1、定义?产后出血产后出血是指胎儿娩出后 24 小时内，阴道分娩者失血量超过 500 ml，剖宫产时超过1000 ml，严重产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过1000ml.是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。止血方法?宫缩剂应用?按摩子宫?水囊压迫?宫腔填塞纱布压迫?缝合技术?宫颈钳夹?血管结扎或介入栓塞?子宫切除 止血方法技术基本成熟?产后出血导致脏器功能损害、育龄妇女子宫切除、甚至 孕产妇死亡依然很高，原因？关注液体复苏!产科出血与外科出血不同原因 出血主要在子宫，子宫肌纤维在缺血缺氧状态下对止血措施不敏感，反复止血操作增加损伤，不良结局风险增加?要把握复苏最初要把握复苏最初
2、“黄金一黄金一小时小时”产科出血与外科出血不同的原因 妊娠期妇女血容量增加 30%50%?血浆增加多于红细胞增加，血液相对稀释?可耐受自然产后24h出血500ml?剖宫产后24h出血1000ml 当产妇出现容量不足的初期临床表现时，其脏器缺氧或凝血功能可能已经失代偿?止血方法：止血方法：各种止血技术各种止血技术+液体复苏液体复苏 失血性休克病生机制 失血性休克分期?代偿期?失代偿期?难治期 体液在体内的分布?细胞外液约占体重的20%，?又称为机体的内环境 血浆（占体重的5%）组织间液（占15%）体 绝大部分的组织间液 液 能迅速地与血管内的 液体或细胞内的液体 进行交换得到平衡，细胞内液占体重
3、的30%40%对维持机体的水和电 解质的平衡起着很大 作用，又称功能性细 胞外液 淋巴液、脑脊液、房水 指导液体复苏基础理论：人体失血后早期病生改变?自身输液：组织间液进入血液循环，保证循环血容量，维持人体生命体征。?自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环，保证心脑灌注，维持生命体征。休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压和呼吸）可能是平稳的，尿量正常 液体复苏的目的?灌注 维持心脏功能、血容量?氧供应血红蛋白浓度?内环境稳定酸碱电解质平衡?凝血与止血功能凝血物质?目的 保证最大限度的组织氧供。目前液体复苏存在的问题?血源严重缺乏，严格限制?依据检验结果，但由于化验结果滞后?输入过晚
4、?预后不良?出血量估计严重不足，当意识到严重问题后迅速加压输血?缺血、缺氧再灌注损伤?早期输入，申请过多?可能浪费或输入过多出现并发症如肺水肿或心衰等现象?缺乏有效的检测指标包括静脉系统、微循环、凝血功能等 如何补液？?产后出血早期输液的目的是补充血容量，维持有效循环和组织灌注。而原则上则是：先晶体，后胶体。?先晶体：先晶体：短期快速输入晶体，常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。首选晶体液，可补充血液及组织间液的液体及电解质，先输1000ml，20min内输入，1h内应输入2000ml。?这既可以扩充血容量，又可以为血制品的准备争取时间。?如何补液？?输液量应为出血量的 2-3 倍。例如，如果
5、出血 2000 ml，原则上应补液 4000-6000 ml。输注过程遵守先快后慢的原则，先快速输入 2000 ml，然后根据情况输血，病情控制住以后将剩余的 3000-4000 ml 晶体再缓慢输入。?以后根据患者出血量、生命体征及检查结果等综合情况酌情调整液体复苏种类。如何补液？?后胶体：后胶体：临床上常用的胶体溶液有白蛋白、血浆、羟乙基淀粉等。胶体溶液的输入量要小于晶体液，一般等于血容量的损失量。?有研究表明，人工胶体液可能损伤 PLT 功能，抑制纤维蛋白聚合，增加纤维蛋白溶解活性，仅在紧急扩容时少量使用，必要时应输入白蛋白维持胶体渗透压。?补液原则 狗动物实验：1.失血性休克补充失血量
