 麻醉时间（麻醉时间（min）84.825.3 81.923.3 82.921.1 81.116.4 0.938 手术时间（手术时间（min）52.227.6 50.819.9 56.426.4 43.515.7 0.230 四组患者麻醉及手术时间均用均数标准差表示，并符合正态分布，根据单因素方差分析比较四组患者麻醉及手术时间均用均数标准差表示，并符合正态分布，根据单因素方差分析比
28、较 P0.05，差异无统计学意义。，差异无统计学意义。2、麻醉及手术时间 组别 联合组 罗哌卡因组 帕 3、术后、术后VAS评分（静息状态）评分（静息状态）组别组别 联合组联合组 1h 5.121.92 2h 4.081.82 4h 3.001.26 6h 2.121.13 24h 0.160.37 罗哌卡因组罗哌卡因组 帕瑞昔布钠组帕瑞昔布钠组 对照组对照组 5.312.43 6.541.92 6.591.98 4.311.98 4.771.95 5.331.75 3.501.96 3.811.65 3.931.49 2.651,79 2.651.32 3.111.28 0.851.16 0
29、.460.71 0.700.72 P 0.010 0.046 0.057 0.053 0.013 四组患者术后各时间点四组患者术后各时间点VAS均用均数标准差表示，并符合正态分布，根据单因素方差分析比较均用均数标准差表示，并符合正态分布，根据单因素方差分析比较 P值。值。3、术后V A S 评分（静息状态）组别 联合组 1 h 3 3、术后、术后VAS评分（运动状态）评分（运动状态）组别组别 联合组联合组 罗哌卡因组罗哌卡因组 1h 5.802.00 6.272.12 2h 4.841.82 5.311.78 5.462.02 4h 3.721.49 4.501.96 4.581.63 6h
30、3.041.24 3.461.70 3.381.38 24h 0.920.76 1.581.33 1.130.79 帕瑞昔布钠组帕瑞昔布钠组 7.152.05 对照组对照组 P 7.481.81 0.006 6.151.85 0.059 4.781.60 0.055 3.111.28 0.068 1.480.80 0.099 3、术后V A S 评分（运动状态）组别 联合组 罗哌卡因组 1 患者术后患者术后24h内恶心、呕吐情况（内恶心、呕吐情况（n=30)联合组联合组 罗哌卡因组罗哌卡因组 帕瑞昔布钠组帕瑞昔布钠组 对照组对照组 P 恶心、呕吐恶心、呕吐 7(23.3%)11(36.7%)8
31、(26.7%)12(40%)0.454 托烷司琼补救托烷司琼补救 1(3.3%)1(3.3%)0(0%)1(3.3%)0.795 四组患者术后恶心、呕吐及补充应用药物人数均用人数（百分比）表示。各组恶心、呕吐人数；托烷司琼补救四组患者术后恶心、呕吐及补充应用药物人数均用人数（百分比）表示。各组恶心、呕吐人数；托烷司琼补救人数的分布差异没有统计学意义。人数的分布差异没有统计学意义。患者术后2 4 h 内恶心、呕吐情况（n=3 0)联合组 罗哌 患者术后补充应用镇痛药物情况患者术后补充应用镇痛药物情况 联合组联合组 罗哌卡因组罗哌卡因组 帕瑞昔布钠组帕瑞昔布钠组 对照组对照组 P 补充应用镇痛药物
32、人数补充应用镇痛药物人数(%)(%)5（16.7%）6（20.0%）7（23.3%）13（43.3%）0.081 四组患者术后镇痛药物补救人数均用人数（百分比）表示。各组术后镇痛药物救人数的分布差异没有统计学意义。四组患者术后镇痛药物补救人数均用人数（百分比）表示。各组术后镇痛药物救人数的分布差异没有统计学意义。患者术后补充应用镇痛药物情况 联合组 罗哌卡因 患者术后疼痛部位患者术后疼痛部位 腹部切口痛腹部切口痛 联合联合 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠 罗哌卡因罗哌卡因 对照对照 总计总计 4(12.9%)6(15.8%)4(12.5%)6(17.1%)20(14.7%)内脏痛内脏痛 27(87.1%
33、)30(78.9%)27(84.3%)28(80%)112(82.4%)肩背部痛肩背部痛 0(0%)2(0.05%)1(0.03%)1(2.8%)4（0.03%）术后疼痛的主要部位为内脏痛，其次为腹部切口痛。各种镇痛干预措施并未能显著消术后疼痛的主要部位为内脏痛，其次为腹部切口痛。各种镇痛干预措施并未能显著消除内脏痛和切口痛的比例。除内脏痛和切口痛的比例。患者术后疼痛部位 腹部切口痛 联合 帕瑞内脏痛形成机制与镇痛方法选择内脏痛形成机制与镇痛方法选择 内脏痛形成机制与镇痛方法选择 手术创伤引起的疼痛信号传导可致胃肠道张力下降手术创伤引起的疼痛信号传导可致胃肠道张力下降 血压mmHg 胃底压力m
34、mHg*硝普钠（参比）硝普钠（参比）切皮切皮 开腹开腹 对小肠的操作及盲肠切除对小肠的操作及盲肠切除*硝普钠（参比）硝普钠（参比）?动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降?这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关制信号传入有关 *：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛 1.Boeckxstaens,GE,et al:Neurogastroenterol Motil.1999;11:467-74.2.Baue
