1、心血管CT对比剂应用最新进展精准医疗 2015年1月奥巴马宣布-精准医疗计划(Precision Medicine Initiative)从根本上讲，精准医疗应当确保患者在正确的时间得到合理剂量的最佳治疗，带来最好的疗效及最小的不良后果。心血管CTA的重要性 心血管CTA应用越来越广泛*主动脉夹层及急性肺栓塞首选确诊检查*筛查冠心病的重要手段*胡大一等，胸痛规范化评估与诊断中国专家共识，中华心血管病杂志.2014,42(8):627-632.Eur Heart J.2014;35(41):2873-926Eur Heart J.2014;35(43):3033-69,3069a-3069k对比
2、剂发展历程1983:contrast-enhanced MRI in man Contrast agent:Gadolinium-DTPA/DOTA/.1970s-1980sLow-Osmolar,Water Soluble,Iodinated Agents2-fluorodeoxy-D-glucose(2FDG)as a PET marker of cells metabolism1987:Contrast-enhanced ultrasound in man Contrast agent:SHU454(galactose-based microbubbles containing room
3、 air)1990s-2000s Other LOSM iodinated CMHigh-Relaxivity MR Contrast Agents(MultiHance)Liver-specific MR contrast agents(MultiHance,Primovist)Microbubble-based trans-pulmonary agents containing poorly soluble gases(e.g.,Optison,Definity,SonoVue,Sonazoid,etc.)Rubidium as a PET marker for myocardial pe
4、rfusion 图像优化图像优化个性化（对比）个性化（对比）增强影像增强影像2000s-2020s 2020s.分子影像分子影像靶向对比剂靶向对比剂1983:contrast-enhanced MRI in man 碘对比剂发展史1895年1930年碘化油和碘化钠-心脏1924年非离子型造影剂-典比乐单体，低渗，低粘370mg/mL1981年大批低渗对比剂问世1993年1994年有机碘造影时代等渗对比剂双体，大分子，高粘320mg/mL最高浓度对比剂-典迈伦低渗低粘，唯一无螯合剂400mg/mL碘对比剂分类高渗 渗透压高于血浆 15002100mSom/L 离子型低渗 相对于高渗而言 5008
5、00mSom/L 非离子型单体等渗 渗透压同血浆 280320mSom/L 非离子型双体*中国介入心脏病学杂志2014年6月第22卷第6期-碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识碘对比剂理化性质欧洲心脏杂志心血管CT共识 2007年共识 CCTA选用高浓度对比剂2008年对比剂使用指南第1版 使用非离子型低渗或等渗对比剂*中华放射学杂志2008年3月第42卷第3期-对比剂使用指南（第一版）2010年CCTA专家共识 美国心脏病学院基金会（ACCF）、美国放射学院（ACR）、美国心脏病学会（AHA）、北美心血管影像协会（NASCI）、动脉粥样硬化影像与预防协会（SAIP）、血管造影和介入学
6、会（SCAI）和心血管CT协会（SCCT）联合公布了心脏冠状动脉CT血管造影（CTA）专家共识Mark DB,Berman DS,Budoff MJ,et al.ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography:A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents.Circulatio
7、n.2010;121:246224962010年CCTA专家共识Mark DB,Berman DS,Budoff MJ,et al.ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography:A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents.Circulation.2010;121:2462
8、2496ESUR对比剂指南碘剂检查时，要求使用碘剂检查时，要求使用“满足诊断要求的，最低剂量的对比剂满足诊断要求的，最低剂量的对比剂”！心血管CT成像辐射优化中国专家共识对比剂&精准医疗 ALARA原则-as low as reasonable achievable -尽可能合理低的辐射剂量来获得 可供诊断的图像 对比剂应用同样适用ALARA原则 对对比比剂剂精精准准医医疗疗尽可能合理使用个性化的“三低”对比剂临床应用来获得可供诊断的增强图像CT增强-患者因素社会老龄化 老年患者心肾功能不佳 老年患者血管条件不佳高注射速率 对比剂外渗风险 患者耐受性较差大对比剂用量 CIN风险 心肾负担大辐射
9、剂量 肿瘤风险 DNA损伤CT增强发展趋势低速率（Low injection rate）低用量（Low injection dosage）低辐射（Low radiation dose）绿色增强，势在必行！心血管CT对比剂发展趋势 安全性 高效性 低辐射 低速率 低用量 精准？安全性-CINPC-AKI(Post-contrast acute kidney injury)，使用对比剂后发生的急性肾损伤。不一定与对比剂的使用相关，属于相关性诊断。CIN(Contrast-induced nephropathy)，对比剂肾病。PC-AKI的亚组，属于因果性诊断。采用AKIN标准：血管内注射对比剂后4