6、的全血，组织间液减少28%，死亡率高达70%2.输注全血同时输注血浆，组织间液减少30%，死亡率高达80%3.输注3倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当失血量的红细胞，存活率提高70%晶体液输入过多警惕腹腔间隔室综合征 腹腔间隔室综合征：是腹腔压力出现稳定升高并且大于20mmHg,同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。?常见于重症腹腔内感染伴感染性休克，腹腔填塞止血术后失血性休克或 失血性休克液体复苏后?低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细血管通透性改变，腹腔和内脏进行性水肿（晶体输入大于10000ml需警惕）?因低灌注内脏缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重 如何输血？?大多数产科医生对产后出血的评
7、估是低于实际出血量的。当正常产妇失血 500-700 ml 时，94%的产妇生命体征无明显改变，常给人以假象而对失血量估计偏低。?为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效性，研究人员根据中国的成份血液制品规格、血液系统的代偿特点等，建立了适合急性失血救治的紧急输血治疗方案（ATPC），见下表。?如何输血？?对于严重产后出血这类难以止血的进行性出血，我们?需要更积极的输血治疗以避免机体失代偿。因此，该方案建议：失血量超过血容量的 20%即输注红细胞；超过 40%即输注血浆，超过 80%输注血小板，接近 150%时输注冷沉淀。当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、出血速度恢复正常等终点目
8、标，即应终止该治疗方案，但治疗过程中不完全依赖检测结果。即使不能获得血小板和冷沉淀，也可通过输注红细胞或红细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循环容量、足够的血红蛋白浓度。实现组织的良好灌注和氧供，从而维持机体内环境和体温相对正常，使体内剩余的凝血物质功能最佳化。来自创伤外科液体复苏的建议?关于血浆?输注时间最重要，早期输注死亡率下降2436%?创伤后血浆输注黄金时间为第一小时，而第二小时输注血浆的优势消失殆尽。?大量输血时，输入血浆30mlkg?积极输入提高存活率?血浆输入过多警惕ARDS、心衰 来自创伤外科液体复苏的建议?关于血小板?在创伤外科中，大量输血的患者并非人人都要输注血小板，仅5
9、%的病人血小板小于100 x109L.?酸中毒和低体温可抑制血小板凝聚，导致血小板功能失调，与创伤后的死亡率有关,早期预防性输注血小板还能减少其它血制品用量，避免循环超负荷。急性出血患者血小板需高于50 x109L.而大量出血患者补液量为血容量的1.5-2倍时需要补充1-2个治疗量血小板 当患者伴有活动性出血，止血无效时，输注血小板的阈值应提升至75x109L.来自产科出血液体复苏的经验 严重产后出血?出血2000ml?血红蛋白下降40gL?需要输注RBC4u?需要侵入性手段止血 产科出血与其他外科出血不同 产科出血原因不同液体复苏思路不同 产后出血10001500ml?子宫收缩乏力、软产道裂
10、伤或胎盘粘连?胎盘早剥或羊水栓塞?FIB平均水平为2.2gL，FIB平均水平为3.9gL，血血小板小于75x109，PT小板、PT和APTT正常范围 APTT在正常范围 如果液体复苏不当，可能导?即使出血量不大，但由致稀释性凝血功能异常，于FIB及血小板下降以及尤其是胶体的输入（如羟消耗性凝血功能障碍，乙基淀粉）会迅速发展为DIC 关于纤维蛋白原?足月妊娠孕妇FIB：46gL（非妊娠妇女24g L），足月妊娠，凝血因子上升（除因子外），尤其是纤维蛋白原、血浆血管因子和因子100%上升，PTAPTT缩短。?456名前瞻性研究中显示，出血5000ml。?FIB下降最早（小于2gL），PTAPTT仍