35、r,AJ,Boeckxstaens,GE,:Neurogastroenterol Motil.2004;16(suppl 2):54-60 3.张群 等：中华普通外科杂志.2011,26:174-175 48 手术创伤引起的疼痛信号传导可致胃肠道张力下降 血压m m H g 围术期镇痛分类管理p p t 内脏痛的病因，特征与治疗靶的选择内脏痛的病因，特征与治疗靶的选择 内脏痛的病因，特征与治疗靶的选择 围术期镇痛分类管理p p t纳布啡的优势及临床应用纳布啡的优势及临床应用?针对内脏痛特别有效针对内脏痛特别有效 纳布啡的优势及临床应用?针对内脏痛特别有效 涉及内脏手术的患者涉及内脏手术的患者
36、内脏痛控制应成为急性术后镇痛的必要考虑内脏痛控制应成为急性术后镇痛的必要考虑 具有具有 kappa kappa受体激动作用的镇痛药物应纳入此类手术的镇痛方案受体激动作用的镇痛药物应纳入此类手术的镇痛方案 涉及内脏手术的患者 内脏痛控制应成为急性术后镇痛的必要考虑 三三.控制炎性痛控制炎性痛 三.控制炎性痛 外科炎症导致的炎性痛是中枢神经系统敏化的病因外科炎症导致的炎性痛是中枢神经系统敏化的病因 外科炎症导致的炎性痛是中枢神经系统敏化的病因 阿片类药物无抗炎作用阿片类药物无抗炎作用?临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用1 由阿片类
37、药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用 1.Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实践指导.北京大学医学出版社.2008.P129 阿片类药物无抗炎作用?临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的外周炎症诱导脊髓COX-2COX-2表达?大鼠足底注射弗氏完全佐剂大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内COX-1表达与基础水平相比无明显变化，而表达与基础水平相比无明显变化，而COX-2的表达显著增加的表达显著增加 COX-2 mRNA:微管蛋白mRNA COX-1 mRNA:微管蛋白mRNA 未处理 假手术处理 弗氏
38、完全佐剂 未处理*假手术处理 弗氏完全佐剂 FCA注射后时间 一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)(FCA)诱导外周急性炎症诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内模型，研究脊髓内COX-2COX-2表达和表达和COX-1COX-1的表达水平变化的情况。的表达水平变化的情况。Hay CH,et al.Neuroscience.1997 Jun;78(3):843-50.FCA注射后时间*p p0.050.05弗氏完全佐剂vs.未处理和假手术处理组 57 外周炎症诱导脊髓C O X-2 表达?大鼠足底注射弗氏完全佐剂(传入神经阻滞
39、不能阻断 COX-2在中枢的表达?即使完全阻断外周神经传入亦不能完全阻断中即使完全阻断外周神经传入亦不能完全阻断中枢神经系统的枢神经系统的COX-2COX-2的表达以及的表达以及PGEPGE的产生。即的产生。即疼痛信号传入的阻断不能完全阻止中枢敏化疼痛信号传入的阻断不能完全阻止中枢敏化 大鼠足底注射弗氏完全佐剂造成外周炎症疼痛模型。将模型侧的坐骨神经完全阻断，大鼠足底注射弗氏完全佐剂造成外周炎症疼痛模型。将模型侧的坐骨神经完全阻断，可见大鼠腰段脊髓仍可以表达可见大鼠腰段脊髓仍可以表达COX-2COX-2（a a），脑脊液中仍可以检出），脑脊液中仍可以检出PGE2PGE2（b b）传入神经阻滞不
40、能阻断C O X-2 在中枢的表达?即使完全阻断外COX-2COX-2参与外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏参与外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏 外周组织外周组织 炎症炎症 CNS IL-6 IL-1 COX-2 PGE2 IL-1 COX-2(+)PGE2 脊髓丘脊髓丘脑束脑束 VR1 Na+通道 甘氨酸甘氨酸 x?外周敏化和中枢敏化均参与了外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程术后疼痛的过程?预防性镇痛的目标是减轻或消预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化除围术期有害刺激造成的敏化 -+SP Glu CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1，白细胞介素 1；C
41、OX-2，环氧合酶 2；PGE2，前列腺素 E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽 P物质 1.Woolf CJ,Salter MW.Science.2000 Jun 9;288(5472)1765-9.2.Ek M,et al.Nature.2001 Mar 22;410(6827):430-1.3.唐帅唐帅;黄宇光黄宇光.协和医学杂志协和医学杂志.2014;5(01):106-109.4.Gottschalk A,Smith DS.Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-84.5.Harvey RJ,et al.Science.
