1、CRRT抗凝规范连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。I SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血管壁受损血管壁受损血栓血栓血小板途径血小板途径Von Willebrand 因子、胶原因子、胶原血小板黏附血小板黏附血小板激活血小板激活纤维蛋白原结合纤维蛋白原结合血小板聚集血小板聚集凝血酶（IIa
2、）凝血途径凝血途径组织因子组织因子/VIIa因子复合物因子复合物Xa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 血栓的形成血栓的形成血指标。推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶复合物的检测。抗栓抗栓抗血小抗血小板板抑制血小板抑制血小板的粘附和聚的粘附和聚集集前列环素（前列环素（PGI2PGI2）及其衍）及其衍生物生物抗凝血抗凝血酶酶抑制凝血酶抑制凝血酶的产生和活的产生和活性性肝素肝素低分子肝低分子肝素素枸橼酸枸橼酸重组水蛭重组水蛭素素阿加曲班阿加曲班重组人活重组人活化蛋白化蛋白C C 系列病例报道，非对照研究和专家意见v普通肝素抗凝普通肝素抗凝v低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝v
3、枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝可被鱼精蛋白拮抗。可被鱼精蛋白拮抗。抑制肝素类药物抗凝血的过程抑制5 0005 00010 000 IU/L10 000 IU/L肝素生理盐水对血路、肝素生理盐水对血路、滤器进行预冲洗滤器进行预冲洗,循环循环15-3015-30分钟分钟。1 1、首次负荷剂量、首次负荷剂量2 0002 0005 000 IU5 000 IU静注，维静注，维持剂量持剂量500-2 000 IU/h500-2 000 IU/h 2 2、负荷剂量、负荷剂量252530 IU/kg30 IU/kg静注，然后以静注，然后以5 510 IU/10 IU/（kghkgh）持续静脉输注；）持续静脉输注；
4、监测监测 每每4 46 h6 h监测监测APTTAPTT，以保证，以保证APTTAPTT维持在维持在正常值的正常值的1 11.41.4倍。倍。治疗结束前治疗结束前3060 min停药停药1mg=125U推荐意见推荐意见5 5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTTAPTT或或ACTACT调整剂量调整剂量 EE级级 肝素抗凝效果的评价指标肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂。活化凝血时间(ACT):简单常用，但影响因素多活化部分凝血活酶时间（
5、APTT），每46 h监测，延长至正常值的11.4倍试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差10001666IU/h预冲预冲 肝素盐水冲洗浸泡管道及滤器肝素盐水冲洗浸泡管道及滤器3030分钟分钟,生理盐水将管生理盐水将管路路 内肝素排净内肝素排净监测监测 滤器前滤器前ACT250sACT250s和患者外周血和患者外周血ACT180sACT180s级证据级证据 低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝优点 抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用，HIT发生率低；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高,代谢性副作用少；方法 首次负荷量1520U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.2
6、5-0.35/ml，随CRRT时间的延长而减少追加剂量。缺点 鱼精蛋白中和剂量部分有效，不易控制，监测复杂；也可诱发HIT。对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素级证据。Ca枸橼酸中毒代谢性碱中毒。推荐意见推荐意见6 6 高出血风险患者高出血风险患者RRTRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意 监测离子钙浓度。监测离子钙浓度。AA级级 的实际情况调整置换液成分。4缺点 很难确定合适的置换液钠和碱基浓度，较易出现电解质和酸碱平衡紊乱（高钠和碱中毒）。枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝4 方法 枸橼酸钠置换液输入4 优点 保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平，长期使用不会出
7、现电解质和酸碱平衡紊乱。4 缺点 止输入置换液即没有抗凝，高容量时容易造成枸橼酸钠蓄积无肝素抗凝法无肝素抗凝法主要用于高危出血倾向的重症患者；主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用治疗前用5000U5000UL L的肝素生理盐水预充体外血路与滤的肝素生理盐水预充体外血路与滤器分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；器分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；前稀释法前稀释法推荐意见推荐意见7 7高出血风险患者的高出血风险患者的CRRTCRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。采用非抗凝策略。DD级级 血流
8、量：血流量：200200300ml/min300ml/min；冲洗间期：冲洗间期：30306060分钟；分钟；冲洗量：冲洗量：100100200ml200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；冲洗同时，关闭血路；无肝素抗凝法无肝素抗凝法前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2 2分钟左右，较肝素更分钟左右，较肝素更安全；安全；缺点：缺点：停药停药2424小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验
9、，复杂；拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；易出现剂量依赖性低血压反应；与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低级证据。方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min)前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法低血流量低血流量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率通路再循环通路再循环中血液或血液制品的输注中血液或血液制品的输注使用动静脉壶使用动静脉壶操作过程中引起凝血的因素操作过程中引起凝血的因素预冲预冲透析器中留有气泡透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素输注管路未预冲或预
10、冲不充分血管通路血管通路穿刺针或导管位置不佳或凝血引起血容量不足穿刺针或导管位置不佳或凝血引起血容量不足导管的长度和设计；导管的长度和设计；由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流 膜的特性膜的特性 治疗模式治疗模式体外循环凝血征象血液发黑血液发黑滤器中有阴影或黑色条文滤器中有阴影或黑色条文动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成血液迅速充满传感监测器血液迅速充满传感监测器滤器动脉端出现凝血滤器动脉端出现凝血滤器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉滤器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉 壶而倒灌入管路部分壶而倒灌入管路部分 治疗过程中治疗过程中PV（静脉压）、（静脉压）、PFD（滤器压（滤器压降）、跨膜压（降）、跨膜压（TMP）短时间上升明显。）短时间上升明显。治疗病例治疗病例治疗病例治疗病例治疗病例治疗病例治疗病例治疗病例感染性休克并感染性休克并MODSMODS开展与掌握的技术开展与掌握的技术