11、然可在正常范围。?FIB小于小于2gL,发生产后大出血发生率阳性预测价值发生产后大出血发生率阳性预测价值接近接近100%，而，而FIB大于大于4 gL阴性预测价值阴性预测价值79%?FIB小于小于2gL是需采取侵入性手段的独立预测指标是需采取侵入性手段的独立预测指标?发生产后出血，发生产后出血，FIB最大范围要提升至大于最大范围要提升至大于2gL 关于血小板 除羊水栓塞、胎盘早剥及血小板减少性疾病外，其他原因导致产后出血时，血小板小于 75x109不常见。?产后出血，如血小板小于 75x109，仍继续出血建议输入血小板。?RBC:FFP:Plat=1:1:1 RBC:FFP:Plat=1:1:
12、1 不合理不合理 需要进一步探讨！需要进一步探讨！关于氨甲环酸?氨甲环酸抗纤维蛋白溶解，抑制纤溶酶所导致纤维蛋白溶解?对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间10min）,后续1g输注持续8h?创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸?建议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸 人体失血时丢失的是全血，而我们强调成分输血而不是输注全血？全血保存主要是针对红细胞 血液离开身体有保存损害，4?C保存是针对红细胞 血小板应该在20?C保存，4?C保存12小时明显减少 白细胞短命细胞，8小时后几乎消失 凝血因子24小时明显减少（V及尤其不稳定）含
13、有细胞碎片，乳酸、钠、钾、氨等，增加代谢负担、同种免疫不良反应等 液体复苏监测?生命体征及循环稳定状况：?实验室检查：血常规?凝血功能?血气?肝肾功能血糖酸碱及电解质平衡状态?死亡三联征?低体温?酸中毒?凝血异常 关于成分输血?将来源于200ml全血的血液制品定为1U?1U红细胞悬液容量为120ml，输注2U，可升高HB10gL，HCT34%1U血浆容量为100ml，含0.4g纤维蛋白原及所有凝血因子 1U血小板相当于200ml全血中的血小板数量 1U凝血酶原复合物：含0.2g纤维蛋白原、凝血因子、维生素K依赖性凝血因子 1U冷沉淀含凝血因子、及纤维蛋白原等?需注意的是，输液时，红细胞：红细胞
14、：血浆为血浆为2:12:1或1.4:11.4:1。液体复苏的主要目的?维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环境稳定以及凝血工的正常，保证最大限度的组织养供?止血方法各种止血技术+液体复苏 CASE-1?妊娠28周，G2P1，剖宫产术后再次妊娠，间断阴道出血10天（每天200ml），前壁胎盘下缘达宫颈内口?抗生素预防感染、促胎儿肺成熟、纠正贫血?自然临产、胎儿娩出后阴道出血汹涌，宫缩剂、按摩子宫、水囊压迫、出血汹涌紧急开腹子宫动脉结扎、胎盘植入部分切除、缝合等方法 CASE-1 液体总汇：出血量：6000ml RBC：20U 血浆：2200ml 晶体液：5000ml 万文：1000ml 纤维蛋
15、白原：4g 保留子宫 母婴痊愈出院 CASE-2?孕妇31岁，规律产检，孕期检查无特殊异常?因宫内孕40周，G1P0、胎膜早破、胎儿窘迫（羊水度），急诊行剖宫产，新生儿出生体重4260g，APGAR评分均10分?子宫收缩欠佳，予按摩、促宫缩药物后好转，术中出血300ml?术毕压宫底出血700ml，子宫收缩不良，采取宫缩剂、按摩子宫、水囊压迫止血、两次开腹宫腔填塞纱布压迫止血 CASE-2?液体总汇：?出血量：5120ml?悬浮红细胞16U?血浆：2200ml?纤维蛋白原：7g?血小板：1U?晶体液4550ml，胶体2500ml?尿量共1050ml CASE-2?术日考虑“心衰、ARDS、急性肾功能不全”转入第二家医院?术后第五天因多脏器功能衰竭、心衰、DIC、RDS、急性肾损伤、肺出血、严重感染转入第三家医院?产妇子宫切除后痊愈出院 产后出血止血措施 重视液体复苏！谢谢批评指导！