42、2004 May 7;304(5672):884-7.6.Yaksh TL,et al.J Neurosci.2001 Aug 15;21(16):5847-53.7.Buvanendran A,et al.Anesthesiology.2006 Mar;104(3):403-10 C O X-2 参与外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏 外周组织 炎手术创伤引起痛觉超敏，导致患者对疼痛感受性增强手术创伤引起痛觉超敏，导致患者对疼痛感受性增强 痛觉过敏 疼疼痛痛强强度度 10 10 8 8 对应于刺激强度的疼对应于刺激强度的疼痛强度致敏疼痛应答痛强度致敏疼痛应答 致敏疼致敏疼 痛应答痛应答 正常疼
43、正常疼 痛应答痛应答 损伤损伤 6 6 4 4 对应于刺激强度对应于刺激强度的疼痛强度正的疼痛强度正常疼痛应答常疼痛应答 2 2 0 0 痛觉超敏 X 刺激强度刺激强度 60 Gottschalk A,Smith DS.Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-84 手术创伤引起痛觉超敏，导致患者对疼痛感受性增强 痛觉过敏 “使用使用COX-2抑制剂实现优化的抑制剂实现优化的镇痛治疗，应该具备透过血脑屏镇痛治疗，应该具备透过血脑屏障的能力，从而可作用于中枢障的能力，从而可作用于中枢COX-2。”Nature.2001;410:471-475.“使用C O
44、 X-2 抑制剂实现优化的镇痛治疗，应该具备透过血脑屏帕瑞昔布可快速透过血脑屏障帕瑞昔布可快速透过血脑屏障 静脉单次注射帕瑞昔布40mg后，15min后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布 脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml)15 时间(min)一项纳入一项纳入3737例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物 伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况 Mehta V,et al.Clin Pharmacol Ther.2008 Mar;83(
45、3):430-5.62 帕瑞昔布可快速透过血脑屏障 静脉单次注射帕瑞昔布4 0 m g 后，2012年美国ASA 指南最新建议：应尽可能使用多模式镇痛方案 2012年美国麻醉学会急性疼痛管理指南推荐多模式镇痛?只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案?应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞 除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗?采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险 药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化 Anesthesiology.2012 Feb;116(2):248-73 63 2 0 1 2 年美国A S
46、A 指南最新建议：应尽可能使用多模式镇痛方（Multimodal analgesia）1989年，丹麦年，丹麦 Hvidovre大学医院的大学医院的 Henrik Kehlet，首次提出了，首次提出了“多模式镇痛多模式镇痛”或或“平平衡镇痛衡镇痛”的概念。的概念。多模式镇痛多模式镇痛 Br J Anaesth.1989 Aug;63(2):189-95.多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应副作用比。在胸、腹等创伤大的手术，多模式镇痛是术后镇痛的首选治疗方法，基础用药为阿片类
47、药物和NSAIDs 成人术后疼痛处理专家共识.2014.（Mu l t i m o d a l a n a l g e s i a）1 9 8 9 年，丹炎性痛控制应该成为术后镇痛的必要考虑炎性痛控制应该成为术后镇痛的必要考虑 抑制抑制COX-2COX-2表达的表达的NSAIDSNSAIDS应纳入围术期镇痛方案应纳入围术期镇痛方案 炎性痛控制应该成为术后镇痛的必要考虑 抑制C O X-2 表达的N 术后疼痛分类管理应采用多模式镇痛方案术后疼痛分类管理应采用多模式镇痛方案 外科切口痛控制：小切口局部麻醉为主外科切口痛控制：小切口局部麻醉为主 内脏痛控制：内脏痛控制：受体激动药受体激动药 炎性痛控制：炎性痛控制：NSAIDS NSAIDS 术后疼痛分类管理应采用多模式镇痛方案 外科切口痛控制谢谢关注谢谢关注 欢迎指正欢迎指正 谢谢关注 欢迎指正