10、8小时内发生以下事件之一：1）血清肌酐绝对值升高0.3mg/dL(26.4mol/L)2）血清肌酐较基线升高50%（基线水平1.5倍）3）尿量减少至0.5mL/Kg/小时，持续至少6小时CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后23 d内血清肌酐升高至少44 mol/L或超过基础值25*ACR Manual on Contrast Media V 10.1,2015&*碘对比剂使用指南(第2版,2013)ACR指南-CIN预防避免使用碘对比剂 考虑使用无碘对比剂的影像技术 在满足成像和诊断的前提下，使用最小剂量的碘对比剂 除非紧急情况，否则两次使用碘对比剂的时间应间隔24
11、小时对比剂的选择 对潜在肾功能不全患者，低渗对比剂更安全 等渗对比剂不优于低渗对比剂水化是预防CIN的关键措施ACR Manual on Contrast Media V 10.1,2015&碘对比剂使用指南(第2版,2013)目的：目的：网络荟萃分析不同对比剂之间的肾脏潜在毒性是否有差异尚不明确，因此本文对碘对比剂随机试验进行了系统回顾与网络荟萃分析检索结果：检索结果：42项随机对照研究10048名患者评估CIN（SCr升高 0.5mg/dL）和SCr升高25%的风险对比剂包括：典迈伦、典比乐、欧乃派克、威视派克、优维显、安射力、碘克酸安全性*Biondi-Zocca,et al.Int J
12、 Cardiol.2014;172(2):375-80.安全性检索方法示意图检索方法示意图*Biondi-Zocca,et al.Int J Cardiol.2014;172(2):375-80.安全性*Biondi-Zocca,et al.Int J Cardiol.2014;172(2):375-80.结果：结果：以CIN（血肌酐升高 0.5mg/dL）风险进行评估，典迈伦、典比乐、威视派克和安射力的肾脏安全性相当，欧乃派克和碘克酸最差，优维显尚需更多数据。以血肌酐升高以血肌酐升高25%的风险进行评的风险进行评估，估，典迈伦典迈伦的绝对危险度最低的绝对危险度最低(AR)，成为最佳方案的可能
13、性最高成为最佳方案的可能性最高(Probability of Being Best)。安全性首先，对比剂越安全越好首先，对比剂越安全越好其次，同样安全图像质量佳其次，同样安全图像质量佳CTA决定因素：碘流率碘流率（IDR）=对比剂浓度 x 对比剂注射速度1.85 gl/sec 370mgI/ml 5 ml/sec 1/1000g/mg 对比度对比剂浓度注射速率单位换算 碘流率和血管强化程度成正比 碘流率和对比剂浓度及注射速度成正比 碘流率恒定，血管强化程度相同*Rengo M et al.Eur J Radiol.2012 Nov;81(11):3096-101高效性威视派克320：80 mL
14、,5 mL/s45岁，BMI:25.7kg/m2IDR=1.6gI/s平均CT值：310322 HU3位诊断医师评分：4分（5分满分）多中心研究，94位患者典迈伦400:54例威视派克320:50例典迈伦400：80 mL,5 mL/s70岁，BMI:26.3kg/m2IDR=2gI/s平均CT值：482524 HU3位诊断医师评分：5分（5分满分）Becker et al Investigative Radiology Volume 46,Number 7,July 2011高效性Becker et al Investigative Radiology Volume 46,Number 7,
15、July 2011高效性+低辐射 典迈伦400匹配80kv和合适固定管电流 提供高CNR和SNR的负荷心肌灌注图像 保留主观图像质量的同时进一步降低辐射剂量图示：68岁老年男性，典迈伦400+80kv+适合的管电流行动态心肌灌注成像，常规CT图像(a)和伪彩图（b）展示了左前降支供血区心室中部水平的灌注缺损Int J Cardiovasc Imaging(2014)30:95103对比剂&低辐射？降低管电压可有效降低辐射剂量*低管电压更接近碘的k-edge，增加碘的光电效应，提高血管对比度 低管电压在肥胖患者明显增加图像噪声，合理使用低管电压*中华医学杂志2016年2月23日第96卷第7期Op
16、timal kV in Pediatric CT for Radiation Dose Reduction:Principles,Clinical Implementations,and Pitfalls,RSNA 2009对比剂&低辐射？信噪比 对比噪声比IDR 碘流率 =对比剂浓度 x 对比剂注射速度方法：降低kv和增加碘流率低辐射Radiology:Volume 273:Number 2November 2014 n radiology.rsna.org低低辐辐射射带带来来低低碘碘流流率？率？Radiology:Volume 273:Number 2November 2014 n rad
17、iology.rsna.org45岁男性患者，心率64次/分三代双源CT-70kv冠脉成像有效辐射剂量0.21mSv典迈伦400-45mL5mL/s低辐射 典迈伦400可以获得最佳碘流率 结合自动KV与适当的自动mAs 保证图像质量的前提下降低有效辐射剂量达30%J Thorac Imaging _ Volume 29,Number 5,September 2014低辐射 典迈伦400提供最佳碘流率 在肺动脉CTA检查中降低辐射剂量33%J Thorac Imaging Volume 29,Number 5,September 2014FIGURE 2.CNR did not differ s
18、ignificantly between groups A(43.7 27.7),B(34.5 17.9),and C(38.9 13.8)and between groups B and D(29.9 11.2).CNR was higher in groups A and C than in group D.*P 0.05).个性化CTA方案推荐一个网站-MDCT.net Clinical Cases Protocols E-lectures Literatures Education 既有CT技术，也有对比剂相关讲座精准：对比剂&FFRCT 无创性功能学评估 研究热点和难点 想象和期待：示踪对比剂问世-通过末梢和近端示踪对比剂的含量来进行功能学评估？总 结 对比剂：安全性对比剂：安全性 +有效性有效性 低速率、低用量和低辐射：实现个体化低速率、低用量和低辐射：实现个体化 期待靶向期待靶向/示踪对比剂示踪对比剂
